張征　李曉

摘要：補中益氣湯出自金元名醫(yī)李東垣之《脾胃論》，李東垣對中醫(yī)學術的發(fā)展貢獻卓越，為脾胃學派之始祖，創(chuàng)立了以脾胃病為基礎論治多種疾病的獨特方法，為現(xiàn)代中醫(yī)臨床所推崇。其中補中益氣湯便是由李氏根據(jù)《內經》中“損者益之”、“勞者溫之”之旨而制定，其益氣健脾，甘溫除熱之法既是現(xiàn)如今臨床應用極其廣泛的一種治法。本文旨在討論李曉老師運用補中益氣湯治療高血壓、冠心病等心臟疾病之用藥經驗，并論述中氣不足所導致冠心病、高血壓之病機。

關鍵詞：補中益氣湯；中氣虧虛；冠心病

中圖分類號：R5414 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2014）07-0003-03

補中益氣湯始載于《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》，文中論述了脾胃之氣傷，中氣不足，清陽下陷，陰火上乘土位，泛溢肌膚，故而發(fā)熱之氣虛致熱之病。在日常生活中，飲食、氣候、情志皆可傷及中焦脾胃之氣，而脾胃之氣虧虛，也多可變生他病。中氣不足，則氣血生化乏源，一方面氣血本身生化不足，另一方面，中氣虧虛導致一身之氣虛，一身之氣虛則氣血運行亦受阻礙，導致氣滯血瘀，痰濁內阻，從而百病皆生?？梢?，脾胃之中氣虧虛，可為多種疾病之病理基礎。而在現(xiàn)代心血管疾病當中，屬氣虛血瘀、痰濁阻滯者不在少數(shù)。由于現(xiàn)代人生活水平的提高，肥甘厚味進食過多，一則易化生痰濁，二則易損傷脾胃，并且心血管疾病多見于老年人，老年人脾胃之氣本虛，更易導致氣滯血瘀，痰濁內阻。李曉老師正是根據(jù)現(xiàn)代人心血管疾病的病機特點，以補中益氣湯為基礎方加減，來治療多種心血管疾病的。本文對李曉教授運用補中益氣湯治療心血管疾病之冠心病進行詳細論述如下。

1 病因病機

冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動脈粥樣硬化使血管狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。在歷代中醫(yī)著作中，雖無冠心病之名，但多有所論述，中醫(yī)所述之胸痹、真心疼、心絡痛多與之相關。如《內經·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”；《素問·臟氣法時論》亦說：“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”皆為對冠心病心痛之描述。中醫(yī)胸痹之名首見于漢代張仲景之《金匱要略》，并將其病機歸納為“陽微陰弦”，認為本病多為本虛標實之病，并提出了溫通散寒、宣痹化濕之法，制定了瓜蔞薤白白酒湯等方劑。至明清時期，對胸痹之認識始由虛立論，如《玉機微義·心痛》提出“然亦有病久氣血虛損及素作勞羸弱之人患心痛者，皆虛痛也”?？梢娢覈鴤鹘y(tǒng)醫(yī)學對冠心病之認識正是由淺入深的一個過程。李曉老師對氣虛型冠心病之認識，便是從虛立論。李曉老師認為，大多數(shù)老年人因飲食勞倦，加之常年多病，損傷脾胃，以致脾胃氣虛、清陽下陷，進而導致心氣不足，不能推動心脈運行，不通則痛而發(fā)為本病。臨床多選用補中益氣湯加減治療，以補中益氣，升陽舉陷。再根據(jù)兼證之不同，酌加活血化瘀藥、溫腎助陽藥、利水滲濕藥、健脾燥濕藥等。

2 典型病例

朱某，男，61歲，退休，已婚，濟南市人?；颊卟∽儾课粸橹薪蛊⑽福瑢儆谥薪蛊⑽笟馓?，運化不足，升清力弱，因痰濕困脾而嗜睡，停聚而見形體肥胖，氣血生化不足見乏力、氣短，化物不足，機體失充，而見多食易饑，心氣不足，運血乏力，心肌失榮，不榮則痛，發(fā)為胸痹心痛，方選補中益氣湯加減。初診（2013年1月30日），因“陣發(fā)性胸悶痛，加重伴氣短數(shù)日”來診。患者冠心病、高血壓數(shù)年，服代文血壓控制可，服用阿司匹林等胸悶痛緩解差，近來胸悶痛加重，遂來我院就診。癥見：陣發(fā)性胸悶痛，后背脹痛，疲乏無力，勞力后加重，氣短，汗出，多食易饑，臨近飯點饑餓感重且心慌，進食后方能緩解，患者形體肥胖，嗜睡，會客時亦能瞌睡，察其舌質暗紅，舌苔薄白，診其脈象沉，測血壓135/85mmHg。四診合參，此乃中焦脾胃氣虛，法當補氣升提，方擬補中益氣湯加減，整方如下：黃芪30 g，白術30 g，黨參30 g，當歸12 g，陳皮12 g，升麻6 g，柴胡9 g，黃連12 g，黃芩15 g，葛根18 g，羌活12 g，6劑水煎服，日1劑。囑其每付藥自放生姜3片，大棗5枚。其他治療：阿司匹林 100 mg qd po倍緩 475 mg qd po代文 80 mg poBid

二診（2013年02月08日）服上藥后癥狀改善，勞力后仍有氣短，后背沉重感，多食易饑，嗜睡。察其舌質淡紅，舌苔薄黃，診其脈象稍沉。血壓：145/90 mmHg。藥后改善，方藥有效，故隨證加減，后背沉重感，嗜睡等乃濕盛表現(xiàn)。上方去葛根，加干姜9 g，炮附子9 g，炙甘草12 g，溫先天以養(yǎng)后天，以求脾胃健，痰濕除，氣血足，諸癥自除。囑其每付藥自放生姜3片，大棗5枚。其他治療：阿司匹林 100 mg qd po倍緩 475 mg qd po代文 80 mg poBid

三診（2013年02月15日），上藥后癥狀減輕，后背仍沉重感，察其舌質暗紅，舌苔薄白，診其脈象沉，血壓：140/90 mmHg。四診合參，病機未變，后背沉重，脈沉，隨證加減。上方加葛根18 g舒筋止痛，巴戟天10 g，桑寄生20 g，補益肝腎強筋骨。囑停服代文。12劑水煎服，日1劑。囑其每付藥自放生姜3片，大棗5枚。其他治療：阿司匹林100 mg qd po倍緩475 mg qd po

四診（2013年03月30日），上藥效后已停藥約1月，現(xiàn)后背又現(xiàn)撐脹感，嗜睡，勞力后胸悶已無，察其舌質暗紅，舌苔白，診其脈象弦。高血壓10余年，停西藥1月余，血壓可。血壓：123/89 mmHg?；颊咧委熜Ч茫四送Ｋ幒笳{攝事宜致癥狀反復，病機未變，故治療方案不變。初診方加桂枝12 g，干姜9 g，炙甘草12 g，三七粉3 g加強溫陽化瘀作用。

12劑水煎服。

3 結語

本案患者病變部位在中焦脾胃，屬于中焦脾胃氣虛。因中焦運化不足，升清力弱，痰濕郁于脾而見嗜睡，停聚于肌膚而見形體肥胖，化物不足，機體失充，見多食易饑，氣血生化不足，素體氣虛，見乏力、氣短，心氣不足，運血乏力，心肌失榮，不榮則痛，發(fā)為胸痹心痛，四診合辨證論治，方選補中益氣湯加減以補中焦之氣，化脾胃之濕，行全身之氣血。

[KG（01mm]方中黃芪補中益氣為君，現(xiàn)代研究證明，一定濃度黃芪通過抗氧自由基、穩(wěn)定細胞膜的作用也可同時保護心肌細胞，其中黃芪總酮（TFA）、黃芪總皂甙（TSA）和黃芪總多糖（TPA），臨床上多用于治療病毒性心肌炎[2]；白術、甘草、黨參甘溫益氣，補益脾胃為臣，《醫(yī)宗金鑒·雜病心法要訣》謂：“黃芪補表氣，人參補理氣，炙甘草補中氣”，有芪外參內草中央的妙用，并且現(xiàn)代研究證明白術內酯Ⅰ是白術中具有抑制炎癥反應的活性成分[3]，而冠心病的病理基礎多與炎癥反應有關[4]，故白術中的有效成分也可以抑制冠心病的這種炎癥反應；陳皮調理氣機，使全方補而不滯；當歸補血和營為佐，《血證論·陰陽水火血氣論》說：“守氣者，即是血”，當歸補血之后使黃芪等所補之氣有所依附，且當歸還有行血之功，當歸之補血不是呆補，而是補中有行；升麻、柴胡協(xié)同參、芪升舉清陽為使，同時加黃連、黃芩寒熱平調，防補益劑過熱，葛根、羌活升清陽，止痹痛，全方補氣與升提并用，使氣虛者補之，氣陷者升之，又反佐清熱解毒藥，防補益之藥過熱傷陰，清陽得升，元氣內充，則諸癥自愈。[KG）]

二診藥后癥狀改善，故隨證加減，后背沉重感，嗜[FL）][FQ（20。175mm，X，DY-W][SQ+1mm][CD=175mm]睡等乃濕盛表現(xiàn)。上方去葛根，加干姜9 g，炮附子9 g，炙甘草12 g，溫先天以養(yǎng)后天，以求脾胃健，痰濕除，氣血足，諸癥自除。三診藥后效，四診合參，病機未變，后背沉重，脈沉，隨證加減。上方加葛根18 g，舒筋止痛，巴戟天10 g，桑寄生20 g，補益肝腎強筋骨。四診時已停藥約1月，又感后背撐脹，嗜睡，勞力后胸悶已無，患者治療效果好，因停藥后調攝失宜致癥狀反復，病機未變，故治療方案不變。初診方加桂枝12 g，干姜9 g，炙甘草12 g，三七粉3 g加強溫陽化瘀作用。

本案體現(xiàn)中醫(yī)治病求本及辯證施治特色，補中益氣湯多見用于治療虛勞內傷，臟器下垂之癥，本例用以治療胸痹心痛，乃中醫(yī)異病同治之功，可見李曉老師用藥之活，組方之妙。

現(xiàn)代研究表明，補中益氣湯可顯著減輕阿霉素對大鼠心肌的毒性作用，其作用機制與抗氧化和抑制凋亡有關[5]，而冠心病之心肌缺血亦可導致心肌細胞[LL]缺氧，從而對其造成損傷。李曉老師通過補中益氣湯治療氣虛型冠心病，正可以印證此項理論。當前人類疾病病機發(fā)生了巨大變化，現(xiàn)代醫(yī)學出現(xiàn)了許多新問題亟待解決，而中醫(yī)古方久經考驗，療效確切，在新時期將大有可為。

參考文獻：

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（收稿日期：2014-03-17）