陳秀珍(江蘇省中醫(yī)醫(yī)院， 江蘇 南京 210029)

幽門螺桿菌(Hp)與消化性潰瘍、胃癌、慢性胃炎及胃黏膜相關(guān)性淋巴組織(MALT)淋巴瘤等多種胃腸道疾病密切相關(guān)，并可導(dǎo)致多種胃腸外疾患。Hp感染最重要的年齡段是兒童時期，大部分成人Hp感染是在此階段獲得。Hp感染率在發(fā)展中國家較高，我國兒童感染率為25%～59%，平均40%，并以平均每年0.5%～1.0%的速度遞增[1]?？刂苾和?Hp感染不僅能保障兒童健康發(fā)育，亦可有效降低成人期消化性潰瘍和胃癌的發(fā)病率。在兒童Hp治療中，由于兒童用藥的特殊性、西藥本身的不良反應(yīng)及耐藥問題，使臨床效果受到影響。我國有豐富的中醫(yī)藥資源，近年來中醫(yī)藥對治療兒童Hp感染的研究也進一步深入，在中醫(yī)理論、辨證分型、及臨床研究中均取得了長足的進步。故將近年來兒童幽門螺桿菌相關(guān)的研究及中醫(yī)藥治療進展情況綜述如下。

1 病因病機

Hp感染相關(guān)性胃病屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“胃脹”、“痞滿”等范疇。小兒在生長過程中有“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”、“脾常不足”等生理特點，加上各種誘因，形成脾胃內(nèi)傷、脾失健運，HP才可能乘虛而入使人致病。漢代張仲景提出“四季脾旺不受邪”，金代李東垣有“內(nèi)傷脾胃，百病內(nèi)生”的論述。景奉能等[2]認(rèn)為其病機多責(zé)之脾胃虛損。飲食不節(jié)或勞倦內(nèi)傷等原因均可使脾胃受損，失于受納、腐熟水谷，脾運無力，而致氣血生化乏源，食滯不化則日久氣機阻滯，瘀血阻于胃絡(luò)而成本病。周正華等[3]認(rèn)為病機實質(zhì)以“脾虛”為本，“濕阻”為標(biāo)，由于脾虛不運，濕濁中阻，氣機阻滯，進一步導(dǎo)致郁久化熱，熱傷胃陰；久病入絡(luò)，胃絡(luò)瘀血等多種復(fù)雜病理變化。在此基礎(chǔ)上形成的氣滯、郁熱、血瘀等病理變化為Hp附著、繁殖、致病提供了客觀條件。王勝英等[4]認(rèn)為反復(fù)持續(xù)的外邪侵襲是主要病因；外邪犯胃導(dǎo)致脾胃虛弱，胃黏膜屏障功能下降是本病的病理機制；脾虛則濕邪內(nèi)蘊而化熱，氣虛則血運無力而瘀滯，濕、熱、瘀血既是本病重要的病理產(chǎn)物，又成為外邪易感的內(nèi)部環(huán)境，提出外邪犯胃→脾胃氣虛→內(nèi)邪叢生是Hp相關(guān)性慢性胃炎的主要病因病機。閆慧敏[5]認(rèn)為“正虛邪實”是本病主要病機，其邪盛多指濕熱之邪，包括Hp的侵襲、胃酸分泌過多、胃蛋白酶分泌過多等因素，胃、十二指腸黏膜微循環(huán)障礙，黏膜瘀血也可導(dǎo)致Hp侵入增多。其正虛多指各種因素導(dǎo)致脾胃虧損，胃黏膜屏障減弱，或小兒自身的胃黏膜免疫力尚未建全，防御能力較差等因素[6]。

綜上所述，Hp感染是Hp相關(guān)性胃炎的主要病因，脾胃虛弱、正氣不足是引發(fā)Hp相關(guān)性胃病的內(nèi)在因素，加上外感六淫、飲食不節(jié)、調(diào)護失宜、情志因素等外在誘因，內(nèi)外相合[7-8]導(dǎo)致脾胃運化失司，升降失調(diào)，產(chǎn)生濕邪郁熱，氣滯血瘀，為Hp附著、繁殖和致病提供了客觀條件。因此脾胃功能失調(diào)，氣機失暢，氣滯血瘀是主要病理機制。

2 中醫(yī)辨證分型

辨證是中醫(yī)治病的一大特色。Hp相關(guān)性胃病屬于中醫(yī)“胃脘痛”、“胃痞”的范疇，近年來有關(guān)Hp感染與慢性胃炎中醫(yī)證型的關(guān)系研究較多。蔡子鴻等[9]將206例慢性胃病患者辨證分為脾胃虛寒、胃熱熾盛、肝胃氣滯、瘀阻胃絡(luò)、胃陰虧虛型，采用1min快速慰素酶試驗法和14C-UBT試驗法兩種方法檢測Hp，結(jié)果顯示，Hp感染以胃熱熾盛型(87.5%)多見，其在性別、年齡、病程等方面均無顯著性差異(P>0.05)。陳晴清[10]對85 例胃鏡診斷慢性淺表性胃炎患者按中醫(yī)辨證分為脾胃濕熱型、肝胃不和型、脾氣虛證型，觀察其與感染的狀況。研究顯示慢性淺表性能胃炎患者，Hp 陽性率以脾胃濕熱型最高，占總感染45.8%，與脾氣虛證組，Hp感染率有顯著差異，而與肝胃不和組，Hp感染率無顯著差異。研究結(jié)果證明：脾胃濕熱是慢性淺表性胃炎的主要證型，且Hp感染率最高。然而成人與兒童的各證型的發(fā)病率也不盡相同，研究發(fā)現(xiàn)成人幽門螺桿菌相關(guān)性胃病中發(fā)病率從高到低依次為脾胃濕熱型、脾虛肝胃不和型、脾胃氣虛挾氣滯型、氣滯血瘀型、脾胃氣陰兩虛型[11]，而兒童幽門螺桿菌相關(guān)性胃病的辨證分型中發(fā)病率從高到低依次為濕熱中阻證、脾胃虛弱(寒)證、肝胃氣滯證、胃陰不足證、胃絡(luò)瘀阻證[12]。蘇文[13]對小兒胃脘痛辨證分型與Hp抗體的關(guān)系進行了觀察。分為4型，Hp抗體陽性率為：寒邪犯胃42.9%，熱積傷胃77.6%，肝氣犯胃36.3%，脾胃虛寒40%，表明小兒反復(fù)胃脘痛熱積傷胃型Hp抗體陽性率明顯高于其他3型，提示HP與中醫(yī)“熱邪”這一致病因素密切相關(guān)。閆慧敏等[5]報導(dǎo)Hp感染的小兒胃炎及消化性潰瘍其臨床辨證多屬濕熱瘀阻型，與有關(guān)報導(dǎo)[10]成人胃病Hp感染率以實證為多，非脾虛組明顯高于脾虛組的說法相符合。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 單味中藥治療 黃玉芳等[15]發(fā)現(xiàn)大黃具有減少胃液分泌，降低胃游離酸及胃蛋白酶活性，清除幽門螺桿菌，減輕炎癥程度，改善潰瘍部位微循環(huán)，有利于潰瘍愈合的作用。黃連抗菌譜較廣，對幽門螺桿菌抑制最強，并能對抗乙酰膽堿，有解痙作用；三七粉不僅殺菌作用較強，且通過改善胃黏膜微循環(huán)而加速萎縮、腸化生或增生組織病理逆轉(zhuǎn)。王緒霖等[16]觀察 200種不同性味、不同作用的中藥對Hp的抑制作用，發(fā)現(xiàn)28種中藥具有不同程度的抑菌作用，這些具有抗Hp作用的中藥多集中于清熱燥濕解毒、溫中健脾益氣、活血化瘀、行氣解郁幾大類中藥，其中清熱燥濕解毒藥主要有：黃連、黃芩、大黃 、黃柏、金銀花、連翹、板藍根、大青葉、青黛、土茯苓、蒲公英、白花蛇舌草、魚腥草、紫花地丁、白頭翁、秦皮、鴉膽子等；溫中健脾益氣藥主要有：桂枝、吳茱萸、高良姜、甘草；活血化瘀藥主要有：延胡索、丹參、三七、當(dāng)歸尾、乳香、山楂；行氣解郁藥主要有：柴胡、厚樸、枳實、陳皮、玫瑰花等；補益藥主要有：白芍、黃芪、艾葉、豆蔻、遠志、金櫻子等。研究結(jié)果還表明，清熱解毒、溫中行氣、補益類3類中藥的抑菌作用呈遞減趨勢，在以上這些具有抗Hp作用的中藥中尤以黃芩、黃連、大黃、黃柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土茯苓、高良姜、山楂等抑菌作用明顯，而黨參、枸杞子則無明顯抑菌作用。徐藝等[17]選取高等醫(yī)學(xué)院中藥教科書上15 類126味常用單味中草藥及方劑進行了體外抑菌實驗，結(jié)果測定單味中藥中，高度敏感為黃連；中度敏感為黃芩、大黃、丹參、吳茱萸、延胡索、大青葉、甘草、地榆；低度敏感為陳皮、馬鞭草、虎杖、玄參、枳殼、桂枝柴胡、知母、黃柏、連翹、生地、川厚樸、白及、三七、丹皮、旋覆花、黨參、白芍、石斛、枸杞。測定復(fù)方中高度敏感為左金丸，中度敏感為香連丸、清幽養(yǎng)胃方。結(jié)果顯示抑制Hp的藥物仍以清熱解毒類藥為多，而且效果較好，其中黃連抑菌作用最強，其次是大黃、黃芩、大青葉。周曾芬等[18]分別用大蒜和大黃進行體外Hp抑菌實驗，發(fā)現(xiàn)大蒜和大黃有明確的抑菌作用!

3.2 中藥復(fù)方治療 中醫(yī)藥遵循扶正祛邪的治療原則，通過辨證與辨病相結(jié)合的方法，調(diào)整全身和局部胃黏膜的功能，以達到直接或間接抑殺Hp的目的。劉玫等[19]采用胃安樂膠囊(黨參、白術(shù)、陳皮、半夏、黃連、砂仁、木香等)治療慢性胃炎68例，停藥后3個月復(fù)查胃鏡及Hp測定，結(jié)果治療前Hp陽性46例，治療后轉(zhuǎn)陰28例，轉(zhuǎn)陰率為60.9%。王秀坤[20]將 108 例Hp胃病患兒隨機分為3組，每組各36例，中藥組口服安幽顆粒(大黃、檳榔、黃連、丹參、香附、白芍)；西藥組口服克拉霉素、洛賽克；中西藥組口服同療程安幽顆粒加克拉霉素、洛賽克。研究表明中西藥組在Hp臨床轉(zhuǎn)陰率、根除率方面較其他2 組有優(yōu)勢。覃丕恩[21]自擬和胃解毒湯治療116例Hp相關(guān)性胃病，Hp根除94例，根除率81%。張俊杰等[22]采用芩連合劑作用于Hp相關(guān)的慢性胃潰瘍模型，結(jié)果表明，芩連合劑能通過降低胃黏膜和血清中的MDA含量，升高SOD和GSH-PX活性，有效清除氧自由基，從而保護胃黏膜并有效地拮抗Hp。

3.3 中醫(yī)辨證治療 辨證分型論治是中醫(yī)傳統(tǒng)的基本治療方法，不少學(xué)者在探索Hp感染與中醫(yī)證型相關(guān)性的同時，對其進行辨證分型，取得了顯著的成效。如鄒曉華[23]等研究認(rèn)為，Hp感染率由高到低依次為脾胃濕熱型、肝胃不和型、脾胃虛弱型、胃陰不足型、胃絡(luò)瘀阻型。梁曉星等[24]將Hp陽性的胃病患者45例按中醫(yī)辨證分為濕熱中阻、脾胃虛弱、肝胃不和 3型，分別給予平胃散、黃芪建中湯、柴胡疏肝散湯劑治療，4周為1個療程，并與西藥對照組(阿莫西林、甲硝唑、麗珠得樂)30例比較，結(jié)果中藥組總有效率86.7%，與對照組 86.7%相當(dāng)。吳婭妮[25]采用加味六磨湯(木香、枳殼、烏藥、沉香、檳榔、大黃、蒲公英、黃連、黃芩、吳茱萸等)為基本方對膽汁反流性胃炎伴幽門螺桿菌感染41例患者進行了觀察，肝氣郁結(jié)者加柴胡、香附、蘇梗、佛手；肝胃郁熱者加白芍、浙貝母、牡丹皮、山梔子、烏賊骨；脾胃濕阻者加蒼術(shù)、厚樸、半夏；食滯不化者加神曲、山楂、枳實，水煎服，每日1劑，4周為 1個療程，連服2個療程；并設(shè)西藥組30例為對照組(口服奧美拉唑8周、甲硝唑、阿莫西林、嗎丁啉10天)，結(jié)果兩組總有效率、顯效率及Hp根除率無顯著性差異。蘇崢等[26]根據(jù)對幽門螺桿菌相關(guān)性胃炎的臨床經(jīng)驗總結(jié)了基本固定方(黃連、黃芩、烏藥、佛手、百合、郁金等11味)，并根據(jù)證型辨證加減，肝胃不和者加柴胡、川楝；脾胃濕熱者加竹茹、茵陳；脾胃虛弱者加黨參、白術(shù)。采用該方法治療35例患者，與對照組(甲硝唑、阿莫仙膠囊比較，、1個月為1個療程，結(jié)果治療組(Hp轉(zhuǎn)陰22例、根除率為63%)與對照組15例(Hp轉(zhuǎn)陰11例、根除率為73%)比較差異亦無顯著性。上述研究顯示，中醫(yī)辨證分型論治的方法與西藥清除Hp感染的療效相近，但大多觀察表明，中藥在低副作用及緩解臨床癥狀的遠期療效方面具有一定優(yōu)勢，有必要認(rèn)真歸納，總結(jié)篩選。

3.4 中醫(yī)綜療法 陳氏[27]用自擬中藥配方配合足底按摩治療小兒淺表性胃炎。通幽和胃湯(半夏、厚樸、蘇葉、枳實、生姜、黃連、木香、砂仁、甘草)。足部反射區(qū)按摩：：取足太陰脾經(jīng)公孫穴正對足底反射區(qū)和取足陽明胃經(jīng)至陰穴正對足底反射區(qū)。半個月為1療程。結(jié)果：痊愈82例，癥狀消失，鋇餐透視淺表性胃炎消失和部份血Hp陰性，好轉(zhuǎn)42例，癥狀明顯減輕，無效8例。張弛等[28]報導(dǎo)針灸配合中藥治療慢性胃炎110例。中醫(yī)辨證分為虛寒型和虛熱型。虛寒型：針灸取穴為脾俞、胃俞、中脘、足三里、內(nèi)關(guān)、公孫。針后腹部加艾盒灸。中藥用徐長卿、黃芪、白術(shù)、橘紅、白芍、生甘草、當(dāng)歸。虛熱型：針灸取穴為胃俞、脾俞、中院、足三里、內(nèi)關(guān)、內(nèi)庭。不用灸法。中藥用徐長卿、北沙參、麥門冬、白芍、生甘草、丹參、烏梅、玫瑰花。經(jīng)l個半月至半年的治療，并隨訪6個月至2年。110例中臨床治愈41例(37.3%)，好轉(zhuǎn)59例(53.6%)，總有效率為90.9%。丹壁[29]對56例慢性淺表性胃炎采用短波治療，以鼓形電極襯墊置于患者上腹部，溫?zé)崃?。再取中脘、天樞?個為主穴；足三里、三陰交、公孫、太白2個為輔穴，服中藥方(藥物用黃芪 、太子參 、炒白術(shù) 、茯苓 、麥冬、百合、黃芩、仙鶴草、葛根、白花蛇舌草治療萎縮性胃炎，治療 3個療程后，近期治愈31 例(55.4%)，總有效率(94.6%)。張建功等[30]用加味桂枝人參湯(桂枝、人參、 白術(shù)、干姜、甘草)口服，艾灸取關(guān)元、足三里、太白、陷谷等穴治療慢性胃炎，隔日1次，5次為1療程，連續(xù)灸治3～5療程。有效率93.48%。 姜守信[31]穴取胃俞、中脘、足三里，醫(yī)用羊腸線2 cm，每2～3周埋線1次，3～5次為1療程，3個療程統(tǒng)計療效。此方尤對氣虛、氣滯、食滯及瘀血型有特效，有效率為97.5%。

4 結(jié)語

目前兒童根除 Hp的方案大多從成人方案中演化，作為國內(nèi)外公認(rèn)的根除兒童Hp感染的方案，含質(zhì)子泵抑制劑(PPI)和克拉霉素、阿莫西林或甲硝唑的1周或2周三聯(lián)治療被廣泛應(yīng)用。但是隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用和Hp根治的進行，Hp對抗菌藥物的耐藥率正逐年上升，尤其對甲硝唑和克拉霉素耐藥率較高。相對于“三聯(lián)”療法，中醫(yī)辨證治療或者結(jié)合中醫(yī)其他療法(針灸、推拿以及艾灸等)綜合治療，使人體脾胃陽氣振奮，經(jīng)絡(luò)通暢，水谷精微的傳輸與運化得以恢復(fù)，其優(yōu)勢不僅能夠改善癥狀和病理，對機體也起到整體調(diào)節(jié)而增加免疫的作用，不良反應(yīng)和耐藥現(xiàn)象少，復(fù)發(fā)率低，并且價格低廉，有推廣價值。

筆者同時對中醫(yī)藥的治療兒童幽門螺桿菌相關(guān)性胃病的臨床研究進行了一些思考。①重視中醫(yī)理論指導(dǎo)。在臨床治療研究中，應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辯證施治，選方用藥，根據(jù)不同的臨床反應(yīng)和療效，進一步指導(dǎo)臨床研究。②探索中醫(yī)證型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。目前文獻報道的臨床研究，辨證缺乏客觀統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)證型模糊、籠統(tǒng)，迄今并無統(tǒng)一的、權(quán)威的、定量或定性的規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致在一定程度上受到醫(yī)生個人經(jīng)驗及主觀的影響，使其科學(xué)性和可靠性大為降低。③嚴(yán)謹(jǐn)實驗設(shè)計。在納入病例和評價療效時應(yīng)盡量應(yīng)用當(dāng)前得到認(rèn)可的Hp診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)，注重病例選擇及診斷的確切性，所選療效指標(biāo)的敏感性、客觀性，并且遵循循證醫(yī)學(xué)的原則設(shè)立與有明確療效的療法進行雙盲隨機對照實驗，進一步完善臨床實驗研究。

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