劉志文

摘 要：本文以當(dāng)前公立醫(yī)院改革為背景，站在內(nèi)部控制的角度，通過(guò)對(duì)公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、事業(yè)目標(biāo)和運(yùn)行模式三個(gè)方面的分析，得出在中國(guó)改革發(fā)展的歷史背景下，公立醫(yī)院有別于私立醫(yī)院的特征和使命。

關(guān)鍵詞：治理結(jié)構(gòu) 事業(yè)目標(biāo) 風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)行模式

中圖分類號(hào)：R197.322 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1672-8882（2014）10-082-02

一、治理結(jié)構(gòu)與風(fēng)險(xiǎn)控制主體

2009年我國(guó)出臺(tái)新的醫(yī)療體制改革政策，其中法人治理結(jié)構(gòu)作為改革的重中之重。這一舉措旨在提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置和利用效率，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)質(zhì)量、信譽(yù)、態(tài)度等方面的競(jìng)爭(zhēng)，促進(jìn)新技術(shù)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用人機(jī)制、激勵(lì)機(jī)制等方面提出更高的要求。

（一）治理結(jié)構(gòu)的含義

我國(guó)公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)就是關(guān)于政府、公立醫(yī)院本身以及公立醫(yī)院管理者的責(zé)權(quán)利的制度化安排。其中包含兩層含義：第一，這是一種契約關(guān)系，用以規(guī)范各利益相關(guān)者，約束其行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本的比較優(yōu)勢(shì)；第二，合理配置權(quán)、責(zé)、利，形成一種醫(yī)院所有者對(duì)其經(jīng)營(yíng)管理者的監(jiān)督和制衡機(jī)制，主要以權(quán)力制衡為基礎(chǔ)。醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)就是確定資產(chǎn)所有者（具有重大事項(xiàng)的決定權(quán)利）和資產(chǎn)支配者（醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)者），明確各方權(quán)利、責(zé)任和利益，建立監(jiān)督控制機(jī)制，其實(shí)質(zhì)就是體現(xiàn)政事分開(kāi)，管辦分離，推動(dòng)公立醫(yī)院深化改革。

我國(guó)公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)有以下四種，

表 5-1四種法人治理模式的特點(diǎn)

治理模式 資本結(jié)構(gòu) 醫(yī)院自主權(quán) 管理方式 監(jiān)管部門

行政結(jié)構(gòu)單一型 完全國(guó)家產(chǎn)權(quán) 重要經(jīng)營(yíng)管理權(quán)缺失、某些權(quán)利太大 政府直接管理、行政化 單一的衛(wèi)生行政主管部門

分權(quán)行政機(jī)構(gòu)型 經(jīng)營(yíng)管理權(quán)部分下放 政府間接管理、行政化 以無(wú)錫為代表的獨(dú)立監(jiān)管部門以及以上海為代表的內(nèi)部監(jiān)管部門

理事會(huì)管理型 更多自主權(quán) 政府間接管理、企業(yè)化 獨(dú)立的衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)

董事會(huì)管理型 公私混合產(chǎn)權(quán) 充分自主權(quán) 醫(yī)院管理層1

單一行政治理結(jié)構(gòu)是由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)沿襲下來(lái)的，在我國(guó)公立醫(yī)院中還比較普遍，取而代之的是分權(quán)行政機(jī)構(gòu)型治理結(jié)構(gòu)，而理事會(huì)管理型和董事會(huì)管理型在我國(guó)的公立醫(yī)院中并不常見(jiàn)，不具有代表性。所以我國(guó)公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)主要是完全由國(guó)家出資，國(guó)家具有醫(yī)院對(duì)重大事項(xiàng)的決策權(quán)利，例如院長(zhǎng)的選聘，而醫(yī)院管理者只有某些經(jīng)營(yíng)管理權(quán)并由特定的監(jiān)管部門監(jiān)督管理。這種治理結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了缺乏真正有效的法人治理，導(dǎo)致出資者缺位、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)主體缺位導(dǎo)致管理權(quán)責(zé)不清，不能有效監(jiān)督和控制管理層行為等弊端，從而要求對(duì)其進(jìn)行改革。

（二）風(fēng)險(xiǎn)控制主體

借鑒公立醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)主體的界定，認(rèn)為我國(guó)公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制主體分為組織主體和個(gè)人主體。組織主體主要是指按照章程，由各級(jí)政府確定的管理人員，包括院長(zhǎng)、副院長(zhǎng)、監(jiān)事、理事等。這些管理人員主要是對(duì)醫(yī)院各個(gè)部門和臨床科室之間在宏觀環(huán)境下建立的一種控制結(jié)構(gòu)。而個(gè)人控制主體主要就是指在一線工作的醫(yī)護(hù)人員，防范和規(guī)避其在實(shí)際工作中的風(fēng)險(xiǎn)?？偟膩?lái)說(shuō)個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制是對(duì)組織風(fēng)險(xiǎn)控制在日常工作中的具體體現(xiàn)，而組織的風(fēng)險(xiǎn)控制則是個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)控制的基礎(chǔ)。

所以我國(guó)的治理結(jié)構(gòu)直觀反映了政府機(jī)構(gòu)的行政性需求，院長(zhǎng)任期責(zé)任制也直接決定了醫(yī)院控制風(fēng)險(xiǎn)的人選。

二、事業(yè)目標(biāo)與風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)

由薩班斯法案可以看出內(nèi)部控制不僅僅是一個(gè)過(guò)程，更是一個(gè)流程。這就要求內(nèi)部控制的框架是為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)而設(shè)立的，經(jīng)營(yíng)的效率和效果是首要的目標(biāo)，其次是財(cái)務(wù)報(bào)告的真實(shí)性，第三符合公司的規(guī)定以及國(guó)家政府的規(guī)定。

（一）事業(yè)運(yùn)行目標(biāo)

由于撇開(kāi)了不同組織內(nèi)部環(huán)境不同造成的影響，COSO給定的內(nèi)部控制框架雖然比較理想，通用性較強(qiáng)，具體實(shí)施很差。而我國(guó)的內(nèi)部控制理論也是在COSO的基礎(chǔ)上對(duì)一般的企業(yè)組織進(jìn)行的內(nèi)部控制構(gòu)架，而公立醫(yī)院由于其事業(yè)目標(biāo)的不同而不能簡(jiǎn)單的照搬內(nèi)部控制框架的內(nèi)容。

醫(yī)院的事業(yè)目標(biāo)具有多元性。首先，醫(yī)院具有的公益性決定醫(yī)院的首要目標(biāo)是救死扶傷，履行其作為醫(yī)療單位的基本責(zé)任，擔(dān)負(fù)著促進(jìn)人類健康，穩(wěn)定社會(huì)發(fā)展的作用。第二，醫(yī)院不斷的吸收先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)以及高科技人才，整合資源，更好的為患者服務(wù)。第三，先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)和具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員又是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的主力軍。作為回饋社會(huì)，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，更加體現(xiàn)了醫(yī)院的公益性特點(diǎn)。所以，醫(yī)院的事業(yè)目標(biāo)主要是治病救人、醫(yī)學(xué)研究、人才培養(yǎng)三個(gè)。

（二）風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)

內(nèi)部控制目標(biāo)的根本是要不斷的促進(jìn)醫(yī)院的事業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院這一主體既不是會(huì)計(jì)審計(jì)導(dǎo)向，也不同于企業(yè)創(chuàng)造價(jià)值導(dǎo)向，由于其具有公益性，是以治病救人，服務(wù)社會(huì)為導(dǎo)向。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制的總體目標(biāo)通過(guò)實(shí)施相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制的措施，保證醫(yī)院實(shí)際的各項(xiàng)指標(biāo)與醫(yī)院開(kāi)始制定的事業(yè)目標(biāo)之間的偏離是可接受的。具體而言，醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)必須與醫(yī)院的事業(yè)目標(biāo)相一致，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的目標(biāo)而服務(wù)。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)控制的具體目標(biāo)是要在損失發(fā)生前提供經(jīng)濟(jì)有效的保證，在損失發(fā)生后能夠達(dá)到令人滿意的復(fù)原。具體包括經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)和社會(huì)責(zé)任目標(biāo)；經(jīng)濟(jì)性目

基金項(xiàng)目：本文屬于陜西國(guó)際商貿(mào)學(xué)院2013年校級(jí)課題。

標(biāo)又包括維持生存、經(jīng)營(yíng)活動(dòng)迅速恢復(fù)正常、實(shí)現(xiàn)收益穩(wěn)定和持續(xù)增長(zhǎng)、保證醫(yī)院資產(chǎn)完整；而社會(huì)目標(biāo)主要是治病救人、減少恐懼、穩(wěn)定社會(huì)、履行國(guó)家法律等履行社會(huì)責(zé)任。

在公立醫(yī)院初建時(shí)期，醫(yī)院的社會(huì)責(zé)任明顯比其自身經(jīng)營(yíng)發(fā)展重要，隨意在風(fēng)險(xiǎn)控制上主要關(guān)注了社會(huì)民生的方面而忽視了對(duì)企業(yè)的發(fā)展能力和創(chuàng)造能力的監(jiān)督。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，中國(guó)對(duì)外開(kāi)放程度的加深，衛(wèi)生部出臺(tái)政策放松對(duì)國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和個(gè)人在華開(kāi)設(shè)醫(yī)療企業(yè)的管制，使得國(guó)內(nèi)醫(yī)院面臨前所未有的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的競(jìng)爭(zhēng)。在不斷學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的管理理念的同時(shí)，國(guó)家管理者也逐漸放松了對(duì)公立醫(yī)院的行政性控制，逐步讓公立醫(yī)院融入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境中，為自身發(fā)展謀出路。所以對(duì)盈利能力和發(fā)展能力的控制比重逐漸增加。但醫(yī)院作為事業(yè)單位法人，仍然以社會(huì)效益最大化為自己的首要目標(biāo)?？傊?，醫(yī)院的事業(yè)目標(biāo)決定了醫(yī)院控制目標(biāo)的選擇，兩者存在一定程度的一致性。

三、運(yùn)行模式與風(fēng)險(xiǎn)控制模式

王景明（2007）認(rèn)為醫(yī)院的運(yùn)行模式是一個(gè)社會(huì)學(xué)的概念，既包括了醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、工作流程，又有效率和運(yùn)營(yíng)指導(dǎo)思想，以及病人員工和社會(huì)對(duì)醫(yī)院運(yùn)行模式進(jìn)行的評(píng)價(jià)等。按照運(yùn)行模式的規(guī)模，主要分為院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)運(yùn)行模式和各個(gè)科室流程運(yùn)行模式。院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)運(yùn)行模式主要是針對(duì)整個(gè)醫(yī)院系統(tǒng)，院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)是完全與院長(zhǎng)任期責(zé)任制掛鉤的，在出資方（主要是各級(jí)地方政府）確定了選聘院長(zhǎng)的資格之后，不再對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理進(jìn)行干預(yù)，而全部委托給醫(yī)院的院長(zhǎng)。而各個(gè)科室的運(yùn)行模式因其特有的醫(yī)療過(guò)程而大相徑庭，但絕大多數(shù)都是按照各自的工作模式建立起來(lái)的，例如二級(jí)影像科的運(yùn)行模式就是按照影像儀器檢查項(xiàng)目的方式來(lái)設(shè)計(jì)的，與其工作流程完全相同。

風(fēng)險(xiǎn)控制是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，而風(fēng)險(xiǎn)控制模式是由風(fēng)險(xiǎn)控制的各個(gè)部分組成的一個(gè)有序的流程結(jié)構(gòu)。風(fēng)險(xiǎn)控制模式主要是風(fēng)險(xiǎn)控制的目標(biāo)和分析子系統(tǒng)，確定風(fēng)險(xiǎn)控制的中心，考核和評(píng)價(jià)子系統(tǒng)以及風(fēng)險(xiǎn)反饋四個(gè)子系統(tǒng)。在這個(gè)系統(tǒng)中，以控制目標(biāo)為基礎(chǔ)，控制過(guò)程為核心，考評(píng)和反饋為手段，降低風(fēng)險(xiǎn)為目的。所以，我國(guó)公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制模式一般也遵循這個(gè)流程。

總之，醫(yī)院特有的院長(zhǎng)經(jīng)營(yíng)自主權(quán)的運(yùn)行模式和風(fēng)險(xiǎn)控制模式的過(guò)程都是依據(jù)一般企業(yè)的運(yùn)行模式和風(fēng)險(xiǎn)控制模式，子系統(tǒng)的運(yùn)行模式和風(fēng)險(xiǎn)控制模式也都是結(jié)合自身工作流程的特點(diǎn)，參考一般模式而進(jìn)行的。不同的就是選擇的方法，考核的方法的不同而已。所以說(shuō)，醫(yī)院的運(yùn)行模式和醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制模式都與醫(yī)院的工作流程緊密的聯(lián)系在一起，二者模式具有一定的相似性。

四、個(gè)性特征的結(jié)論

公立醫(yī)院是不同于企業(yè)和其他政府機(jī)關(guān)、非營(yíng)利性組織的事業(yè)單位。其特殊性表現(xiàn)為：

第一，醫(yī)院作為特定的內(nèi)部控制系統(tǒng)并不是獨(dú)立存在的。內(nèi)部環(huán)境能產(chǎn)生各種加強(qiáng)或減弱政策制定和實(shí)施及其效率的各種影響因素。而根據(jù)一般企業(yè)內(nèi)部控制的研究成果，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，本文認(rèn)為醫(yī)院的控制環(huán)境主要是醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)。而目前我國(guó)公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的出資者缺位，醫(yī)院和政府職能劃分不明確，導(dǎo)致政府直接干預(yù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作，醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)效率低下。

醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)決定了醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理主體，目前我國(guó)公立醫(yī)院主要的監(jiān)管部門都是衛(wèi)生管理部門。而我國(guó)的衛(wèi)生管理部門代表的是國(guó)家行使所有權(quán)，形成了醫(yī)院產(chǎn)權(quán)主體的缺位，沒(méi)有具體部門對(duì)醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督管理。這種權(quán)責(zé)不清導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者沒(méi)有國(guó)有產(chǎn)權(quán)的概念，經(jīng)營(yíng)動(dòng)力不足，同時(shí)，由于國(guó)有資產(chǎn)人缺位，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)法人對(duì)國(guó)有資產(chǎn)沒(méi)有保值增值的法律責(zé)任；由于衛(wèi)生行政部門無(wú)權(quán)院長(zhǎng)的任免，也就很難形成分級(jí)管理的經(jīng)營(yíng)責(zé)任。獨(dú)立的監(jiān)管部門和醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管部門的建立也正是醫(yī)療改革的方向之一。

第二，我國(guó)公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)控制目標(biāo)要時(shí)刻與事業(yè)目標(biāo)靠攏。公立醫(yī)院的事業(yè)目標(biāo)主要是治病救人、醫(yī)學(xué)研究和人才培養(yǎng)。而追求社會(huì)公益效益就成為公立醫(yī)院內(nèi)部控制的首要目標(biāo)，其中包括了治病救人、減少恐懼和擔(dān)憂，穩(wěn)定社會(huì)和遵守國(guó)家的法律法規(guī)等內(nèi)容。而作為經(jīng)濟(jì)性目標(biāo)就是將公立醫(yī)院作為企業(yè)讓其依靠自身的資源和優(yōu)勢(shì)維持發(fā)展，主要也就包括了醫(yī)療效率、資產(chǎn)的安全完整等內(nèi)容。事業(yè)目標(biāo)的確定給了風(fēng)險(xiǎn)控制一個(gè)大的指導(dǎo)性的方向，讓醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理與醫(yī)院的發(fā)展一致。

第三，公立醫(yī)院的組織模式和公立醫(yī)院的內(nèi)部控制模式相似。各個(gè)科室的組織模式是由它的工作流程決定的。而公立醫(yī)院的內(nèi)部控制模式也是如此，所以兩者都是在醫(yī)院科室的工作流程的基礎(chǔ)設(shè)設(shè)立的管理模式。

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