徐佰成，李薇薇，宋伊麗

（1.安吉縣婦幼保健院，浙江 安吉313300；2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州310006）

超聲檢測不完全縱隔子宮中晚期妊娠的比較研究

徐佰成1，李薇薇2，宋伊麗2

（1.安吉縣婦幼保健院，浙江 安吉313300；2.浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州310006）

目的：探討不完全縱隔子宮中晚期妊娠的聲像圖特征及其對產(chǎn)科結(jié)局的影響。方法：妊娠14～40孕周產(chǎn)前超聲確診為不完全縱隔子宮妊娠57例為觀察組；隨機抽取同期正常子宮妊娠175例為對照組作對比分析。結(jié)果：觀察組57例子宮宮腔上中部均可見長短不一縱行光帶，平均厚徑1.48cm；35例聲像圖顯示宮底橫切面增寬。觀察組中胎兒異常14例，剖宮產(chǎn)45例（剖宮產(chǎn)率78.9%）。胎位異常、胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝的發(fā)生率分別為38.59%、31.58%、29.82%、3.51%。胎位異常、胎膜早破、早產(chǎn)的發(fā)生率觀察組均高于對照組（P＜0.01）。結(jié)論：產(chǎn)前超聲有助于確診不完全縱隔子宮合并妊娠，檢測胎兒發(fā)育情況及胎兒附屬器異常，并為產(chǎn)科選擇合適分娩時機和方式提供依據(jù)。

不完全縱隔子宮；中晚期妊娠；產(chǎn)前超聲檢查

不完全縱隔子宮（Incomplete Septate Uterus，ISU）是較為常見的子宮畸形，非妊娠時因常無明顯臨床癥狀，往往不易被發(fā)現(xiàn)，大多于婦科檢查、宮腔鏡檢查/手術(shù)時發(fā)現(xiàn)，或合并妊娠時超聲檢測發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)異常光帶而診斷。不完全縱隔子宮合并妊娠對胎兒及胎兒附屬器的影響對于產(chǎn)科臨床具有重要的意義。本文回顧性分析隨訪至產(chǎn)后的57例不完全縱隔子宮中晚期妊娠聲像圖特征，并與同期正常子宮妊娠175例作對比分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2007年1月至2013年9月，妊娠14～40周期間來院接受產(chǎn)前超聲檢查，診斷為不完全縱隔子宮妊娠的孕婦63例，其中57例經(jīng)剖宮產(chǎn)或本次妊娠前人工流產(chǎn)、宮腔鏡檢查/手術(shù)、經(jīng)陰道三維超聲證實，占同期孕產(chǎn)婦的0.29%（57/19865）。孕婦年齡20～40歲，平均年齡（26.60±4.71）歲。以57例為觀察組，隨機抽取同期正常子宮妊娠175例作對照組。對照組孕婦年齡19～41歲，平均年齡（24.69±3.06）歲。

1.2 儀器與方法

儀器采用GE Volusion730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2-5MHz。

選用胎兒檢查相關(guān)預置程序，超聲功率≤100 mW/cm2。每例胎兒先進行常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查，測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、羊水指數(shù)、胎盤厚度、臍動脈血流；測量子宮縱隔厚徑，用彩色多普勒檢測縱隔內(nèi)的血流情況；同時注意觀察胎盤等附屬器情況，并詳細記錄。隨訪產(chǎn)后胎盤情況及剖宮產(chǎn)孕婦的子宮縱隔、胎盤情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

用SPSS19.0對數(shù)據(jù)作統(tǒng)計分析，以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組57例中，本次妊娠前已經(jīng)超聲、人工流產(chǎn)、宮腔鏡確診者21例，早孕期超聲檢查發(fā)現(xiàn)25例，11例為中孕期超聲檢查時首次發(fā)現(xiàn)。聲像圖顯示宮底橫切面增寬，宮腔上中部見長短不一縱行光帶，并將宮腔分成左右近似或不均等的兩部分，胎兒軀體大部分位居較大側(cè)宮腔，并可見部分肢體或臍帶位于對側(cè)宮腔（圖1）?？v隔光帶上部與宮底部肌層連續(xù)，基底寬厚、位置固定；下部為條片狀游離于宮腔，縱隔厚徑0.65～2.97cm.平均厚徑1.48cm。10例見宮底部胎盤增厚、變形，胎盤部分覆蓋于縱隔一側(cè)或兩側(cè)，彩色多普勒可顯示縱隔血流及頻譜，其血流與附著部位子宮肌層相延續(xù)；5例宮腔內(nèi)縱隔光帶呈斜行狀，胎兒占據(jù)縱隔一側(cè)宮腔絕大部分，縱隔另一側(cè)為窄小羊水區(qū)。57例中，正常胎兒43例；胎兒異常14例，包括生長受限7例、足內(nèi)翻2例、足外翻1例、唇腭裂1例、舟狀頭畸形1例、胎死宮內(nèi)2例。胎位異常22例，其中橫位6例、臀位16例；羊水增多4例，胎盤增厚、變形10例，胎盤早剝2例（圖2），合并子宮肌瘤7例。正常分娩12例，剖宮產(chǎn)45例（剖宮產(chǎn)率78.9%）。胎位異常、胎膜早破、早產(chǎn)、胎盤早剝的發(fā)生率分別為38.59%、31.58%、29.82%、3.51%，除胎盤早剝的發(fā)生率2組差異無統(tǒng)計學意義外（P＞0.05），胎位異常、胎膜早破、早產(chǎn)的發(fā)生率觀察組均高于同期正常妊娠對照組（P＜ 0.01）。見表 1。

圖1 孕40W臀位，顯示縱隔分隔宮腔，一側(cè)胎頭（FH）與對側(cè)宮腔臍帶血流信號；↑↑↑↑縱隔光帶

圖2 不全縱隔子宮孕26W胎盤早剝，CDFI示胎盤增厚，早剝區(qū)無彩色血流顯示

表1 觀察組與對照組并發(fā)癥統(tǒng)計結(jié)果［例（%）］

3 討論

3.1 不完全縱隔子宮的超聲圖像特征與最佳診斷時機

不完全縱隔子宮中晚期妊娠的聲像圖顯示宮腔形態(tài)改變，宮腔內(nèi)縱行分隔光帶與宮底肌層相連續(xù)，基底寬厚、位置固定，厚徑大多＞1cm，CDFI可顯示并測及動脈頻譜為主的血流信號，本組縱隔平均厚徑1.48cm。部分宮底部胎盤增厚、變形，覆蓋或越過縱隔；胎兒軀體大部分位居較大側(cè)宮腔，并可見部分肢體或臍帶位于對側(cè)宮腔；胎兒大多胎位不正或活動度減少、相對固定；少數(shù)胎兒發(fā)育異常。本研究中，超聲檢查觀察組發(fā)現(xiàn)10例（17.54%）胎盤跨過縱隔光帶附著于縱隔兩側(cè)，胎盤增大、增厚、變形；3例胎盤回聲與孕周不符，出現(xiàn)局部增粗增強的斑狀強回聲，考慮與附著于縱隔部分的胎盤血供相對較差、胎盤局部早熟有關(guān)。中孕期超聲檢查由于羊水量及胎兒大小適中，宮底部與宮腔形態(tài)、宮腔內(nèi)光帶形態(tài)及走行顯示清晰，是確立診斷的最佳時間，觀察組57例不完全縱隔子宮中11例為中孕期超聲檢查時首先發(fā)現(xiàn)并經(jīng)產(chǎn)后證實。在聲像圖上，不完全縱隔光帶需與宮腔粘連帶等宮腔異常光帶相鑒別；宮腔粘連帶聲像圖表現(xiàn)常為多條細光帶，大多走行偏于一側(cè)宮壁，厚徑多＜1cm，若與宮底肌層相連無寬厚基底。因其系沿瘢痕生長形成，血管形成較少，因此CDFI少見血流顯像。有作者認為，妊娠晚期宮腔粘連帶可“消失”，考慮與瘢痕延展有關(guān)［1］。

3.2 不完全縱隔子宮對妊娠結(jié)局的影響及超聲檢測的臨床價值

3.2.1 不完全縱隔子宮宮腔形態(tài)改變及縱隔光帶對妊娠的影響 不完全縱隔子宮宮腔容積較正常子宮小，縱隔致使宮腔對稱性發(fā)生改變，阻礙胎兒在宮腔內(nèi)的轉(zhuǎn)動，造成胎位異常，影響正常分娩；導致胎兒發(fā)育異常，如生長受限，足內(nèi)翻、足外翻等畸形，乃至胎死宮內(nèi)；導致胎兒附屬器的異常，如胎盤、羊水等異常，與胎膜早破、早產(chǎn)有一定的相關(guān)性。本研究中觀察組22例（38.59%）胎位異常，其中橫位6例、臀位16例，均因無法正常分娩而行剖宮產(chǎn)。觀察組胎兒異常14例，發(fā)生率為24.56%（14/57），顯著高于同期對照組（15/175，8.57%）。觀察組胎位異常、胎兒生長受限、足內(nèi)翻、足外翻、舟狀頭畸形均可能與宮腔形態(tài)異常改變有關(guān)；如本組1例胎兒舟狀頭，在中孕期25W始直至晚孕期超聲檢查均見胎頭位于近宮底部縱隔旁一側(cè)窄小宮腔內(nèi)，活動受限，處于受宮壁、縱隔與胎盤三者擠壓狀態(tài)，胎頭呈長形（圖3），出生后新生兒呈舟狀頭。

圖3 孕29W周胎頭受縱隔及胎盤擠壓呈長形；←縱隔光帶 UT：子宮 FH：胎頭 PL：胎盤

國外文獻多數(shù)認為不全縱隔，特別是隔長度在宮腔長度一半以下者的妊娠結(jié)局最差［2］。而完全縱隔子宮的產(chǎn)科結(jié)局明顯好于前者，這提示我們，縱隔的長度并不一定重要，而宮腔整體形態(tài)的完整程度是最關(guān)鍵的。

國內(nèi)外學者對縱隔的組織形態(tài)學研究發(fā)現(xiàn)，縱隔組織表面被覆內(nèi)膜的雌孕激素受體明顯減少，對雌激素反應能力下降［3］，縱隔被覆內(nèi)膜的生長周期與宮腔內(nèi)膜不同步，縱隔組織中結(jié)締組織成分及血管分布稀疏，導致孕卵著床出現(xiàn)蛻膜化不完全，胎盤形成不良，而其肌組織成分較多并相互交織，肌肉發(fā)育不良，神經(jīng)分布不均勻，可能引起不協(xié)調(diào)的子宮收縮而造成胎膜早破、胎盤早剝、產(chǎn)后出血等產(chǎn)科并發(fā)癥。觀察組57例中胎盤早剝2例，發(fā)生率為3.51%，明顯高于同期正常子宮妊娠對照組（0.57%），雖差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但對不完全縱隔子宮中晚期妊娠有腹痛伴或不伴陰道出血的孕婦，產(chǎn)科臨床仍要高度警惕胎盤早剝、尤其是不典型胎盤早剝的發(fā)生。

3.2.2 超聲檢測不完全縱隔子宮中晚期妊娠的臨床價值 超聲檢測不完全縱隔子宮中晚期妊娠不僅可提示胎兒發(fā)育狀況及生長參數(shù)，胎方位、胎盤附著部位及厚度、羊水量、臍血流參數(shù)等，還可顯示縱隔的長度、厚度、血流，以及宮腔大致形態(tài)，為產(chǎn)科臨床評估、改善母兒預后的結(jié)局方面提供參考；同時，超聲是產(chǎn)前診斷胎盤早剝、前置胎盤、前置血管的主要技術(shù)手段，對臨床及時處理具有重要價值。因此，產(chǎn)前超聲檢測不完全縱隔子宮妊娠胎兒發(fā)育情況及胎兒附屬器異常改變，可為產(chǎn)科選擇合適分娩時機和方式提供依據(jù)。

［1］林倩，汪龍霞，王軍燕，等.超聲鑒別診斷孕期子宮不完全縱隔與宮腔粘連帶［J］.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2010，26（5）：920.

［2］Salim R，Regan L，Woelfer B，et a1.A comparative study of the morphology of congenital uterine anomalies in women with and without a history of recurrent first trimester miscarriage［J］.Hum Reprod.2003，18（1）：162-166.

［3］段華.中隔子宮的特點及處理［J］.實用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（9）：520-521.

Ultrasonographic evaluation of second and third-trimester of pregnancies with incomplete septate uterus

XU Baicheng1，LI Weiwei2，SONG Yili2
（1.Anji Maternity and Child Care Hospital，Zhejiang 313300，China；2.The Affiliated Women’s Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310006，China）

［Objective］To evaluate the ultrasonographic characteristics and outcomes for second and third-trimester of pregnancies with incomplete septate uterus（PISU）.［Method］PISU（n=57）and pregnancies with normal uterus（n=175）diagnosed with prenatal ultrasonography at gestation weeks between 14 and 40 were entered comparative evaluations.［Result］Irregular beams in the uterus（average thickness：1.48 cm）were observed using ultrasonoghraphy in all cases of PISU.Malformations were detected in 14 fetuses and 45 cases underwent cesarean section.The incident rate of abnormal fetal position，premature rupture of membrane，premature birth and placental abruption was 38.59%、31.58%、29.82%、3.51%，respectively，which were significantly higher than that of controls（P＜ 0.01）.［Conclusion］Ultrasonographic examination provides basis for accurate diagnosis of PISU during second and trimester of pregnancy，real time monitoring of fetal development and proper decisions for obstetricians.

incomplete septate uterus；mid and late-term pregnancy；prenatal ultrasonographic examination

R445.1

B

1672-0024（2014）03-0048-04

徐佰成（1963-），男，浙江長興人，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷