盧云喜，曹景勤，李 輝，劉長(zhǎng)營(yíng)

C臂CT是平板數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)系統(tǒng)的一項(xiàng)新的成像技術(shù)，可在三維空間內(nèi)任意角度觀察病變部位的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)及與周圍軟組織之間的關(guān)系，清晰、直觀地顯示出病變供血?jiǎng)用}的解剖結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)在介入室同一手術(shù)床上進(jìn)行實(shí)時(shí)透視、攝影、DSA及CT樣軟組織成像，有效彌補(bǔ)DSA不足。國(guó)內(nèi)外已有將C臂CT用于經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization TACE)的報(bào)道[1-2]。我院于 2012年7月—2013年10月將C臂CT技術(shù)應(yīng)用在肝癌血管內(nèi)介入治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料 2012年7月—2013年10月經(jīng)CT、DSA確診為肝癌70例中乏血供肝癌(動(dòng)脈期強(qiáng)化程度等于或小于周圍肝實(shí)質(zhì)的肝癌[3])或腫瘤血管走行復(fù)雜、腫瘤供血血管不明確26例，擬行TACE;其中，原發(fā)性肝癌18例、轉(zhuǎn)移性肝癌8例(來(lái)源于結(jié)腸癌3例、胃癌3例、乳腺癌2例)，男性17例、女性9例，平均年齡56(41～69)歲。

1.1.2 設(shè)備和對(duì)比劑 ①飛利浦Allura Xper FD20平板DSA機(jī)，飛利浦三維工作站;②美國(guó)Medrad公司Mark-Ⅴ型高壓注射器;③TERUMO 5F肝動(dòng)脈造影導(dǎo)管、微導(dǎo)管;④碘海醇(含碘300 mg/mL)非離子對(duì)比劑。

1.2 方法

1.2.1 平板DSA和C臂CT的選擇 使用飛利浦Allura Xper FD20平板DSA機(jī)，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，插管成功后置入5F肝動(dòng)脈造影導(dǎo)管，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下置于相應(yīng)動(dòng)脈，常規(guī)腹腔干動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈減影，明確正常肝臟和肝內(nèi)腫瘤的供血?jiǎng)用}。必要時(shí)行微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈減影。分析DSA圖像，結(jié)合增強(qiáng)CT結(jié)果和臨床資料，其中26例乏血供肝癌或腫瘤血管走行復(fù)雜、腫瘤供血血管不明確在TACE前行C臂CT增強(qiáng)掃描。TACE后26例再行C臂CT。

1.2.2 C臂CT檢查方法 對(duì)C臂環(huán)形軌跡偏差所致的偏曲進(jìn)行校正。運(yùn)行前向患者說(shuō)明檢查過(guò)程，叮囑患者閉目屏氣，身體保持不動(dòng)。系統(tǒng)參數(shù)，源像距120 cm，最大視野48 cm。行正、側(cè)位透視，將肝臟病灶置于視野中心位置。曝光參數(shù)，轉(zhuǎn)速60°/s，球管旋轉(zhuǎn)角度 120°～ -120°，曝光時(shí)間 10.4 s，矩陣大小1 500 ×1 500，像素 0.2 mm，有效面積18 cm2。對(duì)比劑用0.9%生理鹽水稀釋成40% ～50%。高壓注射器設(shè)定，注射流率為3 mL/s，注射總量為15 mL。曝光延遲3～7 s(根據(jù)觀察圖像的側(cè)重點(diǎn)不同而有所差別)，即注射對(duì)比劑3～7 s后開始行C臂CT。掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸?shù)饺S處理工作站。3 min左右工作站自動(dòng)顯示層厚為5 mm的軸位重建的C臂CT圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)，以雙側(cè)α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

26例TACE前行C臂CT發(fā)現(xiàn)了9個(gè)(6個(gè)腫瘤直徑＜10 mm、3個(gè)腫瘤直徑≥10 mm)CT、4個(gè)(3個(gè)腫瘤直徑＜10 mm、1個(gè)腫瘤直徑≥10 mm)DSA未發(fā)現(xiàn)的腫瘤病灶。26例TACE后行C臂CT據(jù)碘油沉積情況共發(fā)現(xiàn)58個(gè)腫瘤病灶，腫瘤直徑(32.63±11.52)mm，23 個(gè)腫瘤直徑 ＜ 10(6.58 ±1.68)mm，35個(gè)腫瘤直徑≥10(36.06 ±9.25)mm。TACE后行C臂CT獲得的圖像清晰度更好(圖1)。TACE前C臂CT、CT和DSA 3種檢查方法對(duì)肝臟腫瘤的檢出率見表1。

圖1 TACE前、后C臂CT圖像

表1 26例TACE前3種方法檢出情況[%(例)]

3 討論

C臂CT是平板DSA機(jī)發(fā)展的一種新的成像技術(shù)[4]。該技術(shù)是利用C臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和平板探測(cè)器的圖像采集，將采集的數(shù)據(jù)傳輸?shù)焦ぷ髡荆M(jìn)行三維重建后處理[5]。C臂CT除了可以獲得橫斷面、冠狀面、矢狀面影像外，還可以根據(jù)需要獲得任意角度的重建影像[6]，該圖像可以立體觀察和分析病灶的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、與鄰近組織之間的關(guān)系以及腫瘤供血?jiǎng)用}的起源、走形及分布，為臨床診斷提供更豐富的影像學(xué)信息。

肝癌的血管內(nèi)介入治療要依靠全面、詳實(shí)的影像學(xué)資料。TACE前要明確肝癌的位置、大小、數(shù)目及瘤體供血?jiǎng)用}。對(duì)于部分肝癌，尤其是乏血供肝癌，常規(guī)影像學(xué)資料難以診斷;即便使用對(duì)比劑，有時(shí)也難以發(fā)現(xiàn)典型的影像學(xué)表現(xiàn)[7]。目前，DSA技術(shù)仍然是肝臟腫瘤影像診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[8]。DSA對(duì)肝硬化并發(fā)微小肝癌的檢出率優(yōu)于增強(qiáng)CT及B超檢查[9];但DSA也有它的局限性，圖像為二維血管影像，對(duì)前后重疊的腫瘤和具有復(fù)雜血管解剖的腫瘤診斷較為困難[10]。而C臂CT可通過(guò)對(duì)肝動(dòng)脈直接注入造影劑，在三維空間內(nèi)使得肝臟結(jié)構(gòu)可視化，同時(shí)提供血流動(dòng)力學(xué)信息，例如肝臟病變的血供情況、供血?jiǎng)用}的分布等[11]，有效克服了CT和DSA的不足，具有較高的對(duì)比度和較小的失真率[12]。C臂CT可以獲得更多的影像信息，有助于術(shù)前診斷，優(yōu)化手術(shù)方案。

從本研究可以看出，TACE前行C臂CT增強(qiáng)掃描對(duì)TACE術(shù)中也有重要的指導(dǎo)意義。TACE術(shù)中術(shù)者對(duì)腫瘤部位及供血?jiǎng)用}的準(zhǔn)確判斷至關(guān)重要[13]。肝癌的血供復(fù)雜，對(duì)于一些肝內(nèi)具有多個(gè)結(jié)節(jié)病灶、微小瘤灶或乏血供瘤體，依靠DSA單一冠狀位或幾個(gè)斜位的減影圖像來(lái)充分顯示出瘤體供血?jiǎng)用}，常常會(huì)受到限制。TACE前所做的CT增強(qiáng)掃描圖像不是實(shí)時(shí)圖像，普通掃描時(shí)血管的三維立體作用有限，對(duì)介入治療的幫助有一定限制。在沒(méi)有明確瘤體供血?jiǎng)用}的起源、開口及走形方向的情況下，TACE中容易發(fā)生錯(cuò)誤的插管方式，有時(shí)導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、血管痙攣，使TACE時(shí)間延長(zhǎng)，甚至TACE失敗。而重建后的肝臟C臂CT血管圖像可以在三維空間內(nèi)任意角度旋轉(zhuǎn)，實(shí)時(shí)提供給術(shù)者明確的工作機(jī)位，提高1次插管成功率，縮短手術(shù)時(shí)間。

本組26例TACE前行C臂CT增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)9個(gè)CT、4個(gè)常規(guī)DSA未發(fā)現(xiàn)的瘤灶。通過(guò)本研究分析可見，對(duì)于直徑＜10 mm的病灶，CT和DSA的檢出率都相對(duì)較低，而對(duì)于直徑≥10 mm的病灶TACE前C臂CT、CT和DSA的檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為有以下幾方面的原因:①C臂CT是經(jīng)過(guò)腹腔干動(dòng)脈直接給藥，而CT是經(jīng)肘靜脈給藥循環(huán)到肝臟，前者藥物濃度明顯高于后者;②正常肝臟血供的20%～25%由肝動(dòng)脈供血，而肝臟腫瘤血供的90% ～95%由肝動(dòng)脈供血，在C臂CT圖像上正常肝實(shí)質(zhì)輕度強(qiáng)化，而肝臟腫瘤高度強(qiáng)化，這種強(qiáng)化的差別提高了C臂CT對(duì)肝臟腫瘤的檢出率，降低了肝臟腫瘤的漏診[14-16];③對(duì)于腫瘤直徑＜10 mm的病灶，C臂CT圖像能夠顯示腫瘤及其周圍軟組織結(jié)構(gòu)，而CT和DSA由于其強(qiáng)化的不均勻性或肝硬化背景下腫瘤染色的不規(guī)則性有時(shí)難以檢出;④DSA是前后重疊的全厚度圖像，而C臂CT是薄層切片圖像顯示更清晰。這些都說(shuō)明TACE前行C臂CT有利于發(fā)現(xiàn)乏血供腫瘤及肝內(nèi)微小瘤灶。Sun等[17]研究認(rèn)為，TACE術(shù)中應(yīng)用C臂CT有助于獲得腫瘤完全栓塞，提高治療效果;施振靜等[18]認(rèn)為，肝癌TACE術(shù)中行C臂CT能彌補(bǔ)X線透視質(zhì)量的不足，通過(guò)快速評(píng)價(jià)術(shù)中碘化油沉積情況，對(duì)提高肝癌病灶碘化油栓塞的致密度起到良好的輔助作用。他們提高肝癌的治療效果觀點(diǎn)與本文TACE前行C臂CT增強(qiáng)掃描的觀點(diǎn)是一致的。

C臂CT盡管具有以上諸多優(yōu)勢(shì)，但作為平板DSA一項(xiàng)特殊的新功能，目前還存在著視野較小、密度分辨率及空間分辨率較低[19]、易出現(xiàn)放射狀偽影、過(guò)度使用會(huì)導(dǎo)致患者輻射劑量增加等不足。在實(shí)際操作中應(yīng)注意:①訓(xùn)練患者屏氣，減少因呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的放射狀偽影，使圖像更清晰;②選擇好對(duì)比劑的濃度，必要時(shí)給予適當(dāng)稀釋，有利于顯示肝癌的供血?jiǎng)用}和微小瘤灶;③選擇好適當(dāng)曝光延遲時(shí)間;④合理的數(shù)據(jù)采集及適合的窗寬、窗位，既能清晰顯示病灶又讓患者少受輻射損傷;⑤提高醫(yī)生的操作技能和責(zé)任心，以避免操作失誤而造成的重復(fù)操作。

綜上所述，我們認(rèn)為C臂CT在肝癌血管內(nèi)介入治療中能給術(shù)者帶來(lái)豐富的影像信息，優(yōu)化手術(shù)操作流程;隨著成像技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，將有很好的應(yīng)用前景。

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