李 靜，馬建民

免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G4相關(guān)性眼眶炎性假瘤是一種較為少見(jiàn)的眼眶病，臨床眼科醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，易導(dǎo)致誤診和漏診。本文報(bào)道1例發(fā)生于兒童的IgG4相關(guān)性眼眶炎性假瘤，以提高同行對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，降低誤診和漏診的發(fā)生。

1 病例資料

患兒，男性，11歲，因“發(fā)現(xiàn)左眼紅腫5年”，于2012年8月來(lái)北京同仁醫(yī)院眼科就診。5年前，患兒偶然觸及左眼上瞼發(fā)紅，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“過(guò)敏”，予以藥物治療，具體治療不詳，治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但此后經(jīng)常反復(fù)。4年前，患兒發(fā)現(xiàn)左眼上瞼明顯紅腫，輾轉(zhuǎn)于多個(gè)城市的多家醫(yī)院，但均未明確診斷，也未進(jìn)行任何治療，遂來(lái)我院就診?；純杭韧眢w健康，個(gè)人史和家族史無(wú)特殊。眼部檢查:視力右眼1.0、左眼1.0，雙眼眼壓正常，眼位正，眼球運(yùn)動(dòng)可;左眼上瞼明顯紅腫，左淚腺區(qū)可觸及明顯質(zhì)軟腫物，2 cm×2 cm，活動(dòng)度良好，邊界不清，無(wú)觸痛;雙眼眼前節(jié)及眼底檢查未見(jiàn)異常。眼眶MRI示左側(cè)眼眶外上象限、肌錐外間隙可見(jiàn)條狀軟組織影，呈等T1、等T2信號(hào)影，邊界不清晰，向前延伸至眼瞼下方，并累及外直肌，外直肌明顯增粗;彌散加權(quán)成像上呈等信號(hào)，增強(qiáng)掃描，病變呈中等程度、不均勻強(qiáng)化(圖1～3)。眼球大小、形態(tài)未見(jiàn)明顯異常，諸結(jié)構(gòu)信號(hào)未見(jiàn)異常，增強(qiáng)掃描未見(jiàn)異常強(qiáng)化。右側(cè)眼眶及眶內(nèi)諸結(jié)構(gòu)形態(tài)和信號(hào)未見(jiàn)明顯異常。考慮炎性病變或淋巴增生性疾病可能性大，建議必要時(shí)行穿刺活檢檢查。血常規(guī)、尿常規(guī)及生化檢查未見(jiàn)異常。血清IgG4明顯升高，為256 mg/dL(正常值4～87 mg/dL)。

圖1 眼眶MRI

圖2 眼眶MRI T2像

圖3 眼眶MRI T1信號(hào)增強(qiáng)

經(jīng)患兒法定監(jiān)護(hù)人同意后行左眼眶內(nèi)腫物切除術(shù)。術(shù)后病理組織學(xué)檢查顯示，左眶內(nèi)纖維脂肪結(jié)締組織及淚腺，其內(nèi)見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)伴淋巴濾泡形成，并見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分區(qū)域淚腺腺體數(shù)目減少。符合炎性假瘤改變，建議密切隨診、定期復(fù)查。免疫組織化學(xué)檢查顯示，免疫細(xì)胞 CD3+、CD20+、CD21+、CD68+，IgG+，IgG4 40～60/HPF，細(xì)胞核增殖抗原Ki-67+，過(guò)碘酸雪夫染色陽(yáng)性。診斷為特發(fā)性眼眶炎性假瘤(idiopathic orbital inflammatory pseudotumors，IOIP)。術(shù)后給予患兒甲潑尼龍片24 mg，晨起頓服。7 d后拆線出院。6個(gè)月后復(fù)查血清IgG4已降至正常水平。密切隨訪至2014年4月未見(jiàn)復(fù)發(fā)，全身情況良好。

2 討論

IOIP是一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)眼病，可以發(fā)生在任何種族和年齡，占眼眶病的10%左右[1-3]。但是，IOIP的具體病因及發(fā)病機(jī)制至今不明，導(dǎo)致該病臨床診治困難。目前，有關(guān)IOIP的病因和發(fā)病機(jī)制主要有2種假說(shuō)，即感染假說(shuō)和自身免疫假說(shuō)[4]。有報(bào)道顯示，在IOIP和眶外炎性假瘤標(biāo)本中可以檢測(cè)到感染性微生物的存在[4]，但總體而言所報(bào)道的病例數(shù)量均較少，說(shuō)服力較弱。相對(duì)于感染假說(shuō)，自身免疫假說(shuō)因支持證據(jù)較多正逐步得到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注和認(rèn)可[4]。

值得關(guān)注的是，近年來(lái)隨著“自身免疫性胰腺炎是一種IgG4相關(guān)硬化性疾病”這一理論的提出，“IgG4相關(guān)性疾病”作為一種新的臨床疾病實(shí)體已經(jīng)逐漸得到醫(yī)學(xué)界的廣泛接受和認(rèn)可[5]。該病可累及全身任何器官，最常見(jiàn)的是胰腺，其次為腮腺、膽管、肝臟、肺、淋巴結(jié)等[5-7]。目前，有關(guān) IgG4相關(guān)硬化性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，但血清學(xué)檢查IgG4增高或免疫組織化學(xué)染色顯示大量IgG4陽(yáng)性的漿細(xì)胞是診斷最重要的依據(jù)[8]。

IgG4是免疫球蛋白IgG的亞型之一，含量最低[9]。健康人血清中IgG4僅占總IgG的3% ～6%。目前，已公認(rèn)IgG4在濕疹、大皰性皮膚病和支氣管哮喘的發(fā)病中起到非常重要的作用[10-13]。但是，IgG4在此病中的具體作用機(jī)制目前尚不明確。

炎性假瘤可累及全身任何組織和器官，可以分為眶內(nèi)炎性假瘤和眶外炎性假瘤。目前，已有少量研究提示眶外炎性假瘤可能為IgG4相關(guān)硬化性疾病[14-17]。Zen等[14]報(bào)道了 9 例 IgG4 相關(guān)的肺部炎性假瘤，病理組織學(xué)的改變?yōu)閺浡缘牧馨图?xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，明顯纖維化，部分病例可見(jiàn)淋巴濾泡。然而，目前關(guān)于眶內(nèi)炎性假瘤是否屬于IgG4相關(guān)硬化性疾病的研究甚少，僅有個(gè)別病例報(bào)道。Wallace等[18]報(bào)道了1例56歲男性患者，有30年的眼眶炎性假瘤病史，組織學(xué)活檢顯示IgG4相關(guān)改變累及到淚腺、眼外肌、脂肪組織和三叉神經(jīng);經(jīng)過(guò)英夫利昔單抗的初始治療后6個(gè)月，血清IgG4水平降至正常，突眼癥狀有所改善，但其余癥狀仍持續(xù)存在。本例術(shù)前血清IgG4為256 mg/dL(正常值4～87 mg/dL)，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查血清IgG4已降至正常水平，隨訪至2014年4月未見(jiàn)病情復(fù)發(fā)。本例就診我院時(shí)僅11歲，病史長(zhǎng)達(dá)5年，即6歲開(kāi)始患病。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，此例患兒是目前文獻(xiàn)罹患該病的年齡最小的患者。本病例提示，眼科醫(yī)生在臨床中接診淚腺出現(xiàn)病變的兒童時(shí)，應(yīng)將IgG4相關(guān)性眼眶炎性假瘤列入考慮范圍。

眼眶炎性假瘤應(yīng)與淚腺良性淋巴上皮病變進(jìn)行鑒別。病理組織學(xué)檢查仍然是鑒別診斷的主要依據(jù)。淚腺良性淋巴上皮病變的病理組織學(xué)改變特征為腺體的淋巴細(xì)胞增生浸潤(rùn)，腺體實(shí)質(zhì)萎縮，肌上皮島在腺導(dǎo)管內(nèi)的增生浸潤(rùn)導(dǎo)致腺導(dǎo)管擴(kuò)張性改變[19]。眼眶炎性假瘤的病理組織學(xué)改變特征為淚腺及纖維結(jié)締組織呈慢性炎癥，部分腺體萎縮，伴大量漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴有不同程度的纖維化。本例病理組織學(xué)檢查，脂肪、結(jié)締組織增生、纖維化，小血管增生伴大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴濾泡形成，符合炎性假瘤的病理組織學(xué)特征。

本病的治療包括藥物治療和手術(shù)治療2類(lèi)。糖皮質(zhì)激素是目前首選的治療方法，藥物治療效果不佳時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療[20]。本例病史已5年，在當(dāng)?shù)匾堰M(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療，效果欠佳，為盡快明確診斷，患兒法定監(jiān)護(hù)人同意手術(shù)切除病變組織進(jìn)行病理組織學(xué)檢查;術(shù)后輔以糖皮質(zhì)激素繼續(xù)治療，效果顯著，血清IgG4恢復(fù)至正常水平。

本例為兒童，單側(cè)淚腺發(fā)病，全身檢查未見(jiàn)異常，因此本例目前應(yīng)診斷為單純累及眼眶的IgG4相關(guān)性疾病，不排除隨著病程的延長(zhǎng)全身其他臟器受累的可能。因此，在患兒出院時(shí)囑其至少每6個(gè)月復(fù)查1次，全身不適應(yīng)考慮到該病累及的可能。

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