謝能文，何金秋，肖影群，曹 涌

南昌市第九醫(yī)院肝病科，江西 南昌 330002

我國是乙型肝炎高發(fā)區(qū)，失代償期肝硬化的5年病死率約為70% ～86%[1-2]。目前關(guān)于乙型肝炎后肝硬化失代償期患者肝臟組織病理學(xué)特點的研究鮮有報道。我們通過對82例乙型肝炎后肝硬化失代償期行脾切除術(shù)患者的臨床資料與其肝組織病理對照分析，探討乙型肝炎后肝硬化失代償期患者肝臟組織炎癥活動度及其與血清HBV DNA載量、HBeAg和臨床生化參數(shù)間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月－2012年12月在南昌市第九醫(yī)院行脾切除術(shù)的乙型肝炎后肝硬化失代償1期患者82例，診斷依據(jù)2010年《慢性乙型肝炎防治指南》[1]，均經(jīng)臨床和病理檢查證實，男69例，女13例;平均年齡(49±8)歲;并排除其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝、自身免疫性肝炎。本研究方案入選患者均知情同意取肝組織活檢，臨床資料完整。對患者臨床資料和肝組織病理資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查:血清ALT、TBIL應(yīng)用日本OLYMPUS AU640全自動生化分析儀，試劑盒由德賽診斷系統(tǒng)(上海)有限公司提供;PT采用Sysmex CA6000全自動凝血分析儀，試劑盒由成都協(xié)和生物技術(shù)有限公司提供;HBV血清標(biāo)記物采用ELISA法檢測，ELISA試劑采用中山生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)的試劑。血清HBV DNA定量檢測采用ABI 7300實時熒光定量PCR儀(美國ABI公司生產(chǎn))，試劑盒由深圳匹基生物有限公司提供，HBV DNA≥103copies/ml為陽性。所有操作嚴(yán)格按說明進(jìn)行。依據(jù)生化和臨床指標(biāo)計算Child-Pugh評分。

1.2.2 病理組織學(xué)檢查:脾切除術(shù)中留取患肝，肝組織經(jīng)4%甲醛溶液固定、脫水、石蠟包埋、切片，行蘇木精－伊紅(HE)染色、網(wǎng)狀纖維和Masson染色，光鏡下組織學(xué)觀察。肝臟炎癥活動度和纖維化程度按《病毒性肝炎防治方案》[3]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定，病理醫(yī)師閱片診斷，病理證實為肝硬化S4期，將肝組織病變炎癥活動度分為G0-1、G2、G3和G4四級。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以表示，組間比較采用t檢驗或方差分析;非正態(tài)分布連續(xù)變量用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗;率的比較采用行*列表資料的χ2檢驗;臨床指標(biāo)、肝功能評分與肝臟組織炎癥活動度的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝組織病理照片 部分肝組織病理圖片見圖1，其中肝臟組織炎癥活動度G0-1級患者30例(36.6%)，肝組織病理表現(xiàn)為肝小葉結(jié)構(gòu)完整，肝板排列整齊，小葉內(nèi)少數(shù)點灶狀壞死，少數(shù)淋巴細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)不擴(kuò)大，少數(shù)炎癥細(xì)胞浸潤(見圖 1A);G2級 33例(40.2%)，肝組織病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞胞漿疏松，氣球樣變，小葉內(nèi)多數(shù)點灶狀壞死，匯管區(qū)擴(kuò)大，輕度界面炎，多數(shù)炎癥細(xì)胞浸潤，匯管區(qū)周圍細(xì)膽管反應(yīng)增生(見圖1B);G3級12例(14.6%)，肝組織病理表現(xiàn)為小葉內(nèi)多數(shù)灶狀壞死、融合性壞死，匯管區(qū)明顯擴(kuò)大，中度界面炎，匯管區(qū)周圍細(xì)膽管反應(yīng)增生明顯(見圖1C);G4級7例(8.5%)，小葉結(jié)構(gòu)失常，肝板排列不整，多個小葉橋接壞死，重度界面炎，匯管區(qū)周圍細(xì)膽管反應(yīng)增生明顯(見圖1D)。

圖1 肝組織病理圖片(HE 100×)A:G1患者;B:G2患者;C:G3患者;D:G4患者Fig1 Patients with liver tissue pathological picture(HE 100×)A:G1 patients;B:G2 patients;C:G3 patients;D:G4 patients

2.2 入組患者一般情況 共納入乙型肝炎后肝硬化失代償期行脾切除術(shù)患者82例，其中ALB(30.0±4.9)g/L;ALT(52 ±32)U/L;TBIL(35.9 ±7.6)μmol/L;脾切除前腹水患者33例(40.2%);伴有上消化道出血者8例(9.7%);Child-Pugh A 級患者 43 例(52.4%)，B 級35例(42.7%)，C 級4 例(4.9%)。入組患者脾切除前5例既往未抗病毒治療，77例患者使用核苷類抗病毒藥物抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，其中15例(18.3%)使用恩替卡韋抗病毒治療，12例(14.6%)使用阿德福韋聯(lián)合拉米夫定，10例(12.1%)單用阿德福韋酯，其余40例(48.8%)單用拉米夫定，10例患者抗病毒治療時間超過5年，接受抗病毒時間最長為9年半，39例患者的治療時間不足半年。脾切除術(shù)前HBeAg陽性患者24例(29.3%)。

2.3 臨床生化指標(biāo)與肝臟組織炎癥活動度相關(guān)性經(jīng)Spearman等級相關(guān)分析顯示，血清ALB與肝組織炎癥活動度呈負(fù)相關(guān)(r= －0.405，P ＜0.01)，隨著肝組織炎癥增加趨于下降，PT與肝臟組織炎癥活動度呈正相關(guān)(r=0.340，P ＜0.01)，隨著肝臟組織炎癥活動度的增加而呈延長趨勢，而性別、年齡、血清 ALT、TBIL、Child-Pugh評分、腹水均不能反映肝臟組織炎癥活動度(見表1)。

2.4 血清HBV DNA載量、HBeAg與肝組織炎癥病理分期相關(guān)性 將常用血清病毒載量分為＜1000、1000～100000、＞100000(copies/ml)3級，并統(tǒng)計病毒載量分級與肝臟炎癥活動度的關(guān)系。由表2可以看出，隨病毒載量的增加，肝臟炎癥并非越重，血清HBV DNA載量＜1000 copies/ml者的與1000～100000 copies/ml、＞100000 copies/ml者肝臟組織炎癥活動度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.16，P ＞ 0.05)，乙型肝炎后肝硬化失代償期患者肝臟組織炎癥活動度隨著血清HBV DNA載量的增高而無明顯升高的趨勢。由表3可得出血清HBeAg陽性者與陰性者肝臟組織炎癥活動度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.01，P＞0.05)，說明血清HBV DNA載量和HBeAg陽性并不能反映肝臟組織炎癥活動度。

表1 不同肝臟組織炎癥活動度的乙型肝炎后肝硬化失代償期患者資料分析Tab1 Data of different liver tissue inflammation activity of hepatitis B patients with decompensated cirrhosis

表2 不同血清HBV DNA載量與肝臟組織炎癥活動度關(guān)系的比較Tab2 Comparison of relationship between different serum HBV DNA load and the liver tissue inflammation activity

表3 HBeAg陽性組與HBeAg陰性組肝臟組織炎癥活動度關(guān)系的比較Tab3 Comparison of liver inflammation activity between HBeAg positive group and HBeAg negative group

3 討論

從本研究顯示，盡管血清ALT、TBIL對肝損傷極為敏感，但升高幅度與肝組織病變的嚴(yán)重程度并不呈一致關(guān)系，影響病情分析與判斷，這可能與這些病例早期使用過降酶保肝藥物有關(guān)，影響病情分析與判斷，在分析時應(yīng)將近期肝功能改變情況、藥物治療情況加以綜合考慮。同時，患者肝硬化失代償程度隨著肝臟組織炎癥活動度的增加而增加，主要表現(xiàn)為PT延長、ALB下降。但本研究中發(fā)現(xiàn)Child-Pugh評分、腹水并不能反應(yīng)肝臟組織炎癥活動度，主要是因為選擇脾切除手術(shù)的患者多為Child-Pugh A級、B級，黃疸大多輕度偏高、腹水不多。因此，有關(guān)乙型肝炎后肝硬化失代償期患者肝臟組織炎癥活動度和Child-Pugh評分的關(guān)系尚待進(jìn)一步觀察研究。

其次，血清HBeAg陽性者與陰性者相比，肝臟組織炎癥活動度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.01，P＞0.05)，血清HBeAg陽性患者病毒復(fù)制較為活躍，且以血清HBV DNA檢測水平作為病毒復(fù)制的指標(biāo)，但血清學(xué)HBeAg轉(zhuǎn)陰并不能說明乙型肝炎病毒復(fù)制、肝臟炎癥活動停止，部分HBeAg陰性患者同樣存在HBV的復(fù)制，其特點是對目前治療方案的持續(xù)應(yīng)答率低、復(fù)發(fā)率高、自發(fā)緩解率低、臨床轉(zhuǎn)歸差。此血清HBeAg陰性者大多存在前C區(qū)或核心啟動子區(qū)(BCP)的基因突變，常見突變包括前C區(qū)1896位G-A替換，導(dǎo)致提前出現(xiàn)終止密碼子TAG，不表達(dá)HBeAg。以及1762位A-T和1764位的G-A替換，影響前C區(qū)mRNA轉(zhuǎn)錄，減少HBeAg合成而表現(xiàn)為HBeAg陰性。BCP突變后，HBV DNA復(fù)制增加。慢性乙型肝炎、肝硬化和肝癌患者中88% ～100%有BCP突變[4-5]。血清HBV DNA載量＜1000 copies/ml者的肝臟組織炎癥活動度與1000～100000 copies/ml、＞100000 copies/ml者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.16，P ＞0.05)，表明乙型肝炎后肝硬化失代償期患者肝臟組織炎癥活動度與血清HBV DNA載量無明顯相關(guān)性，這和Kim等[6]報道的血清HBV DNA含量和肝組織炎癥活動分級無關(guān)是相一致的。因為HBV感染后主要通過機(jī)體對病毒的免疫應(yīng)答而導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷[7]，雖然病毒的存在激發(fā)體內(nèi)免疫系統(tǒng)的應(yīng)答，但病毒量的高低和機(jī)體的免疫應(yīng)答強(qiáng)度無直接關(guān)系。因此，不能單憑血清HBeAg、HBV DNA完全判定肝損傷情況，對此類患者制定治療方案時需結(jié)合肝組織病理結(jié)果，以免延誤治療時機(jī)[8]。

研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，高達(dá)76.8%(63/82)的乙型肝炎后肝硬化失代償期患者肝臟組織僅有輕度活動性炎癥(G0-1、G2級)，這可能與目前隨著慢性乙型肝炎抗病毒治療理念的不斷推廣，現(xiàn)在越來越多的慢性乙型肝炎患者接受了抗病毒治療有關(guān)。本研究82例患者中有77例接受核苷類藥物抗病毒治療，其中21例患者血清HBV DNA轉(zhuǎn)陰，10例患者抗病毒治療時間超過5年。國外多項研究發(fā)現(xiàn)失代償期肝硬化患者服用核苷類抗病毒藥物的時間至少6個月才能改善其預(yù)后，且一旦患者肝硬化失代償進(jìn)展至終末期，即使長期抗病毒治療，亦可能無法改善病情[9-10]。本研究中多達(dá)39例患者的治療時間不足半年，因此，雖然高達(dá)77.4%(72/82)的患者病毒載量低，但由于抗病毒治療時間較短不能改變其肝硬化失代償。由此可見，核苷類抗病毒藥物治療的療程不足、未能早期抗病毒治療以致部分患者肝硬化失代償嚴(yán)重程度已無法由抗病毒治療改善等多因素的作用，可能是導(dǎo)致乙型肝炎后肝硬化失代償患者雖然外周血生化指標(biāo)和病毒學(xué)指標(biāo)趨于正常，但導(dǎo)致病情持續(xù)進(jìn)展的原因。

本研究結(jié)果表明，乙型肝炎病毒持續(xù)復(fù)制和肝臟炎性反應(yīng)壞死是肝炎肝硬化病情進(jìn)展的主要決定因素[11]。無論肝硬化患者體內(nèi)病毒復(fù)制水平如何，均應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，而且應(yīng)當(dāng)重視早期治療，特別是在早期肝硬化階段和出現(xiàn)失代償傾向時及時阻止疾病進(jìn)展。盡管抗病毒治療不能改變肝炎肝硬化失代償期的最終結(jié)局，但能通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，提高患者的生存質(zhì)量，有效抗病毒治療可明顯減輕患者肝臟組織活動性炎癥，從而改善臨床癥狀、減少肝硬化失代償并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者等待肝移植時間，降低肝移植率和死亡率[12]。

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