摘要 總結(jié)了國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）可持續(xù)發(fā)展理論與實(shí)踐方面的研究成果，主要對(duì)新農(nóng)合不同參與主體、新農(nóng)合制度建立與運(yùn)行、新農(nóng)合試點(diǎn)的實(shí)踐模式這三大方面展開(kāi)分析。指出了目前我國(guó)對(duì)新農(nóng)合研究的不足之處，提出要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展理論的研究，要完善新農(nóng)合綜合性、系統(tǒng)性的研究機(jī)制，同時(shí)還要完善新農(nóng)合相關(guān)的法律建設(shè)，從而確保新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞 新型農(nóng)村合作醫(yī)療;可持續(xù)發(fā)展;實(shí)踐模式

中圖分類(lèi)號(hào) S-9 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 0517-6611（2014）33-11936-03

An Overview of the Sustainable Development of the New Rural Cooperative Medical System

MAO Zhu-xiu

（School of Economic Management， Shandong Agricultural University， Taian， Shandong 271000）

Abstract The domestic researches on the theory and practice of the New Rural Cooperative Medical System in recent years were summarized. The system was analyzed from three aspects， including different participants， the establishment and function of the system， and the mode pilot and actual practice. The shortcomings of existing research were pointed out， and mentions that we should strengthen the theory research， improve the research mechanism， besides， we need to perfect the legal framework in order to ensure the sustainable development of the system.

Key words New Rural Cooperative Medical System; Sustainable development; Practice mode

作者簡(jiǎn)介 毛竹秀（1988- ），女，山東濱州人，碩士研究生，研究方向：社會(huì)保障理論與政策。

收稿日期 2014-10-16

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展過(guò)程中不同參與主體的研究

1.1 政府供給的研究

1.1.1 政府供給新型農(nóng)村合作醫(yī)療的必要性。

對(duì)于明確政府責(zé)任的必要性，很多國(guó)內(nèi)學(xué)者立足于公共物品的角度給予了解釋。宋茜[1]在《論新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中政府責(zé)任的缺失與對(duì)策》一文中指出，政府是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革的主導(dǎo)力量，政府責(zé)任充分體現(xiàn)了社會(huì)主義的優(yōu)越性。蔡濱[2]等指出，明確政府責(zé)任是彰顯社會(huì)正義、提高社會(huì)福利的需要。李婭芳[3]從公共物品供給和公民的健康公平權(quán)出發(fā)，為政府所承擔(dān)的責(zé)任提供理論依據(jù)，李婭芳指出，作為準(zhǔn)公共物品的新農(nóng)合，只能采取政府主導(dǎo)的經(jīng)營(yíng)方式。同時(shí)，政府還要憑借自身的力量保障全體人民在健康和衛(wèi)生保健方面的公平性。陳健生[4]也基于公平的視角提出，由于中央政府在財(cái)政資源方面的強(qiáng)勢(shì)地位，要履行自身的社會(huì)責(zé)任，提高資源的保障能力。張燕[5]等也提到，新農(nóng)合作為典型的公共物品不應(yīng)該由市場(chǎng)來(lái)提供，應(yīng)該接受政府的干預(yù)管理，防止醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)失靈的出現(xiàn)。

這些學(xué)者從多個(gè)角度探索了政府責(zé)任對(duì)于新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的重要性，為新農(nóng)合運(yùn)行過(guò)程中明確政府的主導(dǎo)作用，提供了堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。

1.1.2 政府責(zé)任的主要內(nèi)容。

關(guān)業(yè)瓊[6]提到，政府應(yīng)該承擔(dān)新農(nóng)合制度運(yùn)行中的立法、制度設(shè)計(jì)、財(cái)政、監(jiān)督等責(zé)任，從未發(fā)揮其主導(dǎo)責(zé)任，彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈，向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)變。柴志凱[7]在《論政府在建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的責(zé)任》中指出，新農(nóng)合的突出特點(diǎn)就是政府要承擔(dān)資金籌集、組織管理等責(zé)任，要明確政府在新農(nóng)合制度運(yùn)行當(dāng)中的主導(dǎo)地位。楊仕兵[8]提到，政府要保證公共物品供給的有效性以及保護(hù)公眾對(duì)公眾物品的享受權(quán)。李婭芳[3]突出強(qiáng)調(diào)，要加強(qiáng)政府的制度供給責(zé)任，政府要加強(qiáng)立法，明確各方的責(zé)任，維持新農(nóng)合制度的穩(wěn)定性，此外，在新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)上，要堅(jiān)持民主與科學(xué)相結(jié)合的原則。駱向兵[9]提到，要合理控制對(duì)新農(nóng)合的資金投入，確保政府財(cái)力的有力保障。劉萍[10]等認(rèn)為，要發(fā)揮政府的經(jīng)濟(jì)職能，拓寬新農(nóng)合資金的籌資渠道。

學(xué)者們不管是從哪個(gè)角度對(duì)政府行為進(jìn)行分析，對(duì)于政府在新農(nóng)合制度推行中所承擔(dān)的責(zé)任都是贊同的。政府要不斷完善新農(nóng)合的制度設(shè)計(jì)，加強(qiáng)監(jiān)督管理，提高農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的滿意度。

1.2 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)供給的研究

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平直接影響到參合農(nóng)民的參合意愿和受益程度，影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給的研究主要集中在其建設(shè)當(dāng)中面臨的主要問(wèn)題及策略方法，其中，醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)已成為新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展課題中比較重要的問(wèn)題。對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的研究成為國(guó)內(nèi)學(xué)者研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。

1.2.1 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)供方道德風(fēng)險(xiǎn)的研究。

對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)的研究，主要集中在道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式、成因以及策略研究上。徐璇[11]認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題成為制約新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的主要因素之一。徐璇指出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式主要是誘導(dǎo)醫(yī)療行為和醫(yī)、患、管理者之間的相互勾結(jié)。除此之外，曾理斌[12]等還提到了職業(yè)素養(yǎng)不高、醫(yī)療事故頻發(fā)的表現(xiàn)形式。

對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因，漆娜[13]運(yùn)用委托代理理論和薩伊定律（Says Law）進(jìn)行了分析。劉倩[14]等從信息不對(duì)稱、醫(yī)療衛(wèi)生體制不健全等方面對(duì)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生進(jìn)行了分析。關(guān)于建立道德風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制的研究，李冰水[15]等提出要調(diào)整和完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付、補(bǔ)償機(jī)制。薛燦[16]等倡導(dǎo)要切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的渠道。楊媚[17]主張要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)人員的道德培養(yǎng)、加大對(duì)不道德行為的懲處力度。

1.2.2 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管機(jī)制的探討。

張琴[18]認(rèn)為，醫(yī)療服務(wù)供給是直接影響新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵性的因素，針對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給缺乏有效監(jiān)督的現(xiàn)狀，提出了管辦分離的方法，從而確保對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管的獨(dú)立性和有效性，同時(shí)還要對(duì)其實(shí)行考核獎(jiǎng)懲制度，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給效率的提高。張榮林[19]等指出，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療的監(jiān)管是一項(xiàng)復(fù)雜的社會(huì)系統(tǒng)工程，不僅需要政府有關(guān)部門(mén)的行政監(jiān)管，還需要強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)督和管理，提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。此外，還要鼓勵(lì)參合農(nóng)民積極舉報(bào)、投訴，培養(yǎng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管意識(shí)。劉蘭秋[20]立足于對(duì)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)、學(xué)習(xí)，提出要建立多層次、立體化的監(jiān)管主體，同時(shí)還要確保監(jiān)管內(nèi)容的全方位性。曾新華[21]指出，農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)普遍存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏、人才隊(duì)伍建設(shè)任務(wù)繁重的問(wèn)題，直接影響了參合農(nóng)民享受醫(yī)療服務(wù)的效果。何錫金[22]等也指出，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，因此需要有針對(duì)性的完善新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管體系建設(shè)。

1.3 農(nóng)民參合意愿的研究

農(nóng)民的參合意愿，直接影響到新農(nóng)合制度的運(yùn)行成效。對(duì)農(nóng)民參合意愿的研究，可以完善新農(nóng)合制度的構(gòu)建。王曉燕、傅海虹、宋文娟主要立足農(nóng)民自身的角度來(lái)進(jìn)行分析，王曉燕[23]指出農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合制度不了解是影響參合率的主要因素。歐陽(yáng)曉暉等[24]認(rèn)為農(nóng)民的參合主要受農(nóng)民健康狀況、農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)水平、以及農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合滿意度的影響。宋文娟[25]認(rèn)為農(nóng)民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及對(duì)新農(nóng)合的信任度是影響農(nóng)民參合的主要原因。

除此之外，洪嫻婷[26]從新農(nóng)合政策出發(fā)，立足于新農(nóng)合制度本身的報(bào)銷(xiāo)與給付來(lái)分析其對(duì)農(nóng)民參合的影響。李振紅指出[27]新農(nóng)合所帶來(lái)的實(shí)惠是影響農(nóng)民參合的根本原因。周尚成[28]等從政府管理部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)民自身三個(gè)層面進(jìn)行分析，提出要關(guān)注家庭為單位的參合意愿。

朱麗莎、陳云等通過(guò)建立數(shù)據(jù)模型，對(duì)農(nóng)民參合進(jìn)行了實(shí)證分析。朱麗莎[29]根據(jù)浙江省農(nóng)民參合意愿的數(shù)據(jù)建立了Logistic 回歸模型從而得出了影響農(nóng)民參合的具體因素。而陳云[30]等則采用Epidata3.0 對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行歸納，運(yùn)用SPSS14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從而針對(duì)農(nóng)民參合的影響因素提出建設(shè)性的意見(jiàn)[30]。

2 對(duì)新農(nóng)合制度本身的研究

2.1 關(guān)于新農(nóng)合籌資機(jī)制的研究

王永春[31]提到，穩(wěn)定而低成本的籌資機(jī)制是新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的前提條件，新農(nóng)合的籌資水平要與各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長(zhǎng)對(duì)新農(nóng)合現(xiàn)收現(xiàn)付制的籌資模式提出了較大的挑戰(zhàn)，鑒于此，周榮蓉[32]提出了“捆綁式”和“勞務(wù)儲(chǔ)蓄”的合作醫(yī)療模式，從而緩解人口老齡化對(duì)新農(nóng)合制度的壓力。馮彩平[33]倡導(dǎo)建立穩(wěn)定而高效的籌資機(jī)制，應(yīng)該拓寬新農(nóng)合資金的籌資渠道，暢通社會(huì)捐贈(zèng)的渠道，呼吁全社會(huì)為新農(nóng)合的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。王 玲[34]等應(yīng)該把新農(nóng)合納入到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)中去，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可以對(duì)新農(nóng)合提供“范圍上”和“程度上”的補(bǔ)充，從而擴(kuò)大新農(nóng)合的覆蓋面，對(duì)一些醫(yī)療費(fèi)用、病種等做一些適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，使參合農(nóng)民能夠享受到高水平的服務(wù)和治療。

2.2 關(guān)于新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制的研究

葛恒云[35]認(rèn)為，通過(guò)按照人頭付費(fèi)的補(bǔ)償形式可以有效的抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。余維臻[36]提到，可以嘗試采用按人頭付費(fèi)的管理方式。谷彥芳[37]等提到要提高新農(nóng)合基金的補(bǔ)償率，設(shè)定科學(xué)的報(bào)銷(xiāo)比例，從而建立合理的補(bǔ)償機(jī)制。此外，通過(guò)將慢性病納入新農(nóng)合保障范圍等措施，擴(kuò)大合作醫(yī)療的保障范圍。毛淑娟[38]提到要增強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療救助制度，對(duì)于一些醫(yī)藥費(fèi)用過(guò)重的大病患者，進(jìn)行“ 二次補(bǔ)償”，在減輕農(nóng)民醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的同時(shí)，可以保障農(nóng)民的醫(yī)療保障需求。

3 新農(nóng)合制度試點(diǎn)的實(shí)踐模式研究

陳尚文[39]等運(yùn)用問(wèn)卷調(diào)查的形式，對(duì)江西省新農(nóng)合門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)情況和家庭賬戶補(bǔ)償模式進(jìn)行分析，收集廣大參合農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行的反饋情況。了解參合農(nóng)民對(duì)家庭賬戶補(bǔ)償模式的滿意程度，從而探索更加適合新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的補(bǔ)償模式。凌彩娥[40]等對(duì)百色市右江區(qū)采取問(wèn)卷調(diào)查和SPSS統(tǒng)計(jì)分析的方法，對(duì)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民未參合的原因、以及不同人口學(xué)特征的未參合農(nóng)民情況進(jìn)行了分析，指出當(dāng)?shù)剞r(nóng)民外出務(wù)工、以及報(bào)銷(xiāo)手續(xù)復(fù)雜等原因是影響農(nóng)民參合的首要因素。通過(guò)SPSS數(shù)據(jù)分析，得知農(nóng)民參合與農(nóng)民文化程度無(wú)關(guān)。杜遠(yuǎn)見(jiàn)[41]等對(duì)作為我國(guó)首批的4個(gè)新農(nóng)合試點(diǎn)省之一的云南省，進(jìn)行了新農(nóng)合制度建立和完善的追蹤研究，用Excel對(duì)云南省2004～2010年新農(nóng)合的統(tǒng)計(jì)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，詳細(xì)計(jì)算了各年度的新農(nóng)合基金的使用率、參合農(nóng)民收益率、補(bǔ)償費(fèi)用等指標(biāo)，從而全面認(rèn)識(shí)云南省新農(nóng)合的運(yùn)行情況，彌補(bǔ)不足，推廣經(jīng)驗(yàn)。顧大男[42]等基于我國(guó)東部6個(gè)縣的調(diào)查，通過(guò)運(yùn)用兩水平混合隨機(jī)線性模型以及兩水平邏輯斯蒂隨機(jī)模型來(lái)解釋參合人員性別、個(gè)人社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的認(rèn)知情況、個(gè)體內(nèi)在需要、個(gè)體主觀期望參合費(fèi)用以及主觀期望共付率等因素是如何影響新農(nóng)合的參合率以及滿意度的。通過(guò)借助于這些理論模型的直觀分析，可以為新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展提出更具科學(xué)性、合理性建議。

4 簡(jiǎn)要評(píng)述

（1）綜上所述，目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)新農(nóng)合的研究主要集中在制度分析、運(yùn)作管理、對(duì)策研究以及實(shí)證分析的研究上。這些學(xué)者的研究為進(jìn)一步完善新農(nóng)合制度的發(fā)展提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是目前對(duì)新農(nóng)合的研究依然存在著不足之處，需要進(jìn)一步完善。目前對(duì)新農(nóng)合的研究存在以下幾個(gè)方面問(wèn)題。

對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行當(dāng)中的單項(xiàng)問(wèn)題研究過(guò)多，局部地區(qū)的實(shí)證分析過(guò)多，這導(dǎo)致對(duì)新農(nóng)合的研究缺乏系統(tǒng)性。

（2）從參合農(nóng)民滿意度角度考察新農(nóng)合制度運(yùn)行情況的相對(duì)較少，然而通過(guò)對(duì)農(nóng)民滿意度的研究，從農(nóng)戶需求的角度評(píng)價(jià)新農(nóng)合的運(yùn)行效果，可以為新農(nóng)合的進(jìn)一步發(fā)展指明方向。

（3）對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行過(guò)程中法律保障缺失的研究不足，新農(nóng)合的研究依然處于無(wú)法可依的狀態(tài)，不利于為新農(nóng)合的發(fā)展提供完善的法律、政策環(huán)境。這些研究中存在的問(wèn)題，也是以后所要研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，從而推進(jìn)與完善新農(nóng)合制度。

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