魏首棟 安健 鄭明日 王馨 暴清波

摘要：目的 比較小外徑球囊與經典保護導絲，在冠脈分叉病變介入治療中對分支開口保護效果。方法 比較30例冠脈分叉病變，隨機分為兩組，A組（15例）放置保護導絲于分支內，完成主支內球囊預擴張、支架植入，觀察分支血流情況；B組（15例）完成主支內球囊擴張后，放置小外徑球囊于分支開口附近，于主支支架擴張同時低壓力擴張分支球囊，支架植入后觀察分支開口血流情況。通過兩組間分支血流相應評分，比較分支開口保護情況。結果 A組有3例分支閉塞，7例血流減少，5例血流同于術前，0例血流改善，總計分17分。B組有0例分支閉塞，1例血流減少，5例血流同于術前，9例血流改善，總計分38分。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 采用小球囊保護分支血管，較經典導絲保護后的分支血流情況進一步得到改善，提高手術效果，減少后續(xù)處理的難度。

關鍵詞：冠脈分叉病變；冠脈介入治療；小外徑球囊；保護導絲

中圖分類號：R815 R256.2 文獻標識碼：C

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2014.04.058

文章編號：1672-1349（2014）04-0502-02

冠狀動脈分叉病變是經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中較難處理的病變類型，目前臨床采用多種治療策略及術式^[1]，并在實踐中不斷改善，術中分支血管常受主支治療的影響而出現(xiàn)并發(fā)癥，尤其分支開口原有狹窄加重、分支閉塞較為嚴重，在部分患者中分支受累加重可以帶來嚴重后果，努力避免分支病變惡化是每個介入醫(yī)師努力的方向，在我國陳紀林教授對分叉病變做出各種分型^[2]中，尤其以Ⅰa型處理難度較高，本研究探討在分支直徑小于2.5 mm、與主支夾角小于70°、分支開口狹窄大于50%，PCI策略為不置入支架，僅行分支保護。傳統(tǒng)采用分支保護導絲技術，我們結合文獻^[3]采用小外徑球囊行分支開口保護，與導絲保護比較效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選2013年1月—2013年11月在我院接受冠脈支架術，符合陳紀林分叉病變分型中Ⅰa型病變，且分支開口直徑小于2.5 mm、與主支夾角小于70°、分支開口狹窄大于50%，PCI策略為不置入支架，僅行分支保護處理，共30例，其中男20例，女10例，隨機分為兩組，A組15例，B組15例，兩組間年齡、性別、病情特點無統(tǒng)計學意義。

1.2 冠脈支架置入過程 術前均常規(guī)給予阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，術中鞘管內肝素、硝酸甘油給入，6F橈動脈鞘管。A組常規(guī)送2根非親水導絲入主支與分支，完成主支支架置入后，評估分支血流情況；B組用小外徑球囊預先置于分支內，主支支架釋放時，同時用4atm擴張分支內球囊，支架釋放完成后先撤去分支球囊壓力，最后撤去支架球囊壓力，撤出分支內球囊后評估分支血流情況。兩組最終由術者決定是否進一步行導絲交換、對吻球囊擴張。

由兩位具有冠脈介入資質醫(yī)師評估分支病變程度，并給予評分，分支閉塞計0分，分支血流較術前差計1分，分支血流與術前相同計2分，分支血流較術前改善計3分。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

A組有3例分支閉塞，7例血流減少，5例血流同于術前，無一例血流改善，總計分17分。B組無一例分支閉塞，1例血流減少，5例血流同于術前，9例血流改善，總計分38分。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?！糒L〗

3 討 論

冠脈分叉病變在臨床工作中占有較大的比例，為15%～16%，PCI治療時對操作有很大挑戰(zhàn)，目前已經在臨床實踐中總結出多種分型及相應處理策略，本研究中分支血管直徑較小，多數(shù)處理策略均不主張支架置入，但在術中盡量保護分支不丟失，對患者心肌有實際意義，尤其心肌梗死后心功能受損者，分支血管的維持與否具有重要作用，PCI術中醫(yī)師都應有意識進行分支保護?，F(xiàn)有經典措施就是導絲保護，但是導絲直徑較小，在操作過程中難以對斑塊的再分布起到明顯的干預作用，常常在支架釋放且分支受累后起到路標作用，方便另外一根導絲循徑重新進入分支，再次開通分支成功率較差，而在采用小外徑球囊技術后，球囊所占據(jù)的空間體積明顯較導絲增加，在斑塊再次分布時向有利于分支的方向發(fā)展。在支架釋放后，采用球囊保護的分支開口血流良好，多數(shù)不必再行球囊對吻治療，即使決定對吻治療導絲通過支架網眼進入分支也較為容易。

在進行球囊保護分支操作時，球囊近端完全被支架覆蓋，初期操作曾經有擔憂保護球囊會如同保護導絲一般被擠壓嵌頓在斑塊與支架之間，無法回撤，但在實際操作中未發(fā)生無法回撤現(xiàn)象，均順利回撤，同時球囊具有可以擴張的主動性，如果發(fā)生嵌頓可以加壓推開壓迫成分，必要時可在分支開口對側預置球囊以防止支架過度變形。兩組患者均采用6F指引導管完成操作，術中偶爾有導絲纏繞導致操作時間延長，預防導絲纏繞的策略與普通雙導絲時相同；操作過程中指引導管中會同時通過兩根導絲、一個球囊、一個支架等多種器械，所以在采用較大直徑的指引導管時更為容易進行，相應推測在股動脈路徑治療時球囊保護技術也可以使用。

在操作過程中有必要注意分支內球囊先撤壓力，后撤支架球囊壓力，以減少可能對支架形態(tài)的影響，術后造影支架影像、血流影像均較好，因為實際存在的困難，目前在采用小內徑球囊保護的患者中，僅有一位完成術后血管內超聲（IVUS）觀察，可見支架橫截面圓形結構完整存在，無支架小梁的明顯移位，部分說明該操作對于支架釋放后形態(tài)影響不大。關于支架的縱向形變，現(xiàn)有的文獻及分析^[4]認為主要與支架的架構設計有關，部分設計方式有更高的縱向形變幾率，在采用小內徑球囊保護邊支時對于是否會發(fā)生支架縱向形變有所顧慮，已知的縱向形變發(fā)生率較高的支架最好不要采取該種操作。