洪艷

【摘要】政府在社會保障中具有不可替代的作用，新農(nóng)合作為解決農(nóng)村居民“看病貴”、“看病難”問題的一項新型制度，有效地提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性。本文從政府介入社會保障的理論角度出發(fā)，分析新農(nóng)合中仍存在的問題，就政府責任方面提出合理建議。

【關鍵詞】新農(nóng)合；政府責任；公共產(chǎn)品理論；可得性

中圖分類號：D62 文獻標識碼A： 文章編號：1006-0278（2014）05-115-02

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政府責任定位

（一）新農(nóng)合政府責任基本概念

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的含義。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是“由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度本質(zhì)上是一種“自愿性的公立醫(yī)療保險計劃”。①

2.新農(nóng)合政府責任含義。政府責任是指在公平、公正、效率和效益的前提下，由政府對社會利益和要求所做出的主動且積極的回應。這意味著政府組織及其公職人員應履行其在整個社會中的法律和社會所要求的義務。新農(nóng)合政府責任主要體現(xiàn)在建構并維護新農(nóng)合制度。政府除了在發(fā)展初期及時介入之外，同時政府責任也是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展的根本保證。②

（二）新農(nóng)合政府責任理論依據(jù)

1.公共產(chǎn)品理論與政府提供。根據(jù)公共經(jīng)濟學的理論，社會產(chǎn)品分為公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品。一般來說，具有非排他性、非競爭性和不可分性的公共產(chǎn)品，屬于純公共產(chǎn)品——每個人的消費不會導致他人對該產(chǎn)品消費的減少。所以純公共產(chǎn)品私人不愿提供，只能靠政府提供。新農(nóng)合的非排他性主要表現(xiàn)在，在理論上只要是農(nóng)村居民都有資格和權利去享受醫(yī)療保險；其非競爭性表現(xiàn)在：農(nóng)民享有平等的醫(yī)療保險制度，一個人的消費不會排斥他人的消費。雖然新農(nóng)合中包括個人支付醫(yī)療服務的部分，但醫(yī)療服務具有很強的外部性，屬于準公共產(chǎn)品。由政府來提供，可以保障農(nóng)民在享受基本醫(yī)療方面的平等權利和地位。

2.信息不對稱理論與政府監(jiān)管。在新農(nóng)合中，涉及醫(yī)療機構、患者、政府等多方利益主體，又因醫(yī)療服務本身有較強的專業(yè)性和完備性要求，造成醫(yī)療機構與患者之間存在嚴重的信息不對稱，由此導致的道德風險和逆向選擇現(xiàn)象很普遍。在醫(yī)療保險市場中道德風險具有特殊性，通常是醫(yī)療機構服務供給者的主導性，表現(xiàn)為在醫(yī)療消費過程中讓患者過度利用醫(yī)療資源。③由于醫(yī)療保險的實踐中存在著“第三方”付費，導致醫(yī)療費用的結(jié)算存在各種方式，醫(yī)療服務機構往往采用有利于醫(yī)療保險機構的行為。道德風險還表現(xiàn)在醫(yī)療消費環(huán)節(jié)外，參保者可能較少努力地去避免風險，容易引起過度消費。政府通過運用信息不對稱理論，通過信譽方式可以督促農(nóng)村醫(yī)療機構樹立良好的職業(yè)道德；對農(nóng)村社會醫(yī)療保險運行中的漏洞和弊端進行深刻的分析，有利于農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度的設計、政策的制定和管理的運行。

3.公共服務市場化理論與政府有限介入。布坎南在研究公共選擇理論時，指出“政府的活動并不總像應該的那樣或像理論上所說能夠做到的那樣有效”。在新農(nóng)合中，政府資金投入的選擇性使得農(nóng)村的基本醫(yī)療服務不能完全滿足分散化的農(nóng)民的基本醫(yī)療需求。公共服務市場化理論要求政府的有限介入，科學界定政府角色以及市場機制在農(nóng)村社會保險中的作用。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的執(zhí)行效果分析

（一）新農(nóng)合的促進作用

新農(nóng)合在衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)和衛(wèi)生服務的公平性上起到了促進作用

從整體層面來看，新農(nóng)合對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)起的促進作用表現(xiàn)在緩解農(nóng)民“看病貴，看病難”問題上起到一定的正向作用。從發(fā)展態(tài)勢來看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作試點已經(jīng)取得了一定的成效，參合農(nóng)民衛(wèi)生服務利用水平提高，參合農(nóng)民開始從中受益，合作醫(yī)療開局較好。新農(nóng)合改變了農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保障的現(xiàn)狀，在新農(nóng)合制度的作用下，農(nóng)民的疾病負擔減輕，因病致貧、因病返貧的比例得到下降，健康水平得到提高。

新農(nóng)合實施后，與補償前相比，醫(yī)療衛(wèi)生服務的不公平性有所緩解，農(nóng)村居民家庭大病的醫(yī)藥負擔獲得一定程度的減輕。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度補償方案中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起報線較低，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償比例往往比縣市級醫(yī)院高5至l0個百分點，這一政策對提高經(jīng)濟狀況較差的農(nóng)村居民在基層醫(yī)院的住院服務利用起到了一定的推動作用。④

（二）新農(nóng)合中存在缺陷

衛(wèi)生服務的可得性歸于供方范疇，主要指衛(wèi)生服務的存在性，即在農(nóng)民有醫(yī)療需求時，衛(wèi)生服務（包括機構和人員）的存在性（供給）能否滿足農(nóng)民的診療需求；而將可及性歸于需方范疇，指衛(wèi)生服務需方實際獲取或利用衛(wèi)生服務的能力（如經(jīng)濟能力）。⑤當醫(yī)療費用的增長幅度遠遠超過服務需求者經(jīng)濟收入的增長幅度時，服務需求者由于支付能力的相對不足導致其實際購買能力下降。在沒有醫(yī)療保障制度下，衛(wèi)生服務的有效需求的得到抑制。新農(nóng)合制度是以政府作為主體出資人，直接把錢補貼給“需方”，即參合農(nóng)民的一項制度，新農(nóng)合在減輕了農(nóng)民患者的衛(wèi)生費用的同時提高了其醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，參合農(nóng)民在看病就醫(yī)時能獲得了一定的補償與報銷，醫(yī)療的費用有效減輕激活并釋放了農(nóng)民原本被壓抑的潛在醫(yī)療需求。⑥

而農(nóng)村居民真正獲得衛(wèi)生服務的需要，除了具有購買力外，還要購買力能夠獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務，即可得性。新農(nóng)合制度實現(xiàn)了農(nóng)村居民衛(wèi)生服務可及性提高的前提條件，而衛(wèi)生資源配置的“倒三角”卻成為制約農(nóng)村居民購買力轉(zhuǎn)化成醫(yī)療服務的障礙。

三、規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度政府責任的途徑

（一）加大政府責任，提高籌資水平

我國新農(nóng)合制度在發(fā)展過程中在籌資水平上由2003年的30元上升至2009年的100元，在籌資比例中，盡管農(nóng)民的出資額由2003年的10元增加至2008年的20元，但于此相對的政府籌資比例更是不斷增加，由2003年的20元上升至2009年的80元。由此可見籌資水平的提高依賴于政府投入的增加。但在新農(nóng)合制度的實際運行過程中，在省級人民政府掌握決定權的前提下，籌資主體在各級政府出現(xiàn)了責任下移的狀況，造成缺乏財力保障的縣級政府成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療地方財政的支出主體。⑦在我國經(jīng)濟水平發(fā)展不平衡的大背景下，經(jīng)濟水平的高低將直接影響新農(nóng)合制度的運行與作用發(fā)揮，籌資責任的下移不僅加重經(jīng)濟水平落后的縣級財政的壓力，而且容易造成新農(nóng)合基金籌資的不穩(wěn)定性。因此，籌資責任中首先肯定政府的主體責任，盡量不增加農(nóng)民籌資負擔的基礎上更好的發(fā)揮大數(shù)法則作用；其次，上級政府征稅的基礎更為廣闊，財力也更為雄厚，因而能夠有效地分散社會風險。因此在地方籌資中，省級政府應該比縣級政府承擔更大的籌資比例與責任。經(jīng)濟狀況較好的基層政府可依據(jù)具體情況適量承擔一部分原本應由省級政府承擔的籌資責任。

（二）公共財政支出向農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務傾斜

政府在新農(nóng)合制度的籌資環(huán)節(jié)充分體現(xiàn)出主體責任，將重點放在提高需方——農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生可及性方面，而僅僅對可及性的提高卻無法實現(xiàn)購買力的有效轉(zhuǎn)換。因此，在積極推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的同時，必須大力推進農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的改革與發(fā)展。⑧在增加經(jīng)濟可及性的同時加快醫(yī)療服務供給方的建設，加大在資金與政策上的支持力度，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務的可得性。同時，舉辦公立村級衛(wèi)生機構，為農(nóng)村居民獲得基本醫(yī)療服務提供組織保證。提高診療機構的醫(yī)療水平的設施建設，實現(xiàn)每個行政村至少有一所村級醫(yī)療機構，確保農(nóng)村居民基本醫(yī)療服務需求得到滿足。綜合考慮各地區(qū)的實際經(jīng)濟水平與社會發(fā)展狀況，對于較為貧困的鄉(xiāng)、村，政府在財政補貼的基礎上實現(xiàn)醫(yī)療機構設備、設施的改善與更新?lián)Q代；經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)則可通過優(yōu)惠政策鼓勵醫(yī)療機構的自我建設，同時采取“準建”與“準購”制度有效控制重復建設與資源浪費等現(xiàn)象的產(chǎn)生，真正實現(xiàn)政府投入與新農(nóng)合制度兩者相互促進、共同提高的目的。

（三）政府制定政策，鼓勵醫(yī)科人才向農(nóng)村衛(wèi)生服務轉(zhuǎn)移

具有一定的自主性的衛(wèi)生人力資源，無法和衛(wèi)生物力財力資源一樣單純依靠政府行政命令進行強制性配置?；谖覈青l(xiāng)、地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展與醫(yī)療機構條件存在的差異性，“經(jīng)濟人”假設下的醫(yī)學畢業(yè)生將經(jīng)濟發(fā)展水平高的大、中型醫(yī)療機構作為首選，而經(jīng)濟水平低下的基層醫(yī)療機構則處于無人問津的局面。在對淮海地區(qū)醫(yī)學生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，58.0%的學生選擇了經(jīng)濟發(fā)達城市，13.5%的學生選擇了經(jīng)濟發(fā)達鄉(xiāng)鎮(zhèn)的二級醫(yī)院，14.6%選擇考研后再就業(yè)，13.9%的學生選擇了西部和愿意在需要的地方不計貧苦的奉獻自己。⑨

從衛(wèi)生人力資源轉(zhuǎn)移的角度考慮，新農(nóng)合制度在衛(wèi)生人力資源向基層醫(yī)療機構的轉(zhuǎn)移過程中，不僅要實現(xiàn)“下得去”，還必須“留得住”、“用得了”，最終才能真正實現(xiàn)農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性與可得性的提高。因此，地方政府在制定“人才引進政策”鼓勵衛(wèi)生人才到農(nóng)村服務時，首先在范圍上考慮，具有農(nóng)村背景、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力狀況了解程度好的醫(yī)學畢業(yè)生更有可能愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，因此建議政府應根據(jù)具體實際情況調(diào)整人才錄用與引進的標準，采用合理、科學、靈活的人才考評制度。⑩在具體政策的執(zhí)行過程中，政府還可以采取在入學時簽訂定向就業(yè)協(xié)議，在求學期間資助學費，在就業(yè)時到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作等一系列定點培養(yǎng)的方式實現(xiàn)人才的引進。此外運用配套政策加大基層醫(yī)療機構的吸引力，真正解決新農(nóng)合可得性的缺失。

注釋：

①顧昕，方黎明.公共財政體系與農(nóng)村新型合作醫(yī)療籌資水平研究——促進公共服務橫向均等化的制度思考[J].財經(jīng)研究，2006（11）.

②羅重譜.農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的民間供給與政府責任[J].福建黨校學報，2008（1）.

③夏冕.醫(yī)療保障領域中政府行為與市場行為分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2005（9）.

④王衛(wèi)忠.新型農(nóng)村合作醫(yī)療居民衛(wèi)生服務利用比較研究[D].浙江：浙江大學，2008：36.

⑤劉寶，武瑞雪.葉露.論基本藥物的可獲得性和可及性障礙[J].中國藥房，2007，18（14）：1041.

⑥蔡惠州.福建省新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源現(xiàn)狀與對策研究[D].福建省醫(yī)科大徐，2009：20-21.

⑦李世貴，張艷梅.四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點中的問題與對策[J].重慶工商大學學報（西部論壇），2005（8）：50.

⑧王瑩.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度及其實施環(huán)境研究[D].陜西：西北大學，2008：60.

⑨趙世鴻，劉錦.新形勢下醫(yī)學生就業(yè)“瓶頸現(xiàn)象”成因控制與對策[J].南京醫(yī)科大學學報，2004（7）：328.

⑩陳列平，鄧錦煥，林修全.醫(yī)學生畢業(yè)生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就業(yè)意向的影響因素分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2009（10）：34.

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