劉玉虎　劉利蓮

摘要：建國以來，由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟體制的二元化導(dǎo)致了社會保障制度的城鄉(xiāng)二元化。作為社會保障的重要組成部分，同時關(guān)系到人類健康以及生存的基本權(quán)的醫(yī)療保險制度方面的安排，在我國正面臨著城鄉(xiāng)一體化的挑戰(zhàn)。隨著黨中央提出城鄉(xiāng)經(jīng)濟一體化的建設(shè)思路，醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的改革也在進行中。本文簡要分析了一體化進程中面臨的一些問題，最后提出路徑選擇及政策建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)一體化；路徑選擇；政策建議

前言

當前，對于一個擁有世界1/5人口的中國來說，能夠基本實現(xiàn)醫(yī)療保險全覆蓋（2012年達到95%）已經(jīng)讓中國成為一個令世界稱贊的國度，不過，與國際上醫(yī)療保險發(fā)展較好的發(fā)達國家來說，全覆蓋遠遠不夠，更需要實現(xiàn)醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化，為全體國民提供公平和高質(zhì)量的保障水平。黨的十八大報告提出“全民醫(yī)保基本實現(xiàn)，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度初步確立”的目標，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化是完善醫(yī)保制度、體現(xiàn)社會公平、提高管理績效和保障績效的客觀要求，是廣大人民群眾和社會各界普遍關(guān)心的熱點問題。

一、醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化是大勢所趨

（一）推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的條件已具備

1、經(jīng)濟基礎(chǔ)。經(jīng)過改革開放30多年的經(jīng)濟飛速發(fā)展，我國綜合國力大大增強，為社會保障的改革發(fā)展奠定了堅實的物質(zhì)基礎(chǔ)。全國財政支出中用于衛(wèi)生醫(yī)療的支出從2003年的831億元增加到2009年的3416億元，年均增長26.6%，增幅在各項財政支出中是最大之一。城市化步伐越來越快，越來越多的農(nóng)村勞動力進入非農(nóng)產(chǎn)業(yè)、進入有組織的正規(guī)部門就業(yè)，農(nóng)村人口的不斷減少，為社會保障城鄉(xiāng)一體化奠定了重要的社會基礎(chǔ)。

2、法律基礎(chǔ)。《社會保險法》已將新農(nóng)合納入基本醫(yī)療保險的范疇，并明確規(guī)定：國務(wù)院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作。政府部門改革衛(wèi)生部和計劃生育部合并之后，把新農(nóng)合的管理工作即將轉(zhuǎn)交給人力資源和社會保障部，這樣社會保險全部由一部門負責更加有助于城鄉(xiāng)一體化的全面發(fā)展。

3、制度基礎(chǔ)?！靶罗r(nóng)合”已經(jīng)由初始階段的“農(nóng)民合作醫(yī)療制度”轉(zhuǎn)變?yōu)榕c城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度相同的社會保險制度，即在制度框架、籌資方式、保障水平、運行機制、管理服務(wù)等方面，都具有高度的“同質(zhì)性”，為推進基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌奠定了制度基礎(chǔ)。

4、思想基礎(chǔ)。推進醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，中央有要求，地方有需求。在美國，2008年的總統(tǒng)競選辯論中，總統(tǒng)候選人將醫(yī)保作為辯論焦點，話題出現(xiàn)了28次之多，且新總統(tǒng)上臺后，不惜在對外政策上讓步，以換取國會對新醫(yī)改方案的支持，同時美國醫(yī)改中關(guān)于開源節(jié)流的思想很值得我們學(xué)習；在中國，有關(guān)醫(yī)改的話題在2006年、2007年連續(xù)蟬聯(lián)百姓最關(guān)心的年度話題榜首。世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國及其他組織不斷呼吁“2000年人人享有健康”，使我們意識到：醫(yī)療保障不僅是一種屬于個人的風險商品，而且是一種基本的人權(quán)，作為基本人權(quán)，政府有義務(wù)為全體國民提供這種保障。

（二）城鄉(xiāng)分治醫(yī)療保險的弊端

1、居民重復(fù)參保，增加了政府的財政支出壓力。當前，各地普遍存在著城鄉(xiāng)居民重復(fù)參保的現(xiàn)象。特別是農(nóng)民工、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、在城鎮(zhèn)就讀的農(nóng)村學(xué)生、被征地農(nóng)民等人群的重復(fù)參保問題非常突出。據(jù)調(diào)查，重復(fù)參保率一般都在10%—15%左右，有些地方甚至超過30%。全國重復(fù)參保的人數(shù)如果按照10%—15%估算，一年財政的無效補貼就是240—360億元左右（去年城鄉(xiāng)參保居民人均財政補貼為240元）。

2、分治重復(fù)建設(shè)經(jīng)辦機構(gòu)和信息系統(tǒng)，造成資源浪費，宏觀效率低下。現(xiàn)有的城鎮(zhèn)基本醫(yī)保信息系統(tǒng)略加擴容和調(diào)整即可容納新農(nóng)合對網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)的需求。又在全國范圍內(nèi)建設(shè)一套新農(nóng)合信息系統(tǒng)，則是極大的浪費。據(jù)廈門市介紹，再建一套新農(nóng)合信息系統(tǒng)，一個市需要投入約6000—8000萬元（不包括每年的維護費用）。全國600多個市，2000多個縣，耗資之巨，實在是令人痛惜。

3、不利于體現(xiàn)制度的公平性，增加貧富差距，威脅社會穩(wěn)定。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度分設(shè)，強化了城鄉(xiāng)戶籍觀念，固化了二元社會結(jié)構(gòu)，同一地區(qū)的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌層次、就醫(yī)選擇、保障范圍、待遇水平等因戶籍不同而存在明顯差異，不能很好地體現(xiàn)社會保險制度的公平性。各個群體待遇差別較大，損害社會保障基本權(quán)利的平等化原則，威脅社會穩(wěn)定。

4、不利于人力資源的合理流動，阻礙經(jīng)濟一體化發(fā)展。隨著我國城鎮(zhèn)化快速推進，人力資源在城鄉(xiāng)間的流動加快，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度不貫通，信息不共享，管理不統(tǒng)一，造成從業(yè)人員醫(yī)療保險關(guān)系難以接續(xù)，待遇無法銜接。會如法國一樣導(dǎo)致勞動力市場的惡性循環(huán)，行業(yè)內(nèi)部子承父業(yè)代代相傳，特殊權(quán)利對“外人”具有天然的排斥力。

二、醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化中面臨的障礙

（一）政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入不足嚴重制約著醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化

從全球來看，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，世界衛(wèi)生總費占GDP的比重從1948年的3%增長到2006年的8.7%。眾所周知，當前我國衛(wèi)生總費占財政支出的比例很低，居民的醫(yī)療費用負擔較重。按照我國制定的“人人享有衛(wèi)生保健”的最低標準，衛(wèi)生事業(yè)總費占財政支出比例不應(yīng)低于8%，但是即使最高年份的2009年也只有5.17%?？梢?，我國政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入是遠遠不夠的。在總量投入不足的情形下，對農(nóng)村財政傾斜政策有利于健全農(nóng)村醫(yī)療保險，但是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險財政補助缺失導(dǎo)致保險費率高，職工參保率低，農(nóng)民工參保積極性不高，醫(yī)療機構(gòu)巧立名目收費，“看病貴，看病難”現(xiàn)象突出。因此需要增加醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政投入，建立財政投入的正常增長機制。

（二）城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展的巨大差異加大了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的難度

2012年城鎮(zhèn)居民人均收入26，959元，而農(nóng)村居民人均收入7，919元，人均收入比接近4：1。如果加上城鎮(zhèn)居民的顯性和穩(wěn)定收入，以及各種社會保障補貼，去除農(nóng)民的各種額外負擔，收入比可達到6：1。在新農(nóng)合的宣傳還沒有深入人心的時候，再加上人均收入差距較大的經(jīng)濟現(xiàn)實，如果想讓每一位農(nóng)村居民加入醫(yī)療保險還需要付出巨大的努力。

（三）城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不夠合理，資源閑置與緊缺并存，看病難現(xiàn)象突出

我國當前的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配現(xiàn)狀是三級醫(yī)院大都集中在中心城市或是地級市，很多區(qū)縣基本上沒有三級醫(yī)院，同時專業(yè)水平較高的醫(yī)生依托好醫(yī)院也集中在市區(qū)。重慶市17家三甲醫(yī)院有15家集中在主城九區(qū)，全市衛(wèi)生技術(shù)人員中，63%的本科以上學(xué)歷人員，92%的碩士以上學(xué)歷人員和61%的副高以上職稱人員集中在主城區(qū)，大中型及高新醫(yī)療設(shè)備也主要集中在主城區(qū)。醫(yī)療資源過于集中配置不合理的狀況會導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費。然而，在我國大部分的農(nóng)村，通常情況下沒有任何的檢測儀器，沒有專業(yè)的護理人員，甚至有些地方的大夫都沒有專業(yè)資格。衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量極差，嚴重影響到農(nóng)村居民的健康水平。疾病預(yù)防等宣傳更是受到了限制。在這種情況下，人們即使是一點小病也會選擇去二級醫(yī)院或是三級醫(yī)院，導(dǎo)致了看病難現(xiàn)象突出。這也反應(yīng)了我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分配設(shè)置不夠合理，轉(zhuǎn)診機制沒有建立，沒人去社區(qū)醫(yī)院會導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療資源的浪費，同時加大了二三級醫(yī)院的壓力。

（四）醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)移銜接機制未形成，醫(yī)療保險體制不夠健全

改革開放以來，我國經(jīng)濟迅速發(fā)展，農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)的不斷發(fā)展使更多的農(nóng)村剩余勞動力流動城鎮(zhèn)，進入城鎮(zhèn)之后就可以選擇職工基本醫(yī)療保險或是繼續(xù)參加新農(nóng)合，重復(fù)參保會加大自己和政府的財政壓力，如果此時有合理的轉(zhuǎn)移銜接機制就會促進農(nóng)村勞動力的合理流動。勞動力在不同地區(qū)的轉(zhuǎn)移也會面臨這些問題，不同地方有不同的制度，轉(zhuǎn)移接續(xù)問題突出。因此，在醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的進程中要注重醫(yī)療保險城鄉(xiāng)制度銜接和不同地區(qū)制度銜接的建設(shè)。

三、醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的路徑選擇

全國已有天津、重慶、寧夏、青海、兵團等5個省級行政區(qū)、41個地級市和162個縣（區(qū)、市）開展了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一劃歸社保部門管理，取得了顯著成效，降低了管理成本，提高了效率。由此可以發(fā)現(xiàn)，此次大規(guī)模的“試點”工作是成功的，由于全國所具備的條件已經(jīng)成熟，在全國范圍內(nèi)全面推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化是勢在必行的。要加強社會保障制度的總體設(shè)計，避免漸進式改革的弱點，當前的醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化要堅持“自上而下”式的改革發(fā)展道路。我國醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化的目標就是由當前的三元制度（城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合）過度到二元制度（職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險），最終形成國民醫(yī)療保險制度的一元醫(yī)療保險制度。

（一）加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生的財政投入，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差異

統(tǒng)籌推進城鄉(xiāng)社會保障體系建設(shè)，提高人民健康水平，健康是促進人全面發(fā)展的必然要求。保障全民可以享有人人平等醫(yī)療保障的權(quán)利，是政府的責任和義務(wù)。

1、加大政府的財政支出。建立完備的財政轉(zhuǎn)移機制，對不同地區(qū)，按照實際需要給予一定的財政補助，促進不同地區(qū)的平衡發(fā)展。加大對農(nóng)村居民的財政補助，使城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的繳費水平和新農(nóng)合的繳費水平達到一致。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合合并為居民醫(yī)療保險后，可以在保證待遇提高的水平上實現(xiàn)政府和居民按照各自承擔50%的繳費。在確定保險待遇上，要加大對農(nóng)村的補助率，合理公平配置，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公平化，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險水平差距。

2、建立科學(xué)合理的社會籌資機制。美國總統(tǒng)奧巴馬新醫(yī)改中關(guān)于籌資的開源節(jié)流方法值得我們學(xué)習。關(guān)于開源，首先，可以通過加大對高收入群體的稅收來補助醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展；其次，對煙、酒等會危害人們身體健康的商品征收香煙稅和酒水稅；還可以把企業(yè)購買的超標排污收入補助到醫(yī)療保險的發(fā)展；[]最后還可以通過宣傳得到社會各界的認可，得到貨幣或是服務(wù)補助。關(guān)于節(jié)流，首先農(nóng)村地區(qū)可以大力發(fā)展具有優(yōu)勢的中草藥，降低成本；其次，充分利用電子病歷，省去價值不非的病歷工本費。

（二）完善發(fā)展醫(yī)療保險本身的制度缺陷，建立合理的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法

醫(yī)療保險的碎片化不利于自身的全面發(fā)展，應(yīng)該建立合理的轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法。首先，建立城鄉(xiāng)之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度，現(xiàn)在的三種醫(yī)療保險都可以建立個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，保證人們可以帶著個人賬戶在不同的醫(yī)療保險制度之間自由流動，沒有任何后顧之憂。其次，建立不同地區(qū)之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)制度，適應(yīng)經(jīng)濟一體化發(fā)展的需要，保證勞動力的合理流動，避免勞動力市場的惡性循環(huán)。

（三）加快推動醫(yī)療保險經(jīng)辦、管理機構(gòu)的建設(shè)

中央政府應(yīng)該充分利用計算機技術(shù)，研發(fā)出一套統(tǒng)一的信息管理軟件、服務(wù)平臺，設(shè)計出統(tǒng)一的服務(wù)統(tǒng)計指標和標準。方便經(jīng)辦、管理機構(gòu)的操作，同時也方便監(jiān)督、監(jiān)管，更方便群眾。同時在全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一的社會保障個人賬戶，全國信息聯(lián)網(wǎng)，方便群眾的全國流動。此外，緊跟國家醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃和公眾“方便可及、買得起”的醫(yī)療服務(wù)需求，伴隨高端醫(yī)療服務(wù)向中心醫(yī)院流動，慢性醫(yī)療服務(wù)和日常保健向社區(qū)流動，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)堅持“信息向上集中，提高基金統(tǒng)籌和利用率，打通異地報銷隔墻，服務(wù)向社區(qū)移動”的原則，理順中央與地方，上級與下級之間“縱向派送和橫向接收”的組織結(jié)構(gòu)和管理體制。

（四）全面加強區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，建立高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生提供機構(gòu)

1、合理規(guī)劃醫(yī)療衛(wèi)生提供機構(gòu)，提高衛(wèi)生服務(wù)可得性。把農(nóng)村的醫(yī)務(wù)室等改建成社區(qū)醫(yī)院，同時加快鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，建立合理的轉(zhuǎn)診機制，為實現(xiàn)治病在三級醫(yī)院養(yǎng)病在社區(qū)醫(yī)院奠定基礎(chǔ)。

2、支付方式由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，采用總額預(yù)付、按人頭和病種付費。轉(zhuǎn)變支付方式，使患者在出院時即可享受到醫(yī)療保險的報銷待遇，省去繁雜的操作流程，提高效率。以醫(yī)院的平均成本為基礎(chǔ)向醫(yī)院支付費用，杜絕個別醫(yī)院定價過高。醫(yī)療保險的監(jiān)管機構(gòu)對醫(yī)院進行定期的審核，決定其預(yù)付額度，并進行績效評估，使資金使用效用最大化。按病種付費現(xiàn)已被大多數(shù)國家所采用，這樣可以對醫(yī)院進行一定的約束，使醫(yī)療保險費用支付更加合理。

3、促進城鄉(xiāng)醫(yī)院平衡發(fā)展的具體辦法。建立針對醫(yī)療服務(wù)提供者積極的補償和激勵機制，號召農(nóng)村及偏遠地區(qū)學(xué)習醫(yī)學(xué)大學(xué)生的返鄉(xiāng)，支持家鄉(xiāng)建設(shè)，可以與當?shù)卣炗唴f(xié)議，如果畢業(yè)后返鄉(xiāng)，可以享受一定的補助。發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，公立醫(yī)院的醫(yī)生必須要有一定的基層工作經(jīng)驗，時間長短可以根據(jù)具體情況具體決定，比如一周要到基層社區(qū)醫(yī)院工作1天，或者是要有2年的基層工作經(jīng)驗。并且要把這種基層的工作經(jīng)驗與個人的晉升和獎金等掛鉤，可以促使更多的醫(yī)務(wù)水平高的醫(yī)生幫助農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

4、建立積極的第三方購買機制。根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的硬件、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度等定期評估，據(jù)此決定醫(yī)療機構(gòu)的定點醫(yī)療資格以及醫(yī)療費用的支付額度，形成有效的服務(wù)購買機制。在法律上明確即參保人對醫(yī)?；鸬乃袡?quán)及相關(guān)權(quán)限；參保人對醫(yī)保相關(guān)問題的知情權(quán)，參與決策和招標的權(quán)力，對醫(yī)保機構(gòu)的監(jiān)督權(quán)等等應(yīng)該得到切實的保護，參保甚至應(yīng)該擁有對醫(yī)保機構(gòu)的運營或人事方面的某些權(quán)力；為切實履行知情權(quán)、參與權(quán)、監(jiān)督權(quán)，參保人成立代表組織或者聘請第三方的權(quán)力應(yīng)該得到保護。此外，還要通過立法的手段，盡量減少醫(yī)保機構(gòu)的其他業(yè)務(wù)與基本醫(yī)保業(yè)務(wù)的沖突。

四、小結(jié)

基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、經(jīng)濟社會快速發(fā)展的必然結(jié)果，是創(chuàng)新基本醫(yī)療保險制度，更深入推進社會醫(yī)療保險事業(yè)全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)地發(fā)展，建立社會主義和諧社會的必然要求，對根本解決群眾看病難、看病貴問題，真正實現(xiàn)“人人享有醫(yī)?！钡目傮w目標意義深遠。我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險一體化的實現(xiàn)路徑，取得了漸進式改革、分階段推進的基本共識，即立足國情與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)，遵循循序漸進、逐步推進的原則，分階段有步驟的化異趨同。各地區(qū)應(yīng)根據(jù)具體情況通過整合制度完善制度設(shè)計和配套措施實現(xiàn)全民醫(yī)保。這對促進社會的和諧穩(wěn)定，早日實現(xiàn)中國夢也具有深遠意義。

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