張瑗 程興旺 劉超 王敏 張峽 周躍

摘 要：隨著海量教育資源不斷涌現(xiàn)和醫(yī)學信息的迅速更新，高效教學模式成為了高校教師不斷追求的一個目標。當前，傳統(tǒng)的醫(yī)學教育模式已不能適應當代時代的要求，代之而起的多種教學手段，如基于問題的教學法，行為導向、臨床路徑、問題引導等多種模式，已在國內廣泛應用。筆者亦反復嘗試多種教學方法在不同教學情景中的應用，特別是采用病例導入教學法在骨科見習、實習教學過程中，收效顯著。

關鍵詞：病例導入模式 骨科學 臨床教學中 意義 原則

中圖分類號：G421 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）04（a）-0132-02

1 病例導入教學模式的背景和意義

長期以來，我國的醫(yī)學教學模式一直在沿襲50年代蘇聯(lián)的基礎一實習一臨床的宣教模式，這一教育方式培養(yǎng)了我國數(shù)代的衛(wèi)生領域知識人才。但是，該教育模式存在一個顯著弊端在于：基于教科書的教學將前人歸納明晰的診療機理被動灌注給被教育者，容易使后者產(chǎn)生一種假象，認為疾病診斷和治療依據(jù)教材上的要點與病人印證對比即可，而疏于對疾病的鑒別。而實際工作中，剛進入臨床角色的醫(yī)學生在紛繁復雜的臨床表現(xiàn)面前，往往難以理清頭緒，稍不注意即釀成醫(yī)療過錯。

隨著世界范圍內循證醫(yī)學評估和實施手段的開展，教育改革的要求越來越迫切[1]。筆者認為，教學模式改變是教學改革的重要方面，既要立足于學科專業(yè)自身的規(guī)律，也必須充分結合學生的個性化特點，通過啟發(fā)式、討論式的內容，充分體現(xiàn)教學的科學性和藝術性，才能逐步培養(yǎng)學生分析和解決問題的能力。

骨科學是一門專業(yè)特點很強的臨床學科，涵蓋了骨、軟骨、韌帶、肌肉等多個間葉組織來源器官的創(chuàng)傷、退變、炎癥、腫瘤和畸形等病變。其教學內容和學習方式明顯不同于其他學科。學習者不僅需要有扎實的解剖學、病理學等基礎鋪墊，更要有系統(tǒng)的邏輯思維和推理能力（例如脊柱損傷/病變的定位和定性診斷，類似癥狀在多個系統(tǒng)間的鑒別診斷）。如何將清晰的書本要點融會貫通到復雜的臨床資料中并最終作出正確的診斷和治療？筆者的經(jīng)驗顯示引進病例介入式教學能夠很好地解決這些問題。

2 教學應用效果，引用文獻，他人結論

病例導入式教學（Case introducing learning，CIL）早在20世紀初就已在醫(yī)學教育領域形成雛形[1]，即病例教學法（case based study，CBS），要求醫(yī)學生運用所學過的知識對真實的病例提出初步診斷并列出診斷依據(jù)及治療計劃。通過討論的方式完成相關基礎知識的鞏固，增加知識間的縱橫聯(lián)系，擴大思維廣度和深度，從而提高綜合分析能力。其核心在于“以臨床資料為先導，以科學問題為基礎，以學生為主體，以教師為引導”。

Thistlethwaite等采用薈萃分析的方法總結了1965-2010年間涵蓋公共健康領域的CBS試驗173項（最終確認納入標準104項），發(fā)現(xiàn)醫(yī)學是采用CBS最多見的一個領域。經(jīng)樣本數(shù)量、隨訪時間標準化后發(fā)現(xiàn)，無論在師生層面，CBS都是具有壓倒性優(yōu)勢的一種教學方法[2]。Malau-Aduli等對252名分散在醫(yī)學院校不同年級的學生進行問卷調查，結果顯示病例導入是緩解醫(yī)學背景知識早期遺忘的有效因素[3]。國內亦有較多的文獻支持CIL在醫(yī)學教育中的推廣，如朱宏斌等研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)教學方法相比，序貫病案教學更加著重培養(yǎng)學生臨床思維能力和分析問題、解決問題的能力[4]。高志偉等嘗試CIL在神經(jīng)病學教學中的作用，發(fā)現(xiàn)其可以有效地促進邏輯思維能力在專業(yè)學習中的形成[5]。

3 病例導入教學實施的一般原則

一例成功的病例導入教學，應該是教師的輔助鋪墊行為和學生的主動歸納活動的有機結合。與傳統(tǒng)的臨床病例討論，應該是有本質區(qū)別的。一般而言，典型的病例導入教學應該有如下三部分。

3.1 構建框架

教師面臨見習、實習醫(yī)師，如同畫匠面臨一張純潔無暇的畫布，如何將其繪制成繽紛的畫卷，首先取決于畫匠的輪廓勾勒功底，而非細節(jié)渲染技巧?，F(xiàn)有的醫(yī)學教材往往將某一單病種病變的發(fā)病/損傷機制、流行病學、臨床特點、輔助檢查、診斷要點、治療方案毫無遺漏地呈現(xiàn)在醫(yī)學生面前。CIL教師需著重解決的，是輔助學生捕捉信息以建立臨床思維的大體框架。例如，筆者在講授“骨筋膜師綜合征”這一章節(jié)時，并非著重于概念、病因、診療特點的傳授，而僅是以一張明了的小腿骨筋膜間室的構成幻燈為對象，引導學生分析筋膜間室壓力增加的內外源性因素，推測其可能出現(xiàn)的表現(xiàn)和結局。

3.2 病例導入

選擇適合的臨床病例是CIL的基礎，應選擇具有普遍和代表意義的臨床資料進行提煉，而非煙霧效果十足的復雜病例，杜絕形式上搞成疑難病例討論會。要求既能密切聯(lián)系臨床實際，又不脫離教學內容。致病背景清楚、檢查資料齊全、治療前后對比性強的真實病例作為講解素材，是確保教學高質量的前提。選擇病例時還應具有經(jīng)驗或教訓的總結價值，以便教師講解過程中營造課堂討論的氣氛，充分調動學生的積極性，拓寬學生的視野和分析思路，增加學生對臨床知識靈活應用的能力。這一環(huán)節(jié)應當充分結合基于問題的教學模式（PBL教學法）的價值[6]。例如，在講授“前臂雙骨折”這一章節(jié)時，筆者充分認識到學生對于尺橈骨雙骨折后移位機理上的困惑。經(jīng)過簡要理論鋪墊便引入臨床治療失敗案例一例。某中年男性患者診斷明確“尺骨中段骨折”后，急診行手術治療，但術后發(fā)現(xiàn)前臂旋轉明顯受限。原因何在？引導學生進行主體討論。由學生自由組合成若干討論小組，整理一般信息和臨床資料，代表性闡述所持觀點和邏輯思考過程。在諸多的代表性答案中，“前臂骨間膜損傷”、“內固定物失當”、“前臂骨化性肌炎”等回答充分體現(xiàn)了學生對于CIL的熱情。教師再進行適度引導—— 二次攝片發(fā)現(xiàn)合并近端橈骨小頭的移位或遠端尺橈關節(jié)對合關系異常。通過這一病例，很容易在受教育者印象中對孟氏骨折和蓋氏骨折的診斷有建立深刻理解。并通過PBL教學法的延伸，對于掌握術前X線檢查的一般原則、增強愛傷觀念、充分認識漏診危害有積極的作用。

3.3 教師專題性總結

教師應當根據(jù)學生在上一環(huán)節(jié)中各組的觀點和陳述進行點評，指出各組分析的優(yōu)勢和不足之處并對其進行糾正和補充，充分肯定學生積極思考對于臨床思維培養(yǎng)的價值。對爭論較大且尚無定論的問題發(fā)表自己的看法，隨后依據(jù)正確的思路對病例的一般資料和臨床資料進行歸納和分析，詳細介紹該病例的診斷思路、治療原則、研究現(xiàn)狀和進展，并進一步結合病例深入分析小組討論時分析不足的原因。例如，筆者在講解“老年股骨粗隆間骨折”這一專題時，往往會有近1/4的課堂時間應對于學生形形色色的提問。若果教師不進行有效的整理歸納，在介紹其治療的方法和固定物選擇上會造成較大的混淆。從2-3枚拉力螺釘?shù)絇FNA螺旋刀片鎖定，從ORIF鋼板內固定到PCCP微創(chuàng)操作，從4字外固定支架到人工關節(jié)置換……適應癥的選擇完全取決于患者的具體情況和外科軟硬件支持情況。這里就需要教師的主動引導和學生對于國內外治療進展的課余拓展。

事實上，病例導入式教學并不是一種獨立的教學模式，它僅僅是“詢問基礎學習法”（inquery-based learning）的一種表現(xiàn)形式，它在一定程度上改變了傳統(tǒng)教學模式以教師為主體，學生僅作為聽眾的被動局面，打破了對老師的過度依賴性，教師僅協(xié)助學生分析并進行相應的引導。同時，病例導入式教學并不是一種新概念下的產(chǎn)物，它僅僅是經(jīng)驗醫(yī)學在循證醫(yī)學時代要求下的進步，旨在促進書本理論和臨床實踐在醫(yī)學生時代的有機結合。任何積極有效的教學方法都是順應教育改革趨勢下的產(chǎn)物，因此對待病例導入式教學，教師本身更應該保持一種與時俱進的科學態(tài)度[7]。

參考文獻

[1] Spencer AL， Brosenitsch T， Levine AS，Kanter SL.Back to the basic sciences： an innovative approach to teaching senior medical students how best to integrate basic science and clinical medicine. Acad Med，2008 Jul；83（7）：662-9.

[2] Thistlethwaite JE，Davies D，Ekeocha S，et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education.A BEME systematic review： BEME Guide No.23.Med Teach，2012；34（6）：e421-44.

[3] Malau-Aduli BS，Lee AY，Cooling N，Catchpole M，Jose M，Turner R.Retention of knowledge and perceived relevance of basic sciences in an integrated case-based learning（CBL） curriculum.BMC Med Educ，2013 Oct 8；13：139.

[4] 朱宏斌，張鳳仙.序貫病案教學在兒科教學中的應用[J].中國病案，2007，8（1）：39-40.

[5] 高志偉，倪耀輝.病例討論式教學在神經(jīng)病學教學中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2013，29（15）：2386-87.

[6] Nalesnik SW，Heaton JO， Olsen CH，Haffner WH，Zahn CM.Incorporating problem-based learning into an obstetrics/gynecology clerkship： impact on student satisfaction and grades.Am J Obstet Gynecol，2004 May；190（5）：1375-81.

[7] Sweeney G.The challenge for basic science education in problem-based medical curricula.Clin Invest Med，1999 Feb；22（1）：15-22.