王 煜，劉 偉，趙 敏

0 引言

嚴(yán)重膿毒癥因其高病死率是臨床醫(yī)學(xué)面臨的重大課題，膿毒癥易感性的研究也日益受到關(guān)注［1-2］。過去很長(zhǎng)時(shí)間，人們認(rèn)為，膿毒癥是由感染因素誘發(fā)的全身性炎性反應(yīng)綜合征，僅僅是一種單純失控的、持久性炎癥反應(yīng)?；谶@種認(rèn)識(shí)，人們應(yīng)用大量抗炎措施治療膿毒癥，但由于臨床抗炎治療結(jié)果的不確定性及抗炎細(xì)胞因子被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)，人們得以關(guān)注膿毒癥患者的免疫抑制現(xiàn)象。經(jīng)過了大量的研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥是炎癥激活和免疫抑制共同存在的病理過程，異常免疫反應(yīng)在膿毒癥的發(fā)生與發(fā)展過程中起關(guān)鍵作用［3］，它牽涉到機(jī)體天然免疫系統(tǒng)與獲得性免疫系統(tǒng)，其狀態(tài)與膿毒癥的轉(zhuǎn)歸息息相關(guān)［4-6］。膿毒癥患者機(jī)體炎性反應(yīng)加劇的同時(shí)，由于皮膚和脾內(nèi)的樹突狀細(xì)胞喪失，抗原遞呈功能大為減弱，加之廣泛性淋巴細(xì)胞凋亡，造成抗體的產(chǎn)生減少、淋巴細(xì)胞激活障礙，促使天然免疫功能顯著削弱和受抑，最終造成免疫功能失調(diào)或紊亂。這些改變都使得免疫細(xì)胞不能發(fā)生有效的克隆增殖和對(duì)病原體產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答。因此，建立有效的免疫功能分析方法及其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)測(cè)機(jī)體所處免疫功能狀態(tài)，可為嚴(yán)重感染的早期識(shí)別和有效干預(yù)開辟新途徑。本研究以急診重癥監(jiān)護(hù)治療病房(EICU)嚴(yán)重膿毒癥患者為研究對(duì)象，采用血必凈進(jìn)行治療，觀察患者治療前后免疫球蛋白和淋巴細(xì)胞亞群的變化，以探討血必凈對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月至2012年6月入住我院EICU的60例嚴(yán)重膿毒癥患者為研究對(duì)象，所有病例均符合2001國(guó)際膿毒癥會(huì)議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］:①體溫＞38℃或＜36℃;②心率＞90次/min;③呼吸頻率 ＞20次/min或PaCO2＞32 mmHg;④血白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L。兩種或兩種以上的上述表現(xiàn)加上確切感染病灶即可以診斷;嚴(yán)重膿毒血癥是全身性感染伴有器官功能不全、組織灌注不足或低血壓。灌注不足的指標(biāo)是乳酸中毒、少尿或急性意識(shí)障礙。低血壓是指收縮壓低于90 mmHg或基礎(chǔ)值下降40 mmHg以下。其中男33例，女27例，年齡18～76歲，平均(58.5±12.6)歲，急性生理和慢性健康評(píng)分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評(píng)分(26.4±3.8)分。入選病例按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)治療組30例和血必凈治療組30例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成、APACHEⅡ評(píng)分、CRP及免疫球蛋白和淋巴細(xì)胞亞群比例在治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 常規(guī)治療組:包括抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、保護(hù)重要臟器功能等治療。血必凈治療組在上述治療基礎(chǔ)上給予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))50 mL加入100 mL生理鹽水靜脈點(diǎn)滴，2次/d，連用1周。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者治療前和治療后第7天APACHEⅡ評(píng)分及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)變化，CPR采用免疫透射比濁法測(cè)定。

1.4 免疫功能檢測(cè) 在治療前和治療后第7天分別測(cè)兩組患者T細(xì)胞亞群和IgM、IgA、IgG等指標(biāo)。采用放射免疫分析法測(cè)定血中免疫球蛋白IgM、IgA、IgG含量，采用流式細(xì)胞儀法測(cè)定T細(xì)胞亞群CD3+，CD4+，CD4/CD8比值和自然殺傷細(xì)胞(NK細(xì)胞)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件包處理，計(jì)量資料均以±s表示，組間差異的顯著性采用單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 APACHEⅡ評(píng)分及CRP比較治療前兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療7 d后兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、CRP均下降(P＜0.05)，治療后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分及CPR變化

2.2 免疫功能檢測(cè)

2.2.1 外周血免疫球蛋白的變化 治療前兩組患者外周血免疫球蛋白比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療7 d后，兩組患者IgG、IgA、IgM 明顯升高(P＜0.05)，血必凈組比常規(guī)治療組升高更為明顯(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組患者免疫球蛋白的變化(±s)

注:*與治療后比較，P＜0.05;＊＊與血必凈組比較，P＜0.01

項(xiàng)目IgG治療前 治療7 d IgA治療前 治療7 d IgM治療前 治療7 d常規(guī)治療組 16.31±0.53 22.41±0.73* 3.46±0.25 4.06±0.65* 1.68±0.23 2.28±0.43*血必凈組 16.12±0.47 27.32±1.03＊＊ 3.62±0.21 4.72±0.91＊＊ 1.76±0.17 2.86±0.65＊＊

2.2.2 外周血T淋巴細(xì)胞亞群的變化 治療前兩組患者血清外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療7 d后，兩組患者CD3+、CD4+、CD4/CD8比值、NK 明顯升高(P＜0.05)，血必凈組比常規(guī)治療組升高更為明顯(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)的變化(±s)

表3 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)的變化(±s)

項(xiàng)目CD3+治療前 治療7 d CD4+治療前 治療7 d常規(guī)治療組 0.689±0.048 1.241±0.053* 0.432±0.038 1.062±0.045*血必凈組 0.696±0.047 1.820±0.067＊＊ 0.456±0.036 1.721±0.054＊＊

注:*與治療后比較，P＜0.05;＊＊與血必凈組比較，P＜0.01

3 討論

膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展是機(jī)體促炎與抗炎機(jī)制失衡所致，在兩者交替制衡后，抗炎機(jī)制往往占優(yōu)勢(shì)，并導(dǎo)致免疫抑制。在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊后，機(jī)體可能開始處于一種免疫激活狀態(tài)，而隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，可能進(jìn)入免疫抑制狀態(tài)，也可能自始至終機(jī)體就處于免疫紊亂狀態(tài)。膿毒血癥患者發(fā)生免疫抑制可表現(xiàn)為3方面:①外周淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，其活性也下降;②T淋巴細(xì)胞有絲分裂活性降低，NK細(xì)胞和淋巴因子激活殺傷細(xì)胞活力下降;③單核細(xì)胞人類白細(xì)胞分化抗原DR(HLADR)減少。HLA-DR功能是把經(jīng)單核吞噬細(xì)胞吞噬并處理后的抗原提呈給T輔助細(xì)胞，繼而激活包括T細(xì)胞、B細(xì)胞和吞噬細(xì)胞在內(nèi)的所有免疫細(xì)胞，其抗原提呈作用一方面誘導(dǎo)和增強(qiáng)免疫應(yīng)答的作用，另一方面，與具有免疫抑制作用的CD8+T細(xì)胞相互拮抗，調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答。如果HLA-DR表達(dá)減少或抗原提呈受阻，機(jī)體不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，所以足夠的HLA-DR表達(dá)對(duì)于特異性免疫和非特異性免疫系統(tǒng)功能都是十分重要的［8］。目前，國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為膿毒血癥免疫功能的紊亂主要由淋巴細(xì)胞凋亡引起。膿毒血癥后淋巴細(xì)胞最易凋亡導(dǎo)致免疫抑制，這種抑制以T淋巴細(xì)胞功能抑制尤為突出［9］。通過對(duì)嚴(yán)重膿毒癥病人免疫學(xué)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)觀察，為危重病人的免疫學(xué)監(jiān)測(cè)、免疫評(píng)價(jià)和免疫調(diào)理治療提供理論依據(jù)。

CD3+是成熟T淋巴細(xì)胞的重要表面標(biāo)志，是機(jī)體細(xì)胞免疫的基礎(chǔ)。幾乎參與所有的特異性免疫反應(yīng)，既是直接抵御抗原和惡性腫瘤細(xì)胞的效應(yīng)細(xì)胞，又是體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)的調(diào)解者，其增多表示T淋巴細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，當(dāng)免疫缺陷時(shí)CD3+值下降。T淋巴細(xì)胞中兩個(gè)主要亞群CD4+(輔助性T細(xì)胞)和CD8+(抑制性T細(xì)胞)共同維持免疫系統(tǒng)的平衡，其中CD4 T淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子和表達(dá)的表面分子能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)中其他細(xì)胞的生物活性，在機(jī)體抗微生物(包括細(xì)菌、病毒等)過程中發(fā)揮了重要作用。CD8 T淋巴細(xì)胞是免疫反應(yīng)的效應(yīng)細(xì)胞，也能分泌某些細(xì)胞因子，激活時(shí)釋放溶解顆粒(穿孔素、顆粒酶等)或FaS、TNF-a等的配體，起到溶解、殺傷致病微生物和細(xì)胞的作用。研究認(rèn)為，輔助性T細(xì)胞和抑制性T細(xì)胞之間平衡是通過CD4/CD8比值來(lái)體現(xiàn)的，因此CD4/CD8比值可作為衡量患者免疫抑制程度的重要指標(biāo)，當(dāng)免疫功能下降時(shí)CD4/CD8比值下降［10］。

研究發(fā)現(xiàn)MODS小鼠炎性損傷早期，外周血CD4+細(xì)胞減少，CD8+細(xì)胞增加，CD4/CD8比值下降，提示細(xì)胞免疫功能打擊;損傷中CD4/CD8略升高，表明免疫功能有所恢復(fù);進(jìn)入MODS晚期，機(jī)體發(fā)生了嚴(yán)重的免疫抑制［11］。NK細(xì)胞存在于外周血顆粒細(xì)胞中，其數(shù)量及活性是機(jī)體免疫系統(tǒng)的重要指標(biāo)［12］。免疫球蛋白IgG、IgA、IgM反映了機(jī)體的體液免疫狀態(tài)，是漿細(xì)胞分泌參與體液免疫的重要成分，能特異性結(jié)合抗原、激活補(bǔ)體途徑并參與調(diào)理作用和減輕細(xì)胞毒作用。有研究發(fā)現(xiàn)，大量免疫球蛋白能夠使嚴(yán)重感染的病死率從31.6%降低到6.7%，而感染性休克的病死率從71.4%降低到 36.4%［13］。

本研究觀察常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加用血必凈治療對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者免疫功能的影響。結(jié)果表明，經(jīng)過7 d的治療，兩組患者APACHEⅡ評(píng)分、CRP均下降，血必凈組較常規(guī)治療組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示血必凈早期治療能有效降低膿毒癥患者的血清炎癥指標(biāo)。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在正常情況下，以微量形式存在于健康人血清中，血清CRP濃度與炎癥和組織損傷程度成正比，因此，可以作為膿毒癥患者的一個(gè)非特異性早期診斷、鑒別診斷指標(biāo)，同時(shí)又是療效評(píng)估、預(yù)后監(jiān)測(cè)指標(biāo)［14］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過7 d治療兩組患者免疫指標(biāo)均有不同程度的恢復(fù)，與常規(guī)治療組相比，血必凈組IgG、IgA、IgM和CD3+、CD4+、CD4/CD8、NK比值顯著增加，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血必凈注射液是在中藥古方基礎(chǔ)上研究提高的中藥制劑，其主要成分為由赤芍、川芎、丹參、紅花、當(dāng)歸等組成，具有拮抗內(nèi)毒素，抑制多種炎癥介質(zhì)，改善微循環(huán)及凝血功能障礙等作用［15-16］。研究發(fā)現(xiàn)，血必凈注射液明顯改善外周血中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬、氧化呼吸爆發(fā)功能［17］，同時(shí)拮抗 TNF-α 以及 IL-6的釋放，加強(qiáng)單核細(xì)胞人類白細(xì)胞Ⅱ類抗原(HLA、DR)表達(dá)，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)［18-19］。張畔等［20］連續(xù)監(jiān)測(cè)28例ICU病房中嚴(yán)重創(chuàng)傷和感染致MODS患者的外周血單核細(xì)胞表面人類白細(xì)胞抗原DR位點(diǎn)(HLA-DR)抗原的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)HLA-DR抗原表達(dá)水平明顯降低，正常免疫功能受到抑制;血必凈治療組明顯增強(qiáng)，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)的作用。本研究結(jié)果表明，對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，在積極的常規(guī)治療基礎(chǔ)上早期給予血必凈注射液治療，有助于維持免疫炎癥調(diào)節(jié)功能的平衡，有效改善患者的免疫功能狀況，從而改善預(yù)后。

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