潘守清+李家鐵+孫成亮

[摘要] 目的 研究喉罩下七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼在小兒尿道下裂手術(shù)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇擇期行尿道下裂成形術(shù)的患兒40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡2～6歲，體重10～26 kg，將其隨機分為喉罩麻醉組（L組）和氣管插管麻醉組（T組），每組各20例。以丙泊酚及順式阿曲庫銨行麻醉誘導(dǎo)，分別插入喉罩或氣管導(dǎo)管，術(shù)中以七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，觀察插管與拔管即刻患兒平均動脈壓（MAP）、心率（HR）的變化以及術(shù)中患兒體動、術(shù)后惡心嘔吐、蘇醒期躁動的發(fā)生率。 結(jié)果 L組患兒插管前后的HR與MAP變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。T組患兒插管后以及拔管時的MAP和HR顯著高于L組，發(fā)生蘇醒期躁動的比率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 喉罩麻醉在小兒尿道下裂手術(shù)中可安全取代氣管插管，誘導(dǎo)蘇醒平穩(wěn)，蘇醒期躁動等不良反應(yīng)少。

[關(guān)鍵詞] 喉罩；小兒；七氟醚；尿道下裂；瑞芬太尼；麻醉

[中圖分類號] R614.2+1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（c）-0095-03

Application of laryngeal mask inhalation sevoflurane anesthesia combined with remifentanil in children undergoing hypospadias restitution

PAN Shou-qing LI Jia-tie SUN Cheng-liang

Department of Anesthesia，the First People′s Hospital of Lianyungang City in Jiangsu Province，Lianyungang 222002，China

[Abstract] Objective To study the efficacy of laryngeal mask inhalation sevoflurane anesthesia combined with remifentanil in children undergoing hypospadias restitution. Methods Forty children with hypospadias plastyaged to select a good time were selected，ASAⅠ～Ⅱ level，the age from 2 to 6 years old，10 to 26 kg weight，they were randomly divided into laryngeal mask inhalation sevoflurane anesthesia （group L） and endotracheal intubation inhalation sevoflurane （group T），with 20 cases in each group.Anesthesia was induced by injection propofol and cisatracurium，and was maintained by inhalation sevoflurane and injection remifentanil.Change of the mean artery pressure，heart rate during intubation and drawing tube were recorded.Body movement，nausea and vomiting，restlessness were also recorded. Results There were no significantly changes of HR and MAP recorded before and after intubation in group L （P>0.05）.Compared with group L，the HR and MAP recorded after intubation and extubation in group T were significantly higher，and higher incidence of body movement in postanesthetic revival （P<0.05）. Conclusion Laryngeal mask inhalation sevoflurane anesthesia combined with remifentanil has advantages of smoother anesthesia in both induction and recovery time，and recovery with less adverse effects.

[Key words] Laryngeal mask；Children；Sevoflurane；Hypospadias；Remifentanil；Anesthesia

尿道下裂成形術(shù)是小兒外科比較常見的手術(shù)，手術(shù)精細、操作時間相對較長、刺激較強[1-2]，多數(shù)患兒于氣管插管麻醉下完成手術(shù)。由于小兒頸短、喉頭位置較高、氣道最狹窄處在環(huán)狀軟骨，相對插管及就位困難，且氣管插管與拔管的強烈刺激可影響小兒循環(huán)的變化及產(chǎn)生術(shù)后躁動等不良反應(yīng)。本研究采用喉罩下七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼用于小兒尿道下裂手術(shù)麻醉，氣道管理簡單方便，效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月～2014年3月行擇期尿道下裂成形術(shù)患兒40例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡2～6歲，體重10～26 kg，將其隨機均分為喉罩麻醉組（L組）和氣管插管麻醉組（T組），每組各20例。L組患兒的平均年齡（3.7±1.9）歲，平均體重（17.3±6.9） kg，平均手術(shù)時間（95±15） min；T組患兒的平均年齡（3.8±1.7）歲，平均體重（16.9±7.3） kg，平均手術(shù)時間（97±12） min。兩組患兒的年齡、體重及手術(shù)時間等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁食6～8 h，禁飲4 h?；純河杉覍倥阃M入等候區(qū)，入手術(shù)室前均靜脈給予阿托品0.01 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg，待患兒入睡后迅速轉(zhuǎn)入手術(shù)室，面罩吸氧，監(jiān)護脈搏血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、無創(chuàng)動脈血壓（NBP）。以丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，待患兒呼吸消失、下頜松弛后插入合適的喉罩或氣管導(dǎo)管，接麻醉機機械通氣。喉罩大小選擇：體重10～20 kg選用2號，體重20～26 kg選用2.5號。氣管導(dǎo)管選擇按公式4+年齡/4計算，各備用比計算值大0.5和小0.5號的氣管導(dǎo)管。術(shù)中吸入1.5%～4%七氟醚（氧流量1.5 L/min）和微量泵持續(xù)輸注瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉，視呼吸和循環(huán)系統(tǒng)檢測指標(biāo)及術(shù)中小兒對手術(shù)刺激的反應(yīng)調(diào)整瑞芬太尼的輸注速度和七氟醚的吸入濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患兒插入喉罩（或氣管導(dǎo)管）前后和術(shù)后拔出喉罩（或氣管導(dǎo)管）時的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）和SpO2以及術(shù)后拔管時惡心嘔吐與蘇醒期躁動的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患兒的麻醉過程基本平穩(wěn)，手術(shù)順利，T組拔管時有3例發(fā)生惡心嘔吐、1例喉痙攣，經(jīng)積極處理，未造成嚴重后果，術(shù)后于麻醉恢復(fù)室觀察后均安全返回病房。L組患兒插管前后的HR與MAP變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），T組插管后以及拔管時的HR、MAP均顯著高于L組，發(fā)生蘇醒期躁動的比率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1、表2）。

表1 兩組患兒插管前后及拔管時HR、MAP的比較（x±s）

與T組比較，*P<0.05；與同組插管前比較，#P>0.05

表2 兩組患兒術(shù)后惡心嘔吐及蘇醒期躁動的比較[n（%）]

與T組比較，*P<0.05

3 討論

小兒麻醉應(yīng)該盡量減少對其心理、生理、行為的影響，力求誘導(dǎo)、蘇醒迅速。術(shù)中和術(shù)后無麻醉相關(guān)并發(fā)癥[3]。小兒尿道下裂成形術(shù)相對手術(shù)時間較長，既往本院多在氣管插管麻醉下完成手術(shù)。由于小兒氣管黏膜柔嫩，氣管內(nèi)插管麻醉可能引起氣管黏膜組織損傷，甚至聲門水腫[4-5]，氣管插管操作及術(shù)中氣管導(dǎo)管刺激，導(dǎo)致心血管反應(yīng)較大，血流動力學(xué)不易保持穩(wěn)定，常需要較深的麻醉狀態(tài)，麻醉藥用量相對較大，從而導(dǎo)致術(shù)后患兒蘇醒時間延長。術(shù)后停止吸入與停注麻醉藥物，藥物代謝使麻醉逐漸減淺，氣管導(dǎo)管刺激可使患兒出現(xiàn)嗆咳、屏氣、躁動、惡心嘔吐，甚至引起聲帶麻痹、喉痙攣，危險性相對較高。1983年英國醫(yī)生Brain發(fā)明了喉罩[6]，它是介于面罩和氣管插管之間的聲門上通氣道，插入時刺激小，不插入聲門，不接觸聲帶，不致造成氣管機械性損傷，不易出現(xiàn)聲帶損傷、喉痙攣、喉頭水腫等并發(fā)癥[7]，麻醉不需太深即能耐受，拔除喉罩時既不刺激氣管，又不引起患兒嗆咳等不良反應(yīng)，且喉罩插入前后及拔管時的血壓、心率變化不明顯，血流動力學(xué)比較穩(wěn)定，麻醉藥物用量少，術(shù)后清醒快，惡心嘔吐及躁動的發(fā)生率低。

七氟醚是一種較理想的吸入麻醉藥物，具有水果香味，麻醉誘導(dǎo)及清醒迅速，呼吸道刺激小，循環(huán)抑制輕，不會引起支氣管痙攣，比較適合小兒吸入麻醉。瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片類藥物，Davis等[8]首先開始研究小兒瑞芬太尼的藥物動力學(xué)，它在體內(nèi)被血液及組織中的非特異性膽堿酯酶水解代謝[9]，具有起效迅速、作用時間短、代謝快、連續(xù)輸注也無蓄積作用以及代謝不依賴于肝腎功能等優(yōu)點[10-11]，可安全應(yīng)用于小兒術(shù)中鎮(zhèn)痛，以彌補七氟醚鎮(zhèn)痛效果弱的缺點。瑞芬太尼聯(lián)合七氟醚用于小兒麻醉，能明顯降低七氟醚的MAC值，有效抑制術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)[12]。

本研究中兩種麻醉方法下患兒均能順利完成手術(shù)，但采用喉罩麻醉組的患兒更具有優(yōu)越性。氣管內(nèi)插管可刺激口、咽、喉、氣管，反射性引起交感-腎上腺系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致心動過速、高血壓、兒茶酚胺釋放等一系列應(yīng)激反應(yīng)[13-14]，為了降低此應(yīng)激反應(yīng)，通常需加大誘導(dǎo)時的麻醉藥物用量，從而增加了麻醉藥物的毒副作用。通過兩組對比，喉罩麻醉組具有插入和拔出時刺激小、患兒易耐受、誘導(dǎo)及麻醉維持的麻醉藥用量少、操作技術(shù)容易學(xué)習(xí)和掌握等特點，與氣管插管麻醉組相比，使用喉罩的小兒術(shù)后咽痛發(fā)生率低，清醒時間短，術(shù)后惡心嘔吐及躁動的不良反應(yīng)少。據(jù)Alexander等報道使用喉罩術(shù)后咽痛的發(fā)生率僅為7%，而氣管插管可達47%[4，15]。

綜上所述，喉罩下七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于小兒尿道下裂成形術(shù)，具有誘導(dǎo)及蘇醒迅速、對血流動力學(xué)無明顯影響、麻醉藥用量少、喉罩對咽喉區(qū)局部刺激小、損傷小、操作簡單易掌握、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：林利利）

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（收稿日期：2014-08-11 本文編輯：林利利）