◆張斌淵 李 軍 賈麗蘋 賈 昊

張斌淵 李 軍 賈麗蘋 賈 昊

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院 上海 200127

患者安全，是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，盡可能不發(fā)生或降低對患者心理、生理方面的損害［1］。WHO 于 2006年正式提出了“患者參與的患者安全教育、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)”等6個(gè)行動計(jì)劃，希望患者積極參與患者安全［2］。中國醫(yī)院協(xié)會在2008年公布的“患者安全目標(biāo)”中，“鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全”首次被納入目標(biāo)之一。在醫(yī)院等級評審工作中，也有“主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理”的評審項(xiàng)目。研究證明，患者參與能夠規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量［3］，但這些參與行為需要醫(yī)護(hù)人員的宣傳、引導(dǎo)和鼓勵(lì)。本研究通過調(diào)查問卷的方法，了解醫(yī)護(hù)人員在患者參與醫(yī)療安全過程中的參與意愿、參與行為及其它相關(guān)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

采用方便抽樣方法，抽取上海市某院非手術(shù)科室、手術(shù)科室、急診科醫(yī)師、護(hù)士共300名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)查。入選條件:(1)臨床一線工作人員;(2)從事臨床工作滿2年;(3)同意參加本次抽樣問卷調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 在參閱大量文獻(xiàn)、專家咨詢的基礎(chǔ)上，由本課題組自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，經(jīng)課題組討論、修改后形成。經(jīng)預(yù)調(diào)查驗(yàn)證問卷的信度，內(nèi)部一致性Cronbach＇s α=0.81。咨詢 7位長期從事醫(yī)院管理的專家，得到問卷內(nèi)容效度為0.97，表明該問卷具有良好的信度和內(nèi)容效度。

問卷由兩部分組成:(1)醫(yī)護(hù)人員的一般社會人口學(xué)特征，包括性別、職業(yè)、年齡、職稱、科別、學(xué)歷等;(2)醫(yī)護(hù)人員對于患者參與醫(yī)療安全的參與意愿、參與行為及其它相關(guān)內(nèi)容等，每部分內(nèi)容包含若干條目。其中，經(jīng)課題組討論并咨詢專家后，對于參與意愿和參與行為的內(nèi)容，采用分級評分法，以便對不同醫(yī)護(hù)人員的情況進(jìn)行比較。

1.2.2 資料收集 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，向調(diào)查對象詳細(xì)介紹調(diào)查目的，并仔細(xì)講解填答方式及注意事項(xiàng)，同時(shí)確保調(diào)查對象在不受干擾的情況下自行填答。問卷當(dāng)場發(fā)放當(dāng)場回收，調(diào)查員回收時(shí)剔除不合格的問卷。共發(fā)放問卷300份，回收280份，問卷回收率93.3%，其中有效問卷 270份，有效率96.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將有效數(shù)據(jù)錄入 Excel，采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，方差分析;計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示;檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員的一般社會人口學(xué)特征見表1

表1 醫(yī)護(hù)人員的一般社會人口學(xué)特征(n=270)

2.2 醫(yī)護(hù)人員就患者參與醫(yī)療安全的參與意愿分析見表2

表2 醫(yī)護(hù)人員就患者參與醫(yī)療安全的參與意愿(n=270)

2.3 醫(yī)護(hù)人員就患者參與醫(yī)療安全的參與行為分析見表3

表3 醫(yī)護(hù)人員就患者參與醫(yī)療安全的參與行為(n=270)

2.4 患者參與醫(yī)療安全的其它內(nèi)容(單選)分析見表4

表4 患者參與醫(yī)療安全的其它內(nèi)容(單選)(n=270)

2.5 患者參與醫(yī)療安全的其它內(nèi)容(多選)見圖1、圖2

圖1 認(rèn)為患者參與醫(yī)療安全的作用(n=270)

圖2 可以考慮讓患者一起參與醫(yī)療安全工作的環(huán)節(jié)(n=270)

2.6 分級評分法結(jié)果見表5

從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，關(guān)于“醫(yī)護(hù)人員就患者參與醫(yī)療安全的參與意愿”在不同科室的醫(yī)護(hù)人員中得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。關(guān)于“醫(yī)護(hù)人員就患者參與醫(yī)療安全的參與行為”方面，在不同學(xué)歷的醫(yī)護(hù)人員中得分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 結(jié)果分析

3.1 醫(yī)護(hù)人員對患者參與醫(yī)療安全持認(rèn)可態(tài)度

本次調(diào)查顯示，在“是否愿意患者共同參與醫(yī)療安全的工作”、“是否愿意向患者及家屬就疾病有關(guān)的醫(yī)療知識和醫(yī)療安全進(jìn)行宣教”和“是否愿意在制訂治療方案時(shí)征求患者及家屬的意見、需求及愿望”等條目中，選擇“非常愿意”的比例基本上都達(dá)到50%以上，“非常愿意”和“比較愿意”的構(gòu)成比之和均超過80%，說明醫(yī)護(hù)人員就患者參與患者安全持認(rèn)可態(tài)度。

3.2 醫(yī)護(hù)人員在患者參與醫(yī)療安全中參與行為情況分析

3.2.1 對提供治療替代方案、身份核對等安全環(huán)節(jié)的重視程度不夠 表3顯示，在“在做治療、手術(shù)前，是否和患者及家屬溝通過有替代方案供其選擇”和“在發(fā)藥、打針、檢查、做治療、手術(shù)前，是否和患者核對過身份”的條目中，選擇“每次”的比例分別為38.1%和82.2%，而根據(jù)相關(guān)規(guī)定，這兩項(xiàng)均要求達(dá)到100%，顯然醫(yī)護(hù)人員對此重視程度不夠，而后者要明顯好于前者。在實(shí)際工作中，可能與身份核對工作的要求提出時(shí)間較早、開展的培訓(xùn)較多、且有規(guī)范的考核要求有關(guān)，所以要比提供治療、手術(shù)替代方案的告知工作做得好。

表5 分級評分法結(jié)果(X±S，n=270)

3.2.2 與患者溝通的態(tài)度積極

在遇到患者提醒時(shí)，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度積極。如對于“如果在打針、換藥、治療前沒有洗手或者沒戴帽子、口罩，或者沒有和患者核對過身份，患方提醒時(shí)的反應(yīng)”，91.5%的醫(yī)務(wù)人員會“非常感謝提醒并致歉，同時(shí)立即糾正”。對于“如果與患者或家屬溝通時(shí)，患方追根問底反復(fù)詢問時(shí)的反應(yīng)”，55.2%的醫(yī)務(wù)人員選擇“不厭其煩反復(fù)解釋直至完全理解”。對于“遇到患者或家屬來反映地面濕滑、病房的設(shè)施、設(shè)備、儀器有故障時(shí)的反應(yīng)”，88.1%的醫(yī)務(wù)人員會“認(rèn)為此事可能涉及患者安全，立即想辦法處理”，其余 11.9%的醫(yī)務(wù)人員會“等忙完手頭工作，再找相關(guān)人員處理”，沒有人會認(rèn)為“認(rèn)為患者大驚小怪，不予理睬”。對于“經(jīng)常遇到某位患者呼叫不適，經(jīng)檢查后又無特殊情況，現(xiàn)在該患者又呼叫不適時(shí)的反應(yīng)”，77.4%的醫(yī)務(wù)人員選擇“立即進(jìn)行檢查處理”，其余22.6%的醫(yī)務(wù)人員選擇“等忙完手頭工作再去處理，或者先讓其他醫(yī)務(wù)人員先去處里一下”，沒有人會認(rèn)為“覺得反感，不予理睬”。

3.3 患者實(shí)際參與醫(yī)療安全的參與度不高

在醫(yī)護(hù)人員看來，患者遇到需要提醒醫(yī)護(hù)人員時(shí)，直接干預(yù)的比例不高，在“如果在打針、換藥、治療前沒有洗手或者沒戴帽子、口罩，或者沒有和患者核對過身份，患方是否提醒”的條目，選擇“從未”和“偶爾”的比例分別為32.6% 和 23.3%，而選擇“每次”和“經(jīng)常”僅為 14.8% 和 9.3%。在“如果與患者或家屬溝通時(shí)，患方是否追根問底反復(fù)詢問”的條目，選擇“每次”和“經(jīng)?！钡膬H有11.1%和 44.1%。有研究表明，這可能與患者想提醒、但害怕引起醫(yī)務(wù)人員的反感有關(guān)。

3.4 醫(yī)護(hù)人員對于患者參與醫(yī)療安全持認(rèn)同態(tài)度

調(diào)查結(jié)果表明，醫(yī)護(hù)人員比較認(rèn)同“做好醫(yī)療安全工作需要醫(yī)患雙方共同參與”這樣的觀點(diǎn)，選擇比例達(dá)到94.4%;而選擇“僅僅是醫(yī)務(wù)人員的事”或者抱著無所謂的態(tài)度的比例非常小。說明醫(yī)護(hù)人員對于患者共同參與醫(yī)療安全持認(rèn)同態(tài)度，這為患者參與醫(yī)療安全工作奠定了很好的基礎(chǔ)。

3.5 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為“患者參與醫(yī)療安全的作用”主要是保障安全與質(zhì)量

選擇率排在首位的是“保障醫(yī)療安全”，選擇率為 86.3%;選擇比例超過2/3的有“提高醫(yī)療質(zhì)量”、“緩解醫(yī)患矛盾”和“避免醫(yī)療差錯(cuò)”。顯然，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為“患者參與醫(yī)療安全的作用”主要是保障醫(yī)療安全與質(zhì)量。

3.6 醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為在多個(gè)環(huán)節(jié)中均可考慮讓患者及家屬共同參與醫(yī)療安全工作

在問卷的8個(gè)選項(xiàng)中，除“在做治療、手術(shù)前和醫(yī)務(wù)人員的溝通”的選擇率為57.8%外，其余選項(xiàng)均在60%以上。可見，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為在醫(yī)療活動的多個(gè)環(huán)節(jié)中均可考慮讓患者及家屬參與醫(yī)療安全工作。

3.7 不同醫(yī)護(hù)人員在患者參與醫(yī)療安全中參與意愿、參與行為的差異

在患者參與醫(yī)療安全的參與意愿中，與醫(yī)護(hù)人員的性別、職業(yè)、年齡、職稱、學(xué)歷等無關(guān)，與所在科室有關(guān)。結(jié)果顯示，手術(shù)科室的醫(yī)護(hù)人員對于患者參與醫(yī)療安全的參與意愿大于非手術(shù)科室和急診科，可能手術(shù)科室的醫(yī)護(hù)人員覺得醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)更大，更需要共同參與。

在患者參與醫(yī)療安全的參與行為中，與醫(yī)護(hù)人員性別、職業(yè)、年齡、職稱、科室等無關(guān)，與不同學(xué)歷有關(guān)。結(jié)果顯示，高學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員在患者參與醫(yī)療安全的參與行為的參與度大于低學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員，這可能與醫(yī)護(hù)人員的受教育程度相對較高，對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)較為敏感，所以對醫(yī)療安全的共同參與行為更積極主動。

4 建議

4.1 鼓勵(lì)患者積極主動參與醫(yī)療安全

長久以來，患者被看作是單純的醫(yī)療服務(wù)被動接受者，但實(shí)際上患者能夠在規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)中發(fā)揮重要作用。在醫(yī)療過程中，患者可以成為有效的監(jiān)督者，患者的積極參與能促進(jìn)醫(yī)療信息透明化，有助于提升安全等級。如果患者在診療過程中有疑問卻未能及時(shí)表達(dá)，將會嚴(yán)重影響醫(yī)療安全。因此，應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者“打破沉默”，積極主動參與到醫(yī)療安全工作中來［4］，這不僅可以更好地落實(shí)患者的知情同意權(quán)，而且對于提高診斷的準(zhǔn)確性和治療效果、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全都有重要意義。

研究表明，在醫(yī)療過程中，患者更多傾向于向醫(yī)護(hù)人員提供詳盡的病史資料，并在治療過程中及時(shí)反饋信息，主動詢問和訴說病情。但在主動詢問治療藥物和手術(shù)治療的正確性方面，缺乏主動維護(hù)意識和行為，不愿對醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行質(zhì)疑［5］。如醫(yī)護(hù)人員在診療前是否洗手、護(hù)士發(fā)藥或加輸液藥物時(shí)是否主動核對身份等。這可能是患者對主動提出和醫(yī)護(hù)人員安全行為有關(guān)的問題、表達(dá)對醫(yī)療服務(wù)的不滿存在顧慮有關(guān);另一方面也說明患者遠(yuǎn)未意識到自己在參與患者安全，有效防范醫(yī)療活動差錯(cuò)、減少不良事件發(fā)生和保障自身安全等方面的作用。因此，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)適當(dāng)引導(dǎo)患者進(jìn)行投訴和反饋，營造良好的溝通環(huán)境。同時(shí)，鼓勵(lì)患者主動報(bào)告不良事件，因?yàn)橄鄬τ卺t(yī)護(hù)人員，患者可能更早地發(fā)現(xiàn)不良事件，為解決問題爭取時(shí)間?；颊咴谟龅揭蓡枙r(shí)，一定要勇于表達(dá)，因?yàn)樵敿?xì)地向患者告知是醫(yī)護(hù)人員的法定義務(wù)，良好的溝通有助于提升患者安全。

4.2 提升患者的共同參與意識與自身醫(yī)療安全意識

醫(yī)護(hù)人員要把患者安全、患者權(quán)益放在第一位，才能夠真正接納患者的監(jiān)督，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度是實(shí)現(xiàn)患者參與的前提，更是建立良好醫(yī)患關(guān)系和提升醫(yī)療安全的基礎(chǔ)［6］。因此，要組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，積極改變其認(rèn)知及理念，促使醫(yī)護(hù)人員在工作中發(fā)揮積極作用，鼓勵(lì)患者參與，并及時(shí)給予患者回饋。

提升患者參與醫(yī)療安全的意識，也要充分發(fā)揮患者的主觀能動性。在這種互動參與的模式中，醫(yī)患雙方需要平等相待，這樣才易于改善兩者關(guān)系，進(jìn)一步彌合雙方固化的矛盾。同時(shí)這也可使患者和醫(yī)方實(shí)現(xiàn)換位思考，一方面醫(yī)護(hù)人員能夠體會到患者對于自身健康的關(guān)注;另一方面患者在參與過程中，也能了解到醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療過程中所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和壓力，自覺配合醫(yī)護(hù)人員。

另外，醫(yī)護(hù)人員一定要提高自身的醫(yī)療安全意識，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作流程執(zhí)行。

4.3 注重信息交流，充分與患者溝通

醫(yī)患溝通不足是醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生的重要因素。調(diào)查顯示，絕大多數(shù)患者希望了解自己的病情、診斷和治療方案等，但是醫(yī)護(hù)人員由于各種原因，沒有給予相應(yīng)的回應(yīng)，打擊了患者的參與積極性。醫(yī)患溝通可以說是最低程度的患者參與，因?yàn)橹橥馐腔颊叩幕緳?quán)利，而有效的溝通不僅能滿足患者的知情權(quán)，還有助于消除醫(yī)療隱患［7］。

針對患者醫(yī)療知識缺乏等問題，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重醫(yī)療信息交流，積極向患者提供與檢查、治療等有關(guān)的醫(yī)療信息?？赏ㄟ^組織患者學(xué)習(xí)相關(guān)醫(yī)療安全知識［8］，使其充分理解疾病的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，最終實(shí)現(xiàn)消除診療活動中的細(xì)小隱患，保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的目標(biāo)。

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