于彤，張竹綠，賈李蓉

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面向循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)服務(wù)平臺(tái)概述

于彤，張竹綠*，賈李蓉

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所，北京 100700

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)圖書館的一項(xiàng)重要職能是為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供實(shí)時(shí)、可靠的知識(shí)服務(wù)。近年來(lái)，在互聯(lián)網(wǎng)上出現(xiàn)了Clinical Evidence、DynaMed、Essential Evidence Plus、MD Consult、UpToDate等一系列網(wǎng)站，它們利用數(shù)字圖書館所積累的海量數(shù)字資源，面向廣大醫(yī)師提供綜合性的知識(shí)服務(wù)。醫(yī)生和患者可以使用這些系統(tǒng)，根據(jù)自身需要和所關(guān)注的主題選擇合適的知識(shí)服務(wù)，進(jìn)而找到現(xiàn)有的最佳證據(jù)?；谘C醫(yī)學(xué)的知識(shí)服務(wù)平臺(tái)在國(guó)際上得到了醫(yī)學(xué)工作者的廣泛歡迎，成為臨床決策中不可或缺的參考工具。本文介紹了國(guó)際上最流行的知識(shí)服務(wù)平臺(tái),分析它們的業(yè)務(wù)功能和技術(shù)特點(diǎn)，并討論它們?cè)谂R床決策中發(fā)揮的作用。

循證醫(yī)學(xué)；信息資源；數(shù)字圖書館；知識(shí)服務(wù)

1 循證醫(yī)學(xué)和知識(shí)服務(wù)

近年來(lái)，循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）正在成為主流[1]。EBM可被定義為“在醫(yī)療保健的決策中，以有意識(shí)、明確、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆绞绞褂矛F(xiàn)有的最佳證據(jù)”[2]。在循證醫(yī)學(xué)中，最可靠的證據(jù)來(lái)自于按照特定方法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）后所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（Systematic Review，SR)[3]。循證保健服務(wù)的成功倚重于最佳證據(jù)的可及性，這些證據(jù)應(yīng)覆蓋疾病的診斷、治療、預(yù)防等方面，并與患者個(gè)人、群體和醫(yī)療資源的特點(diǎn)具有相關(guān)性[4-5]。在EBM的實(shí)施和發(fā)展中為醫(yī)學(xué)決策提供證據(jù)支持的實(shí)用資源，發(fā)揮了重要的作用[5-6]。

循證醫(yī)學(xué)的資源按照精煉程度可以分為多個(gè)層次。Haynes RB于2001年提出了一種用于對(duì)循證醫(yī)學(xué)服務(wù)進(jìn)行組織的“4S”模型[5]，它包含4個(gè)層次：將原始研究（Original Studies）作為最基層，針對(duì)證據(jù)的系統(tǒng)綜述（Syntheses）作為次基層，在其上層為對(duì)研究和綜述的摘要（Synopses），最頂層為循證信息系統(tǒng)（Systems）。信息檢索人員可以按從高層到底層的順序利用這些資源進(jìn)行信息檢索。2006年Haynes RB在“4S”模型的基礎(chǔ)上增加了“總結(jié)（Summaries）”而構(gòu)成了“5S”模型[6]。如圖1所示，“5S”模型自底向上分為5個(gè)層次：①研究（Studies）：在期刊中正式發(fā)表的原始性研究；②綜述（Syntheses）：即系統(tǒng)評(píng)價(jià)，如Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)；③摘要（Synopses）：?jiǎn)蝹€(gè)研究或系統(tǒng)評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)短描述；④總結(jié)（Summaries）：即臨床主題的證據(jù)總結(jié)，它涵蓋了與某健康狀況相關(guān)的所有治療選擇，正如Clinical Evidence中的內(nèi)容；⑤系統(tǒng)（Systems）：將個(gè)體患者信息與相關(guān)研究的最佳證據(jù)相結(jié)合的決策支持系統(tǒng)。例如，電子病歷根據(jù)個(gè)體患者的特征自動(dòng)鏈接至當(dāng)前與該患者具體情況相關(guān)的最佳證據(jù)，并提醒或告知醫(yī)護(hù)人員治療的關(guān)鍵所在。

圖1 知識(shí)服務(wù)的“5S”模型

近年來(lái)，面向循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)庫(kù)得到了迅速的發(fā)展。例如，國(guó)際上知名的Cochrane等資料庫(kù)，為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了海量的文獻(xiàn)或文摘型數(shù)據(jù)[3]。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和推廣，國(guó)際上已將醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)轉(zhuǎn)化為集問(wèn)題求解、學(xué)生教育、患者交流為一體的綜合性知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，對(duì)臨床研究的發(fā)展、醫(yī)療水平的提高以及醫(yī)療成本的降低起到了積極的作用。國(guó)際上諸如Clinical Evidence(http://clinicalevidence.bmj. com)、DynaMed(http://dynamed.ebscohost.com)、Essential Evidence Plus(http://www.essential- evidenceplus.com)、MD Consult(http://www. mdconsult.com)、UpToDate(http://www.uptodate. com)等已經(jīng)成為歐美各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)必備的知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，向全球的廣大醫(yī)師提供實(shí)時(shí)、可靠的知識(shí)服務(wù)，為循證醫(yī)學(xué)的實(shí)現(xiàn)奠定了信息和知識(shí)的基礎(chǔ)[4]。這些平臺(tái)一般具有以下4個(gè)特點(diǎn)：權(quán)威性；最佳臨床證據(jù)的精煉概況；定期更新；易于查詢和閱讀。它們能有效滿足醫(yī)學(xué)工作者對(duì)醫(yī)學(xué)證據(jù)和知識(shí)的需求，協(xié)助他們迅速解決臨床問(wèn)題，做出準(zhǔn)確的臨床決策。

2 國(guó)外循證醫(yī)學(xué)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)

Slawson DC等[7]提出“任何信息源的效用都取決于它的相關(guān)性，并隨著準(zhǔn)確性提升而倍增，且隨著信息獲取工作量的增加而倍減”。因此，知識(shí)服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)開發(fā)的目標(biāo)是高相關(guān)性、高準(zhǔn)確度和（用戶的）低工作量。知識(shí)服務(wù)平臺(tái)系統(tǒng)開發(fā)的原則還包括透明度和明確性，讀者需要知道信息的來(lái)源和組合方 式[7]。目前，國(guó)際上已經(jīng)出現(xiàn)了數(shù)十種面向循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，它們一般由大量醫(yī)學(xué)專家經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的編輯程序構(gòu)建而成，將最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)整理匯編成基于循證的專業(yè)建議，以改進(jìn)患者護(hù)理和醫(yī)療質(zhì) 量[4]。下面介紹其中的一些代表性系統(tǒng)。

2.1 Clinical Evidence

Clinical Evidence（CE）是一個(gè)面向循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)資源，它為常見(jiàn)的臨床干預(yù)提供了最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)，為醫(yī)療決策提供可靠的知識(shí)服務(wù)。Clinical Evidence也發(fā)表經(jīng)過(guò)同行評(píng)議的系統(tǒng)綜述，但它已超出了傳統(tǒng)期刊的范疇。該系統(tǒng)通過(guò)全面的文獻(xiàn)搜索與評(píng)價(jià)，對(duì)關(guān)于預(yù)防和治療的最新知識(shí)進(jìn)行匯總，形成系統(tǒng)綜述；它還將綜述與面向循證醫(yī)學(xué)的工具結(jié)合起來(lái)，從而提供最新、最相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。該系統(tǒng)從高質(zhì)量的系統(tǒng)性綜述及隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中搜集了大量的醫(yī)學(xué)證據(jù)，為570多種重要病癥提供了3 000多份即時(shí)性的總結(jié)報(bào)告，對(duì)各種預(yù)防、治療和干預(yù)手段的利弊進(jìn)行權(quán)威性的論述。Clinical Evidence具有紙質(zhì)（Clinical Evidence handbook）、掌上電腦（Personal Digital Assistant，PDA）和在線等3種版式，在世界范圍內(nèi)擁有數(shù)百萬(wàn)的用戶。Clinical Evidence的在線版對(duì)發(fā)展中國(guó)家用戶是免費(fèi)的。

2.2 DynaMed

DynaMed是一個(gè)臨床決策支持工具，能為臨床醫(yī)師和其他醫(yī)學(xué)工作者提供基于證據(jù)的臨床參考意見(jiàn)。DynaMed提供關(guān)于3 200多個(gè)主題的綜述，其中包含及時(shí)、準(zhǔn)確的知識(shí)和信息，能回答臨床實(shí)踐中面臨的大部分問(wèn)題，這些綜述由醫(yī)生執(zhí)筆。DynaMed擁有一個(gè)高水平的編輯團(tuán)隊(duì)，他們每天都會(huì)檢視500多種醫(yī)學(xué)期刊的內(nèi)容，評(píng)估每篇文章的臨床意義和科學(xué)價(jià)值；繼而從中提取新的醫(yī)學(xué)證據(jù)并與已有內(nèi)容合并，酌情修改結(jié)論。通過(guò)系統(tǒng)性的文獻(xiàn)調(diào)研，最佳證據(jù)被融入DynaMed的內(nèi)容之中。所得到的綜述代表了最新醫(yī)學(xué)證據(jù)的綜合。

2.3 Essential Evidence Plus

Essential Evidence Plus是一個(gè)面向循證醫(yī)學(xué)的搜索引擎，它能夠搜索InfoPOEMs（從100多種期刊中提取的循證總結(jié)）、Cochrane、指南、臨床決策規(guī)則等多種數(shù)據(jù)資源。該系統(tǒng)將9 000種診斷信息整合入醫(yī)護(hù)專業(yè)的臨床工作流程中，包含13 000種主題總結(jié)、摘要、工具、影像等，涵蓋了臨床醫(yī)生日常的情況、疾病及程序。該系統(tǒng)根據(jù)臨床主題對(duì)這些資源中的信息進(jìn)行分類，并根據(jù)數(shù)據(jù)信息類型（如診斷、治療、預(yù)測(cè)等）、數(shù)據(jù)源、證據(jù)級(jí)別對(duì)搜索結(jié)果進(jìn)行組織。

2.4 MD Consult

MD Consult將經(jīng)典書籍、期刊和綜述文章熔于一爐，并與嚴(yán)格的臨床證據(jù)相結(jié)合，從而隨時(shí)隨地為網(wǎng)絡(luò)用戶提供迅捷、可信的答案。該系統(tǒng)具有可信賴的高質(zhì)量?jī)?nèi)容：其內(nèi)容是在領(lǐng)域?qū)＜?、醫(yī)生和知名編輯的嚴(yán)格監(jiān)督下產(chǎn)生的；經(jīng)過(guò)協(xié)作式編輯過(guò)程，每個(gè)主題的內(nèi)容在發(fā)表前都通過(guò)至少4名專家的評(píng)審；所有內(nèi)容都由相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行不斷更新，從而保證了內(nèi)容的時(shí)效性和相關(guān)性。該系統(tǒng)還能夠快速提供答案，即經(jīng)過(guò)兩次點(diǎn)擊，即可查閱簡(jiǎn)明、清晰的答案。

2.5 UpToDate

UpToDate是一個(gè)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及大型的醫(yī)學(xué)虛擬社區(qū)，用于幫助醫(yī)生做出準(zhǔn)確的決策。該系統(tǒng)的內(nèi)容由世界著名的4 800位醫(yī)師作者、編輯和審閱者經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的編輯程序構(gòu)建而成，將最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)整理匯編成基于循證的專業(yè)建議，以改進(jìn)患者護(hù)理和醫(yī)療質(zhì)量。它能為醫(yī)生、患者和教師提供基于證據(jù)和同行評(píng)議的信息，協(xié)助臨床醫(yī)生進(jìn)行診療上的判斷和決策。收錄內(nèi)容以主題綜述（Topic Reviews）為單位，已收錄19個(gè)專科領(lǐng)域、9 500多個(gè)臨床問(wèn)題綜述。全部主題綜述皆由 UpToDate的主編和超過(guò)4 800位的醫(yī)師撰寫，是由作者們?yōu)g覽同行評(píng)審的期刊再加上專業(yè)經(jīng)驗(yàn)和意見(jiàn)而成。通過(guò)UpToDate，用戶可以提問(wèn)各種問(wèn)題，獲得臨床知識(shí)并提高醫(yī)療保健水平。

3 小結(jié)

知識(shí)服務(wù)平臺(tái)正對(duì)醫(yī)療保健產(chǎn)生革命性的影響，促成診療模式從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)化。醫(yī)學(xué)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)一般具有如下特點(diǎn)：①?gòu)?qiáng)調(diào)支持干預(yù)手段的最佳可得證據(jù)，重在為患者帶來(lái)最佳結(jié)果；②知識(shí)和評(píng)論經(jīng)常更新，反映醫(yī)學(xué)研究的最新進(jìn)展；③與其他循證醫(yī)學(xué)資源結(jié)合，為醫(yī)療決策提供全面、準(zhǔn)確的醫(yī)療知識(shí)；④每個(gè)建議都基于源自相關(guān)文獻(xiàn)的證據(jù)，并具有實(shí)證力度評(píng)級(jí)；⑤提供基于Web的知識(shí)服務(wù)，可通過(guò)臺(tái)式機(jī)和移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行訪問(wèn)。

在許多發(fā)達(dá)國(guó)家，知識(shí)服務(wù)平臺(tái)正成為衛(wèi)生決策所依賴的重要工具，而我國(guó)尚未出現(xiàn)類似的系統(tǒng)。當(dāng)前，國(guó)際知識(shí)服務(wù)平臺(tái)的主流語(yǔ)言是英語(yǔ)，也出現(xiàn)了某些非英語(yǔ)的版本（如Clinical Evidence已有西班牙語(yǔ)、俄語(yǔ)、德語(yǔ)、匈牙利語(yǔ)和葡萄牙語(yǔ)的版本），但我國(guó)自主研發(fā)的中文知識(shí)服務(wù)平臺(tái)尚不多見(jiàn)。我們需要借鑒UpToDate等相關(guān)系統(tǒng)開發(fā)的成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的特點(diǎn)，開發(fā)面向循證的知識(shí)服務(wù)平臺(tái)，以滿足我國(guó)臨床醫(yī)生的信息需求，支持循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

[1]Gordon Guyatt, Deborah Cook, Brian Haynes. Evidence based medicine has come a long way: The second decade will be as exciting as the first[J]. British Medical Journal,2004,329(7473):990-991.

[2]Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t[J]. BMJ, 1996,312(7023):71-72.

[3]張鳴明，鄧可剛，劉鳴.Cochrane圖書館——循證醫(yī)學(xué)的重要資料庫(kù)[J].華西醫(yī)學(xué),2000,15(1):12-13.

[4]Alper BS. Practical evidence-based internet resources[J]. Family practice management,2003,10(7):49-52.

[5]Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, and systems: the “4S” evolution of services for finding current best evidence[J]. ACP J Club, 2001,134(2):A11-13.

[6]Haynes RB. Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the "5S" evolution of information services for evidence-based healthcare decisions[J]. Evid Based Med.2006,11(6):162-164.

[7]Slawson DC, Shaughnessy AF, Bennett JH. Becoming a medical information master: feeling good about not knowing everything[J]. J Fam Pract 1994,38(5):505-513.

An Overview of Knowledge Service Platforms for Evidence-Based Medicine

Yu Tong, Zhang Zhulv*, Jia Lirong

(Institute of Information on Traditional Chinese Medicine, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100700, China)

Modern medical libraries have an important responsibility to provide updated, reliable knowledge services for evidence-based medicine. In recent years, a series of websites, such as Clinical Evidence, DynaMed, Essential Evidence Plus, MD Consult, and UpToDate, were established to provide synthesized knowledge services for clinical physicians based on massive data resources in medical libraries. Physicians and patients can use these systems to find relevant knowledge services according to their needs and interest. Evidence-based medical knowledge service platforms have received wide welcome from the international medical professionals, and have become an indispensable tool for clinical decision-making. This article introduced several famous knowledge service platforms, analyzed their functions and technical characteristics, and discussed their role in clinical decision-making.

evidence-based medicine; information resource; digital library; knowledge service

10.3969/j.issn.2095-5707.2014.04.017

中國(guó)博士后科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2012M520559）；中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目（ZZ070311，ZZ080302）

于彤，助理研究員，研究方向：中醫(yī)藥信息學(xué)。E-mail: yutongoracle@hotmail.com

通訊作者：張竹綠，助理研究員，研究方向：中醫(yī)藥信息學(xué)。E-mail: 1192631610@qq.com

（2014-04-08，編輯：張華敏）