楊辰枝子　傅榕賡

摘要：良好的中醫(yī)醫(yī)患溝通是解決糾紛、建立和諧中醫(yī)醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵。中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患溝通是典型的機(jī)構(gòu)性會(huì)話。以自然的中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話為語(yǔ)料，用會(huì)話分析的研究方法，從中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話的序列結(jié)構(gòu)特征、話輪轉(zhuǎn)換特征、相鄰對(duì)子的選擇、醫(yī)學(xué)信息傳遞方式四個(gè)方面探尋影響中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患溝通的障礙點(diǎn)，提出可以排除溝通障礙的中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話策略。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患會(huì)話；溝通障礙點(diǎn)；溝通策略

中圖分類(lèi)號(hào)：H08文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中醫(yī)診療以患者為本，區(qū)別于以疾病為本的西醫(yī)，醫(yī)患溝通不僅直接影響到醫(yī)患關(guān)系，而且在一定程序上決定了中醫(yī)辯證治療的有效性。中醫(yī)問(wèn)診以言審五病，本文擬以自然情況下收集到的中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話為研究語(yǔ)料，運(yùn)用會(huì)話分析的方法，從序列結(jié)構(gòu)特征、話輪轉(zhuǎn)換特征、相鄰對(duì)子的選擇、醫(yī)學(xué)信息傳遞方式四個(gè)方面找到影響中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患溝通的障礙點(diǎn)，探究可以排除溝通障礙的中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話策略，以期為中醫(yī)醫(yī)患溝通的和諧化、有效化提供理論依據(jù)和實(shí)踐指導(dǎo)。

一、中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話研究的理論基礎(chǔ)及研究現(xiàn)狀

會(huì)話分析（Conversation Analysis）是由美國(guó)Harvey Sacks等社會(huì)學(xué)家開(kāi)創(chuàng)的一種理論和方法，研究在自然情況下收集到的大量數(shù)據(jù)中反復(fù)出現(xiàn)的模式。會(huì)話分析學(xué)家通過(guò)把會(huì)話的錄音詳細(xì)記錄下來(lái)，結(jié)合會(huì)話的語(yǔ)境探討該話語(yǔ)所表現(xiàn)的意義和功能，關(guān)注“語(yǔ)言是怎么組合使我們能夠進(jìn)行談話”，“認(rèn)為會(huì)話可以使我們了解作為社會(huì)生活之源的語(yǔ)言的本質(zhì)”＼[1＼]。機(jī)構(gòu)會(huì)話指發(fā)生在各種職業(yè)環(huán)境中的語(yǔ)言交流活動(dòng)，其交流參與者至少有一方是從事該職業(yè)的專業(yè)人員，具有明確的職業(yè)身份特征，交際任務(wù)明確且與該職業(yè)相關(guān)，有預(yù)先設(shè)定的話輪或話輪類(lèi)型的分配方式。中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患溝通屬于典型的機(jī)構(gòu)會(huì)話，對(duì)其進(jìn)行會(huì)話分析可以更好地展現(xiàn)醫(yī)患交際語(yǔ)言本身及社會(huì)文化關(guān)系。

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)患會(huì)話的研究主要以會(huì)話分析的研究方法為指導(dǎo)，通過(guò)收集、轉(zhuǎn)寫(xiě)、分析來(lái)對(duì)自然情況下收集到的醫(yī)患會(huì)話語(yǔ)料進(jìn)行研究，其研究主要集中于兩大焦點(diǎn)上：即醫(yī)患會(huì)話自身的語(yǔ)言結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及醫(yī)患會(huì)話與社會(huì)文化、就診療效的關(guān)系，這些研究取得了較為突出的成果，逐步完善了醫(yī)學(xué)語(yǔ)言學(xué)的理論框架。但目前的醫(yī)患會(huì)話主要是以西醫(yī)為語(yǔ)料來(lái)源來(lái)進(jìn)行研究，并未考慮到中西醫(yī)語(yǔ)言是根植于兩種不同醫(yī)學(xué)體系的語(yǔ)言，中醫(yī)形象思維與西醫(yī)邏輯思維引導(dǎo)下的醫(yī)患會(huì)話的語(yǔ)言特點(diǎn)是有區(qū)別的。而據(jù)調(diào)查，前往中醫(yī)院就診的患者并不都完全相信中醫(yī)，而相反有不少是對(duì)中醫(yī)半信半疑、西醫(yī)的效果不好就來(lái)試試中醫(yī)的情況＼[2＼]，如果患者在就診過(guò)程中由于醫(yī)患溝通不暢無(wú)法理解中醫(yī)的診療思維，那就很容易引起誤解，甚至產(chǎn)生糾紛。因此，醫(yī)患會(huì)話研究的深入亟需開(kāi)展專門(mén)的中醫(yī)醫(yī)患會(huì)話研究，指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)患溝通的實(shí)踐亟需對(duì)中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話中的溝通阻礙進(jìn)行研究，并提出有針對(duì)性的、系統(tǒng)的溝通策略。

隨著場(chǎng)所和目的的變化，醫(yī)患會(huì)話可分為三種不同的模式：結(jié)構(gòu)型模式、交流型模式和引導(dǎo)型模式＼[3＼]。中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話有清晰的線性結(jié)構(gòu)，話輪交替有序，嚴(yán)格按序列流程進(jìn)行，因此屬于結(jié)構(gòu)型會(huì)話模式。其遵循患者訴說(shuō)患病信息—醫(yī)生問(wèn)診—醫(yī)生診斷—醫(yī)生給出治療方案的理想序列結(jié)構(gòu)；與西醫(yī)不同的是，中醫(yī)在醫(yī)生問(wèn)診與給出治療方案的序列位置上呈現(xiàn)較復(fù)雜的子序列，關(guān)于中醫(yī)診療知識(shí)闡述的子序列普遍存在于整個(gè)醫(yī)患會(huì)話過(guò)程。

二、中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話中的溝通障礙點(diǎn)

通過(guò)對(duì)湖南省三甲以上中醫(yī)醫(yī)院門(mén)診醫(yī)患溝通自然語(yǔ)料的收集、轉(zhuǎn)寫(xiě)、整理、分析，我們發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)患雙方在對(duì)中醫(yī)思維的了解與認(rèn)識(shí)上的不對(duì)稱，中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患溝通往往容易在以下四個(gè)序列位置上發(fā)生阻礙。

障礙點(diǎn)一：同一話輪中，醫(yī)生對(duì)患者的發(fā)問(wèn)采取可歸屬性沉默與最簡(jiǎn)后擴(kuò)展序列時(shí)，尤其是當(dāng)病人對(duì)中醫(yī)診斷、治療方案有疑問(wèn)時(shí)。可歸屬性沉默指的是根據(jù)話輪轉(zhuǎn)換規(guī)則（turn-talking rules），當(dāng)前說(shuō)話者A已經(jīng)選定了下一個(gè)說(shuō)話者B但B卻保持沉默，那么這個(gè)沉默是具有歸屬性的，因此被稱為“可歸屬性沉默”，即該沉默作為當(dāng)前的話輪，屬于被選定的，有主可歸＼[4＼]。最簡(jiǎn)后擴(kuò)展序列是指Schegloff描述的常見(jiàn)的三種后擴(kuò)展方式：表示收到信息的Oh；表示對(duì)前面序列及所體現(xiàn)的立場(chǎng)進(jìn)行接受的Okay；表示評(píng)價(jià)的話輪。所謂最簡(jiǎn)后擴(kuò)展是因?yàn)樗挥幸粋€(gè)話輪，至此整個(gè)序列就結(jié)束了。與最簡(jiǎn)后擴(kuò)展相對(duì)的是非最簡(jiǎn)后擴(kuò)展，如果出現(xiàn)在一個(gè)相鄰對(duì)子后面的是另外的相鄰對(duì)子（一個(gè)或多個(gè)），并且后面的相鄰對(duì)子是對(duì)前面相鄰對(duì)子的擴(kuò)展，則這種擴(kuò)展被稱作“非最簡(jiǎn)后擴(kuò)展”，它包括他人引發(fā)的補(bǔ)救序列，通過(guò)重復(fù)前面話語(yǔ)的一部分進(jìn)行話題化的序列，以及后擴(kuò)展序列＼[5＼]。當(dāng)患者對(duì)醫(yī)生的診斷或治療方案有疑問(wèn)時(shí)，會(huì)以各種語(yǔ)言手段來(lái)選定醫(yī)生作為下一個(gè)說(shuō)話者，如果這時(shí)醫(yī)生不及時(shí)處理患者的疑問(wèn)，對(duì)患者的發(fā)問(wèn)采取可歸屬性沉默或最簡(jiǎn)后擴(kuò)展序列，必然會(huì)給醫(yī)患溝通造成阻礙。

例1中語(yǔ)料包含醫(yī)生診斷與醫(yī)生給出治療方案這兩個(gè)話輪。在醫(yī)生診斷的話輪中，當(dāng)醫(yī)生給出診斷后，患者以急促的回復(fù)、語(yǔ)音加強(qiáng)、語(yǔ)調(diào)升高的方式明顯表達(dá)了不解，在這個(gè)話輪轉(zhuǎn)換關(guān)聯(lián)點(diǎn)，患者選定了醫(yī)生作為下一個(gè)說(shuō)話者，但醫(yī)生卻保持沉默，并開(kāi)始用開(kāi)方這個(gè)無(wú)聲的行為表示此話輪結(jié)束。此處醫(yī)生的可歸屬性沉默直接導(dǎo)致患者的疑問(wèn)沒(méi)有得到有效處理，究竟中醫(yī)的“濕熱”是什么意思，什么原因?qū)е聺駸?，尤其患者本身?duì)中醫(yī)病因病機(jī)的不了解時(shí)更是困惑。

接下來(lái)，醫(yī)生控制話輪進(jìn)入治療方案時(shí)，醫(yī)生并沒(méi)有明顯地告知治療方案是什么，而是直接告訴病人回去吃藥與復(fù)診的時(shí)間，病人以1.0秒的延遲回答“哦”以及語(yǔ)音的延長(zhǎng)，再次選定醫(yī)生作為下一個(gè)說(shuō)話者，期待醫(yī)生作出進(jìn)一步的說(shuō)明，但醫(yī)生此時(shí)使用了最簡(jiǎn)后擴(kuò)展序列“可以了”來(lái)結(jié)束會(huì)話。這樣一段醫(yī)患會(huì)話在患者的一頭霧水中結(jié)束，醫(yī)生也許是作出了正確的診斷與給出了適當(dāng)?shù)脑\療方案，但患者對(duì)醫(yī)生與中醫(yī)治療的信任卻是打了折扣，必然會(huì)影響其后的治療與就醫(yī)。

障礙點(diǎn)二：患者的有效信息尚未表述完，醫(yī)生便強(qiáng)行控制話輪時(shí)，尤其是當(dāng)患者的癥狀描述、病因自我解釋或患者的憂慮與不解未表述完時(shí)。這個(gè)障礙點(diǎn)容易讓患者質(zhì)疑醫(yī)生的行醫(yī)態(tài)度以及醫(yī)生診斷與治療方案的可靠性。

四、結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)患糾紛愈演愈烈，暴力沖突事件頻發(fā)，已成為社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)，而來(lái)自中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、北京市法院和北京晚報(bào)等媒體的調(diào)查顯示，醫(yī)患糾紛中的三分之二是醫(yī)患溝通不暢所導(dǎo)致的，可見(jiàn)，良好的醫(yī)患溝通是解決糾紛、建立和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵，醫(yī)患會(huì)話研究也越來(lái)越成為醫(yī)學(xué)、語(yǔ)言學(xué)、社會(huì)學(xué)等學(xué)科的研究熱點(diǎn)。本文運(yùn)用語(yǔ)言學(xué)、社會(huì)學(xué)的研究方法，以溝通障礙點(diǎn)入手來(lái)開(kāi)展中醫(yī)門(mén)診醫(yī)患會(huì)話研究，提出了針對(duì)性的策略，為建立具有治療作用的中醫(yī)醫(yī)患關(guān)系以及實(shí)踐以患者為中心的中醫(yī)診療模式提供了理論依據(jù)，期望能以此為中醫(yī)門(mén)診中的醫(yī)患溝通提供有益借鑒。

注釋：

①本文醫(yī)患會(huì)話舉例中所使用的符號(hào)之意義列舉如下：

D doctor

P patient

＼[ 表示重疊話語(yǔ)起始點(diǎn)

＼] 表示重疊話語(yǔ)終止點(diǎn)

=表示兩句話中間沒(méi)有停頓

（.）表示0.2秒以內(nèi)的瞬時(shí)停頓

（：）表示前面語(yǔ)音的延長(zhǎng)，冒號(hào)越多語(yǔ)音延長(zhǎng)越多

〖ZZ（Z〗X〖ZZ）〗下劃線表示語(yǔ)音加強(qiáng)和重讀音節(jié)

>xx<表示語(yǔ)速較快

表示語(yǔ)速較慢

↑ 表示音高的突然上升或下降

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