李季， 王宇

臨床總結(jié)

下瞼袋皮膚入路切口雙平面遞進(jìn)式面中部提升術(shù)在面部年輕化中的應(yīng)用

李季， 王宇

面中部提升術(shù)； 雙平面遞進(jìn)式； 下瞼袋切口

面中部是指兩側(cè)外眥到兩側(cè)口角之間的區(qū)域[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，面中部老化逐漸出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為下瞼袋、淚槽溝、瞼頰溝、魚尾紋及法令紋加深和皮膚松垂，其病理改變主要是皮膚變薄，彈性降低，皮下組織萎縮，脂肪移位，深層眶隔組織松弛下垂，肌肉及其附著區(qū)結(jié)構(gòu)萎縮。自2012-2013年，筆者對(duì)10例求美者施行了經(jīng)下瞼袋皮膚入路切口雙平面遞進(jìn)式接力骨膜層固定面中部提升術(shù)，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共10例求美者。均為女性，年齡35～55歲。均施行了下瞼袋皮膚入路切口雙平面遞進(jìn)式面中部提升術(shù)，其中7例因淚槽和瞼頰溝畸形而行眶隔脂肪弓狀緣釋放填充術(shù)。

2 方法

2.1 術(shù)前標(biāo)記

在下瞼睫毛下方1 mm做平行于下瞼緣的皮膚切口線。內(nèi)側(cè)為淚小點(diǎn)下2 mm；外側(cè)于外眥隨笑紋向外下方向延伸，延長(zhǎng)線約1.5 cm。以眶下緣下5 mm平行線為分界線，標(biāo)記分界線體表投影線及面中部雙平面剝離范圍。

2.2 麻醉

以0.5%利多卡因+1∶20萬(wàn)腎上腺素混合液行下瞼緣切口處及面中部剝離區(qū)浸潤(rùn)麻醉。

2.3 手術(shù)方法

2.3.1 切開分離形成雙平面 沿設(shè)計(jì)切口線切開下瞼皮膚，向足側(cè)皮下剝離3～4 mm，使下瞼板上留有部分眼輪匝肌，再轉(zhuǎn)入眼輪匝肌下層面分離，至術(shù)前標(biāo)記的分界線，而后用手術(shù)刀將分界線之骨膜整齊切開，分界線以下在骨膜下層面剝離，剝離范圍為面中部分界線下1.0～3.0 cm，該層面剝離時(shí)應(yīng)注意保護(hù)眶下孔穿出的神經(jīng)及血管。

2.3.2 下瞼脂肪及眶隔的處理 本組中，有7例求美者下瞼區(qū)有淚槽和瞼頰溝畸形。沿眶下緣內(nèi)側(cè)半和外側(cè)半出現(xiàn)的弧形凹陷或溝槽，被分別稱為淚槽和瞼頰溝，兩者的分界線為瞳孔正中垂線與下眶緣的交點(diǎn)[2]。該種情況的處理方法為充分剝離松解弓狀緣眼輪匝肌，將眶隔脂肪釋放重置，并縫合固定于眶下緣分界線處保留的骨膜上，進(jìn)行淚槽和瞼頰溝的填充[3]；其余3例求美者表現(xiàn)為眶隔脂肪突出及眶隔松弛，處理方法是剪開眶隔，去除突出脂肪，加固眶隔筋膜。

2.3.3 面中部提升 將分界線之下已剝離的鼻唇溝上頰部軟組織，用3-0尼龍線由深至淺跨越該區(qū)軟組織各解剖層次，向內(nèi)上、正上、外上方分3點(diǎn)確切縫合固定于頭側(cè)的眶下緣骨膜上。從而讓整個(gè)面中部骨膜下剝離區(qū)域向上方移位，以折疊式提升面中部，使鼻唇溝明顯變淺。而后將分界線以上眼輪匝肌肌皮瓣向切口頭側(cè)展平，囑求美者張嘴保持發(fā)“啊”的口型，盡量向頭頂看，用亞甲藍(lán)標(biāo)記超過切口線的部分眼輪匝肌肌皮瓣，組織剪予以去除。徹底止血后用6-0的尼龍線將外1/3下瞼板前組織與眶外側(cè)骨膜予以縫合固定，以恢復(fù)年輕化的眼傾角并防止術(shù)后下瞼退縮。再將眼輪匝肌肌皮瓣最高點(diǎn)垂直縫合固定于眶外側(cè)骨膜。最后在無張力下間斷縫合眼輪匝肌及皮膚。術(shù)后下瞼區(qū)加壓包扎48～72 h，7 d拆線。

3 結(jié)果

本組共10例求美者。術(shù)后隨訪4～12個(gè)月，手術(shù)效果良好，鼻唇溝明顯變淺，下瞼袋矯正完全，面中部顯著提升(圖1)。1例發(fā)生輕度下瞼退縮，予以按摩及局部理療后退縮消失；2例出現(xiàn)球結(jié)膜水腫伴淤血，予以妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼7～15 d后改善。術(shù)后1例求美者鼻唇溝及淚槽仍明顯，術(shù)后3個(gè)月，給予注射小劑量的透明質(zhì)酸鈉后改善。

圖1 雙平面遞進(jìn)式面中部提升術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后1年

4 討論

4.1 面部老化

促進(jìn)面部老化的因素有很多。重力作用被認(rèn)為是致面部老化的主要原因。實(shí)際上，它僅是原因之一。由于光照損傷、脂肪組織的喪失與重新分布、肌肉萎縮和肥大、骨質(zhì)吸收以及遺傳因素，使面部皮膚松垂，出現(xiàn)面部許多部位的袋狀畸形[4]。面中部老化的主要臨床表現(xiàn)為：鼻唇溝加深，下瞼袋，淚槽及瞼頰溝出現(xiàn)，眼周區(qū)皺紋明顯加深，面中部整體皮膚及軟組織松垂等。面中部提升術(shù)的本質(zhì)是解決面中部各種軟組織結(jié)構(gòu)松垂、移位的問題[5]。為此，諸如下瞼袋矯正術(shù)、面中部除皺術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。然而，單一術(shù)式、單一層面手術(shù)又不足以解決面中部老化的全部問題。因?yàn)槊嬷胁拷M織結(jié)構(gòu)復(fù)雜、層次深，引起面部老化征象的組織結(jié)構(gòu)也復(fù)雜[6]。筆者在本文中所用的手術(shù)方法,就是在微創(chuàng)的原則下達(dá)到最佳的整形效果，其最大程度地滿足了求美者的美容愿望，符合美容外科的發(fā)展趨勢(shì)[7]。

4.2 治療方法

面中部老化的年輕化治療原則應(yīng)包括：對(duì)容量不足的求美者，進(jìn)行局部的組織填充；對(duì)松弛的組織，如皮膚予以去除；將易位的組織，如顴脂肪墊復(fù)位；對(duì)下垂的組織行適度的提升[8]。治療方法有：下瞼袋皮膚入路切口雙平面分離遞進(jìn)式面中部提升術(shù)、面中部除皺術(shù)、下瞼袋矯正術(shù)，以及自體脂肪移植、透明質(zhì)酸鈉和膠原填充術(shù)等。自體脂肪移植、透明質(zhì)酸鈉和膠原填充術(shù)，主要是針對(duì)面中部軟組織容積減少[9]引起的面部老化問題，對(duì)改善組織松垂效果不明顯，而且透明質(zhì)酸鈉和膠原維持的時(shí)間較短，自體脂肪移植填充成活率不確定。另外，注射填充量過多會(huì)導(dǎo)致矯枉過正；注射填充量過少會(huì)導(dǎo)致矯正不足。下瞼袋矯正術(shù)只解決分界線以上面中部老化的問題，分界線以下沒有涉及。傳統(tǒng)的面中部除皺術(shù)切口線為耳屏前向上進(jìn)入發(fā)跡內(nèi)4～5 mm，向下可延伸至耳垂[10]，切口線較長(zhǎng)，部分人群術(shù)后瘢痕明顯，術(shù)中剝離范圍較難達(dá)到前頰區(qū)，對(duì)前頰區(qū)軟組織松垂的矯正缺乏針對(duì)性，只靠向后外上方的牽拉，這種方式與面中部老化垂直下移的方向不完全對(duì)應(yīng)。下瞼袋皮膚入路切口雙平面分離遞進(jìn)式面中部提升術(shù)有效的解決了上述術(shù)式的不足。該術(shù)式特點(diǎn)：①術(shù)前溝通時(shí)求美者容易接收，術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥少；②對(duì)分界線以上和以下，分別采用不同的平面進(jìn)行剝離，分界線至切口線之間面中部區(qū)域分離層面為眼輪匝肌下，分界線以下面中部區(qū)域分離層面為骨膜下，可有效的減少術(shù)中出血，雙平面均為安全平面，在雙平面內(nèi)剝離不容易損傷面神經(jīng)；③剝離完成后分界線以下面中部區(qū)域軟組織垂直向上懸吊固定于眶下緣骨膜，構(gòu)成了第1級(jí)提升固定；分界線以上眼輪匝肌肌皮瓣最高點(diǎn)懸吊固定于眶外側(cè)骨膜，構(gòu)成了第2級(jí)提升固定，上述方法是該術(shù)式遞進(jìn)式骨膜層懸吊提升的亮點(diǎn)；④下瞼袋皮膚入路切口，以最小的切口獲得盡可能滿意的效果，既處理了下瞼袋，又同時(shí)將松垂的面中部向上做了提升，術(shù)后瘢痕不明顯；⑤部分有淚槽和瞼頰溝的求美者可以充分剝離松解弓狀緣眼輪匝肌，將眶隔脂肪釋放重置并縫合固定于眶下緣分界線處，保留在骨膜上，進(jìn)行淚槽和瞼頰溝的填充；⑥外1/3下瞼板前組織與眶外側(cè)骨膜予以懸吊固定，能恢復(fù)年輕化的眼傾角，并能防止術(shù)后下瞼退縮；⑦操作簡(jiǎn)單，解剖容易，損傷小，出血少，臨床醫(yī)師容易掌握。本術(shù)式的不足：①部分求美者出現(xiàn)矯正不足，鼻唇溝及淚槽仍明顯可以通過填充矯正；②可能發(fā)生術(shù)后雙側(cè)面中部提升不對(duì)稱；③術(shù)后有的求美者出現(xiàn)下瞼退縮；④對(duì)于全面部皮膚松垂嚴(yán)重的求美者，還需要結(jié)合其他整形手術(shù)來改善其外觀。

4.3 展望

本術(shù)式對(duì)面中部皮膚及軟組織的提升效果確切，且提升效率高，而面部年輕化是一個(gè)系統(tǒng)治療的過程，面中部提升術(shù)需與全面部除皺術(shù)、注射填充術(shù)、光-電治療等多項(xiàng)治療手段共同協(xié)作，才能達(dá)到整體面部年輕化的效果[11]?？傊娌磕贻p化不僅僅是除皺術(shù)或面部提升術(shù)，而是包括更多元素(如皮膚質(zhì)地、彈性、顏色、真皮厚度等)在內(nèi)的綜合治療理念。面對(duì)不同的面部老化問題，如何拿出個(gè)性化的解決方案，讓求美者以最小的創(chuàng)傷獲得最大的年輕化效果，是每一位美容整形外科醫(yī)師需要思考和關(guān)注的問題。

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10.3969/j.issn.1673-7040.2014.06.018

2014-01-28)

510410 廣東廣州,廣州市晨曦美容醫(yī)院整形外科(李季);解放軍第一六三中心醫(yī)院燒傷整形美容科(王宇)

李季(1979-) ,男,湖南長(zhǎng)沙人,主治醫(yī)師.

王宇,410003,解放軍第一六三中心醫(yī)院燒傷整形美容科,電子信箱:42317427@qq.com