李佩竹 張克迅 陶 曙 譚守勇 劉健雄 黎意芬 江坤洪 林 茵何麗燕 陳其琛

循證護理是護理人員在計劃其護理活動過程中，審慎、明確、明智地應(yīng)用最佳科學證據(jù)，并使之與熟練的臨床知識和經(jīng)驗相結(jié)合，參照病人的愿望，在某一特定領(lǐng)域作出符合病人需求的護理決策的過程［2］。廣州市海珠區(qū)是流動人口聚集較多的地域，對該區(qū)發(fā)展、衛(wèi)生及人口的健康有一定的影響，做好社區(qū)流動人口結(jié)核病患者的護理管理，對提高海珠區(qū)域結(jié)核病預(yù)防控制工作有積極作用，而實踐也發(fā)現(xiàn)，科學的、有效的護理模式能夠提高護理質(zhì)量。為此，將循證護理應(yīng)用到流動人口結(jié)核病人的用藥指導(dǎo)中，與傳統(tǒng)的護理方法對比，取得了良好的效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣州市胸科醫(yī)院第二門診部(原廣州市結(jié)核病防治所海珠區(qū)分所)2010年10月～2011年10月登記管理流動人口菌陽肺結(jié)核患者347例，采取隨機抽樣方法(抽簽法)分成兩組，循證組173例，其中男116例，女57例，年齡15～72歲，平均年齡(34±12.05)。初治菌陽151例，復(fù)治菌陽22例。常規(guī)組174例，其中男122例，女52例，年齡15～73歲，平均年齡(33.24±11.419)歲，初治菌陽149例，復(fù)治菌陽25例。兩組病人的治療方案統(tǒng)一為:初治 FDC－2HRZE(S)/4HR;復(fù)治 FDC－2HRZE(S)/6HRE。如治療至第2個月末時，患者痰菌檢查仍為陽性，則延長1個月強化期，相應(yīng)縮短1個月繼續(xù)期;如出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)則改用二線藥物。常規(guī)組按常規(guī)護理，循證組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加循證護理。兩組患者的性別、年齡、病情、治療方法等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(p均＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較［n(%)，(±s)］

表1 兩組一般資料比較［n(%)，(±s)］

性別組別 例數(shù) 男 女 年齡 大專及以上學歷病情小學及以下 初中 中專及高中 初治 復(fù)治循證組173 116 57 34.17 ±12.122 44 91 21 17 151 22常規(guī)組 174 122 52 33.24 ±11.419 42 93 20 19 149 25 χ2 － 0.378 0.792 0.201 0.183 p － 0.539 0.459 0.977 0.669

1.2 方法

1.2.1 提出問題 組織循證護理組成員開會討論，收集提高流動人口服藥依從性的方法、技巧，根據(jù)對病人問卷調(diào)查、現(xiàn)場及電話訪談，查閱患者服藥登記卡;提出主要問題是:①提高流動人口對疾病認知水平;②充分認識抗結(jié)核藥物相關(guān)知識、及時識別藥物不良反應(yīng)及應(yīng)對措施。

1.2.2 尋找證據(jù) 以“流動(外來)人口”、“肺結(jié)核”、“用藥指導(dǎo)”、“健康教育”等為檢索詞，檢索中國醫(yī)院數(shù)字圖書館、萬方醫(yī)學網(wǎng)及中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫和手手工檢索有關(guān)醫(yī)學期刊、專著，查找高質(zhì)量、以實用性強為原則結(jié)合臨床患者需求的相關(guān)文獻，對文獻資料進行系統(tǒng)評價，針對各個患者的具體情況展開循證護理，確定流動人口結(jié)核病患者的用藥指導(dǎo)具體護理措施。

l.3 評價標準

遵醫(yī)行為評定內(nèi)容包括合理用藥、合理飲食、適當?shù)腻憻?、健康行?包括戒煙酒、按時作息、保持情緒穩(wěn)定、病情自我監(jiān)測等)、定期復(fù)查共5項?；颊吣軋猿忠陨?個方面進行康復(fù)活動者為完全遵醫(yī)，堅持3項或3項以上者為部分遵醫(yī)，2項以下者為不遵醫(yī)。完全遵醫(yī)和部分遵醫(yī)按遵醫(yī)計算，統(tǒng)計兩組遵醫(yī)率［3］。

l.4 統(tǒng)計學處理

相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 循證護理干預(yù)

2.1 關(guān)于流動人口治療依從性低問題

2.1.1 循證 根據(jù)所查的文獻報道［4－6］流動人口收入低、文化素質(zhì)不一，衛(wèi)生保健意識、就診意識和配合意識差，而有癥狀不能及時就醫(yī)，而且確診后往往又擔心被老板解雇，怕失去工作和影響經(jīng)濟收入，導(dǎo)致不敢暴露病情，對衛(wèi)生部門隱瞞真實地址和電話，不自覺接受醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理，許多患者確診后因缺乏應(yīng)對今后醫(yī)藥開支的信心和能力而回原籍或流失。由于其流動性大，居住地址不固定，無法及時定期隨訪、跟蹤調(diào)查，造成就診不規(guī)范、服藥不規(guī)則及病例流失。

2.1.2 對流動人口治療依從性低問題的護理干預(yù) 流動人口結(jié)核病人是城市的弱勢群體，其自身素質(zhì)的高低決定了管理的依從性，在治療過程中堅持規(guī)律用藥，完成規(guī)定療程，這是肺結(jié)核治療成功的關(guān)鍵。一項Cochrane系統(tǒng)評價分析指出，多種提醒系統(tǒng)(電話、短信、提醒卡等)對提高結(jié)核患者服藥和就診依從性都有良好的促進作用［7］。因此，接診時詳細記錄病人正確的住址、電話號碼，包括病人及家屬固話、移動電話，填寫治療卡交病人，在卡上注明已開藥天數(shù)、用法、用量及下一次就診開藥時間，定期電話及短信提醒按時回所取藥。根據(jù)病人的文化素質(zhì)、理解能力及經(jīng)濟狀況，以恰當?shù)姆绞竭M行健康教育，實施對患者結(jié)核病知識、態(tài)度及行為干預(yù)，高危人群的強化干預(yù)［8］;給予他們更多的關(guān)愛與便捷的健康服務(wù)，提高他們的自我保護意識，發(fā)放健康教育處方及宣傳小冊子，張貼宣傳畫，播放錄像，對其進行一對一的用藥指導(dǎo)［4］，重點介紹廣州市實施第五輪全球基金結(jié)核病防治項目內(nèi)容及政策，說明國家在提供常規(guī)免費診療的基礎(chǔ)上，對流動人口額外提供交通費補助、營養(yǎng)費補助及免部分檢查費等優(yōu)惠條件［5］，減輕患者對經(jīng)濟負擔的焦慮。開通了電話咨詢熱線，并建立了健康檔案，每月采取家訪、電話聯(lián)系等形式，用通俗易懂的語言、耐心細致的態(tài)度對患者進行有針對性的循環(huán)互動式的健康教育，從而提高患者治療的依從性，解除患者及家屬的顧慮。

2.2 關(guān)于用藥時間和方法對療效產(chǎn)生影響的問題

2.2.1 循證 許多研究顯示［9－12］影響肺結(jié)核病人治療效果的因素很多，在護理上有效引導(dǎo)患者“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”用藥、制定科學的給藥時間、向病人解釋藥物的治療作用、對生理的影響、與日常飲食有無沖突以及藥物合用時可能出現(xiàn)的變化、特殊藥物的使用及注意事項，有可能出現(xiàn)的副反應(yīng)等等，尤其是要向患者宣傳不規(guī)則治療的危害性及對預(yù)后的影響，防止治療失效而產(chǎn)生耐藥結(jié)核分歧桿菌，增加治療的困難和經(jīng)濟負擔。并告知不良反應(yīng)的一般處理，盡量爭取患者的理解與合作，對提高患者用藥依從性起決定性作用，對提高治療效果有重要意義。

2.2.2 對用藥時間和方法均與療效產(chǎn)生影響問題的護理干預(yù) 首先要告知患者及家屬遵照醫(yī)囑，堅持規(guī)律用藥的必要性和重要性，制定科學的給藥時間，在發(fā)放給病人的服藥卡上詳細列出每種藥物的劑量、服藥的時間、方法，評估患者的認知能力或特殊需求，分層次進行的服藥指導(dǎo)，做好詳細的解釋工作，例如:因食物阻礙吸收，一線抗癆藥宜早上空腹頓服;囑病人服抗癆藥時不宜同時喝牛奶、食無鱗魚等食物;降糖藥和抗結(jié)核藥物要分開服用，均相隔2個小時為宜，避免對療效產(chǎn)生負性影響;奎諾酮類、對氨基水楊酸鈉應(yīng)避光下慢滴;如胃腸道不適(排除肝功能異常)可將抗癆藥分2～3次服或飯后服用。在治療期間，讓社區(qū)督導(dǎo)人員及病人家屬協(xié)同檢查、核實、記錄病人用藥情況，動態(tài)監(jiān)測病人存在或潛在停止治療原因，及時提醒病人按時取藥及復(fù)查，如對更換住址或工作單位導(dǎo)致服藥點太遠、自認為好轉(zhuǎn)、藥物副反應(yīng)、經(jīng)濟困難等原因致停止治療者，采用電話或家訪方式在1周內(nèi)及時追回，如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的，及時調(diào)整治療方案，并了解患者對結(jié)核病知識認識程度及存在問題，有針對性地進行健康教育，詳細介紹國家對流動人口結(jié)核病人治療管理的優(yōu)惠政策，解除病人及家屬的心理負擔，提高患者遵醫(yī)行為，爭取患者配合，盡可能完成療程，達到治愈目的。

2.3 關(guān)于抗結(jié)核藥物的毒副反應(yīng)問題

2.3.1 循證 根據(jù)所查的文獻表明［10－12］大多數(shù)抗結(jié)核藥物都有不良反應(yīng)，如個別人用藥后可能會出現(xiàn)皮疹，皮膚瘙癢，手腳麻木感、蟻爬感、惡心、嘔吐、食欲下降、面黃、眼黃、耳鳴、眩暈、關(guān)節(jié)痛和聽力、視力下降等不良反應(yīng)，同時吸煙可致肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物性肝損出現(xiàn)率升高，而且有些不良反應(yīng)的出現(xiàn)不容易察覺，能否及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)，并予以恰當處理也是提高療效的關(guān)鍵。

2.3.2 對抗結(jié)核藥物的毒副反應(yīng)問題護理干預(yù) 上述循證結(jié)果使大家明白了安全用藥的重要性，評估病人的身體狀況、認知能力，在病人用藥前及用藥過程中，分層次、耐心細致地向病人及家屬逐步介紹有關(guān)藥物治療的知識，告知患者抗癆藥物的藥理作用及用藥后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng).如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺可引起肝功能異常，表現(xiàn)為疲乏、食欲下降、皮膚黃眼黃等。異煙肼存在主要不良反應(yīng)是周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為手腳麻木感、蟻爬感等，應(yīng)避免與抗敏藥同時服用，注意消化道反應(yīng)，肢體運動感覺及精神狀態(tài)。鏈霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、對聽力前庭功能和腎臟有一定毒性，注意聽力變化及有無平衡失調(diào)、用藥藥效、用藥后1～2個月進行聽力檢查。乙胺丁醇可引起視神經(jīng)炎，表現(xiàn)為視力疲勞、流淚、怕光，視物模糊，近讀力差，眼球脹滿感等，嚴重者可出現(xiàn)視力減退，視野縮小，辨色力減弱。吡嗪酰胺可引起尿酸代謝異常導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛。利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺等可引起皮疹。解釋藥物不良反應(yīng)時重視強調(diào)藥物的治療效果，讓病人認識到發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較小，如發(fā)生不良反應(yīng)要及時與醫(yī)護人員聯(lián)系，不要自行停藥，大部分不良反應(yīng)經(jīng)相應(yīng)處理可以完全消失。告訴患者抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)雖然是客觀存在的，但可以通過抗結(jié)核藥物之間的合理搭配，以及輔助藥物的拮抗減輕或消除的。而且這些藥物的不良反應(yīng)往往為一過性，在停藥后可完全恢復(fù)，還可以通過加強觀察和監(jiān)測、加強流動人口結(jié)核病人對藥物不良反應(yīng)的理解和認識，提高患者的自查能力，從而更準確更及時發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及病情的轉(zhuǎn)歸，并給予相應(yīng)處理，以降低藥物不良反應(yīng)，有效預(yù)防其損害，及時調(diào)整治療方案，完成抗結(jié)核全程化療，從而提高流動人口結(jié)核病人治療效果。

3 結(jié)果

在實踐中實施以上研究結(jié)果，循證護理組沒有病人因為毒副反應(yīng)而停止治療、沒有因為用藥的時間和方法錯誤而影響療效，而是根據(jù)病人反饋情況，適當調(diào)整治療方案，患者遵醫(yī)囑按時復(fù)查、主動配合治療等方面循證護理組均顯著優(yōu)于常規(guī)組。

兩組治療依從性如表2所示，兩組遵醫(yī)行為比較p＜0.05，有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為評定結(jié)果比較 n(%)

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學循證護理的實施避免了以往傳統(tǒng)護理的主觀性和盲目性，使護理工作真正做到了有證可循、有據(jù)可依［13］。有研究表明［14］，應(yīng)對方式和社會支持是影響慢性病護理的重要因素，采用循證護理對流動人口結(jié)核病患者及家屬進行用藥指導(dǎo)，有其實用性和針對性，既能加深病人對醫(yī)護人員的信任與尊重程度，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，也可以可提高病人及家屬對抗癆藥物的認知水平及藥物不良反應(yīng)的應(yīng)對能力;指導(dǎo)患者在治療過程定期監(jiān)測肝腎功能、查痰涂片、胸片及常規(guī)的免疫監(jiān)測，便于發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及病情的轉(zhuǎn)歸，及時調(diào)整治療方案。同時做好家屬及周圍人的健康教育，鼓勵家屬多關(guān)心病人的生活，讓病人家屬及周圍人協(xié)助支持和監(jiān)督病人接受抗結(jié)核藥物治療，使其積極主動配合治療，更好地完成整個治療療程，規(guī)范的用藥指導(dǎo)，可促進合理用藥，避免或減少副作用，提高病人用藥依從性，保證藥物的療效，從而避免因治療失敗而導(dǎo)致耐多藥的發(fā)生［15］。運用循證護理的理念管理，不但可以可節(jié)省時間以使得護理人員學習更多的臨床知識和技能，為患者提供先進、有效、安全、低耗的護理服務(wù)，使結(jié)核病的治愈率上一個臺階。

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