賀軍濤，張彥平，尹佳鋒，雷 娜，何 娜

（西安交通大學(xué) 醫(yī)學(xué)部第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

CBE（Competency Based Education）教學(xué)模式是以實(shí)際能力培養(yǎng)為基礎(chǔ)的教學(xué)體系，以職業(yè)綜合能力為教學(xué)基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)以勝任崗位要求為出發(fā)點(diǎn)的教學(xué)方法。它包括知識(shí)、技能、態(tài)度和資源四個(gè)方面。注重學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和充分發(fā)揮教師主導(dǎo)作用，強(qiáng)調(diào)學(xué)生學(xué)習(xí)方法的研究，以便對(duì)學(xué)生進(jìn)行指導(dǎo)［1］。而傳統(tǒng)教學(xué)法是以學(xué)科為中心設(shè)置課程，強(qiáng)調(diào)各類課程按序排列，組成各課程既相互銜接又各自獨(dú)立的學(xué)科體系。注重教師的“教”，對(duì)學(xué)生的“學(xué)”有所忽視，強(qiáng)調(diào)教師在教學(xué)中“傳道、授業(yè)、解惑”，教學(xué)的雙邊缺乏互動(dòng)交流。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是指對(duì)臨床標(biāo)本的收集和測(cè)定，提供及時(shí)而準(zhǔn)確的報(bào)告，并能為臨床提供咨詢服務(wù)，幫助臨床將這些數(shù)據(jù)正確地應(yīng)用于診斷治療和預(yù)防工作中去的一門學(xué)科。其基本任務(wù)是通過(guò)生物、微生物、血清、抗原抗體、細(xì)胞或其他體液的檢驗(yàn)，與其他檢查技術(shù)相配合以確定患者的臨床診斷［2］。現(xiàn)已經(jīng)進(jìn)入了“標(biāo)準(zhǔn)化”和“臨床化”的時(shí)代，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)入檢驗(yàn)科主要學(xué)習(xí)的也是“標(biāo)準(zhǔn)化”和“臨床化”［3］。如何更好的激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，有效提高實(shí)習(xí)生的操作水平，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化操作，讓其在操作過(guò)程中充分領(lǐng)會(huì)鞏固基本理論知識(shí)也是本文研究的重點(diǎn)。本文作者嘗試采用CBE教學(xué)模式培訓(xùn)，以血細(xì)胞形態(tài)鏡檢操作為例，探討了CBE教學(xué)模式在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生專業(yè)實(shí)習(xí)中應(yīng)用發(fā)展的可行性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

2012年9月－2013年9月在某三甲醫(yī)院檢驗(yàn)科實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生共56人，其中男生29人，女生27人，年齡為20歲－22歲，平均為21.3歲，均經(jīng)正規(guī)醫(yī)學(xué)本科教育完成了檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)。按性別和年齡隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，應(yīng)用CBE教學(xué)模式培訓(xùn)的28人為實(shí)驗(yàn)組，未應(yīng)用該模式培訓(xùn)的28人為對(duì)照組。

1.2 方法

培訓(xùn)目標(biāo)：①知識(shí)目標(biāo)：熟練掌握血細(xì)胞形態(tài)鏡檢的目的、操作方法、注意事項(xiàng)。②能力目標(biāo)：熟練掌握血細(xì)胞分析儀的操作規(guī)程，明確鏡檢標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)︾R檢項(xiàng)目及結(jié)果做出準(zhǔn)確臨床判斷和分析。③情感目標(biāo)：以病人為中心，能夠耐心的對(duì)待病人詢問將檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確無(wú)誤的講解給病人。

培訓(xùn)設(shè)計(jì)：血細(xì)胞形態(tài)鏡檢的培訓(xùn)內(nèi)容包括理論講解，視頻觀摩，帶教教師示范、練習(xí)、指導(dǎo)和考核。對(duì)照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)法教學(xué)，按血細(xì)胞分析儀操作規(guī)范的要求進(jìn)行技能培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)組根據(jù)設(shè)置的病理情景（模擬疾病為慢性粒細(xì)胞白血?。粚?duì)一進(jìn)行練習(xí)，一人充當(dāng)檢驗(yàn)師，一人充當(dāng)病患，檢驗(yàn)人員在檢驗(yàn)過(guò)后應(yīng)將檢驗(yàn)結(jié)果耐心講解給病患，整個(gè)檢驗(yàn)過(guò)程每個(gè)步驟和細(xì)節(jié)都需要在帶教教師的嚴(yán)格監(jiān)督下進(jìn)行。

培訓(xùn)評(píng)價(jià)：①根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐項(xiàng)考核，比較兩組考核成績(jī)。②自制調(diào)查問卷，考察實(shí)驗(yàn)組實(shí)習(xí)生對(duì)CBE教學(xué)模式培訓(xùn)的評(píng)價(jià)。一共發(fā)放問卷28份，收回有效問卷28份，有效回收率為100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，資料比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組操作考核成績(jī)比較：依照表1的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組實(shí)習(xí)生進(jìn)行考核打分，實(shí)驗(yàn)組考核成績(jī)?yōu)椋?1.13±2.25）分，對(duì)照組考核成績(jī)?yōu)椋?6.55±3.15），P＜0.05，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 操作考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（分值）

經(jīng)過(guò)培訓(xùn)考核可見，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)高于對(duì)照組。說(shuō)明通過(guò)CBE教學(xué)模式培訓(xùn)過(guò)的實(shí)習(xí)生對(duì)血細(xì)胞形態(tài)鏡檢操作的相關(guān)知識(shí)技能掌握的更為準(zhǔn)確透徹。

2.2 操作考核評(píng)分細(xì)則

依照以下評(píng)分細(xì)則對(duì)兩組實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行打分，回答出3條的學(xué)生考核為掌握，回答2條的學(xué)生為熟悉，回答1條的學(xué)生為了解，掌握，熟悉，了解具體對(duì)應(yīng)分值見表1。

慢粒血涂片細(xì)胞分類識(shí)別：①血片中大多為中性桿狀核和晚幼粒細(xì)胞。②其余為分葉核、中幼粒、早幼粒和少數(shù)原始粒細(xì)胞。③嗜酸性及嗜堿性粒細(xì)胞亦增多。

問診技巧及正確的醫(yī)患溝通方式：①問明患者的就診原因：耐心傾聽病人的訴說(shuō)，不隨便打斷病人的談話，對(duì)病人提出的問題應(yīng)有反應(yīng)，做到能夠自如地展開或終止話題。②問明患者的全部意向：關(guān)注病人的明顯不適，獲得有關(guān)病人疾病狀況的所有信息，以幫助正確診斷。③換位思考：結(jié)合病人的生活背景，如家族，文化背景和社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況，了解病人的恐懼。

慢粒臨床表現(xiàn)癥狀：①起病緩慢，早期可以沒有任何癥狀，最早出現(xiàn)的自覺癥狀往往是乏力、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進(jìn)表現(xiàn)。②脾腫大可引起左季肋部或左上腹沉重不適、食后飽脹的感覺。由于癥狀進(jìn)展緩慢，就醫(yī)時(shí)往往離起病已有數(shù)月之久。較少見的癥狀有背痛或四肢痛，因脾臟梗塞而覺左上腹或左下胸劇痛。③晚期當(dāng)血小板減少時(shí)皮膚、齒齦易出血，女性可有月經(jīng)過(guò)多。白細(xì)胞過(guò)多的病人，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)由于白細(xì)胞在血管內(nèi)“阻滯”或栓塞而誘發(fā)的癥狀，如視力模糊、呼吸窘迫以及陰莖異常勃起等。在這些病例中，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)常遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于500×109／L。

慢粒的骨髓涂片細(xì)胞分類識(shí)別：①骨髓呈增生明顯至極度活躍，細(xì)胞分類與周圍血相似。②骨髓片中，可見到各期粒細(xì)胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細(xì)胞及早幼粒較正常增多，但一般不超過(guò)5%－10%。③嗜酸和（或）嗜堿性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞系相對(duì)減少，?！眉t約10－50∶1，幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞早期常增多，晚期減少。

慢粒的實(shí)驗(yàn)室檢查：①血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)高在100×109／L以上，早期血紅蛋白及紅細(xì)胞輕度減少，血小板正?；蛟黾?，晚期紅細(xì)胞和血小板減少。在血象方面須與類白血病反應(yīng)相鑒別。②骨髓象：骨髓呈增生明顯至極度活躍，可見到各期粒細(xì)胞，其中以中、晚幼粒為主，原粒細(xì)胞及早幼粒較正常增多。③染色體檢查：Ph’染色體見于90%以上慢粒病人。Ph’染色體被認(rèn)為是慢粒多能干細(xì)胞的腫瘤性標(biāo)志，少數(shù)慢粒病人Ph’染色體為陰性，根據(jù)有無(wú)Ph’染色體可將慢粒為Ph’陽(yáng)性和Ph’陰性兩大類，前者預(yù)后優(yōu)于后者。

血液推片操作：①取一塊邊緣光滑的載片做推片，將其一端置于血滴前方，向后移動(dòng)到接觸血滴。②勻分散在推片與載片呈30－45度夾角，向另一端平穩(wěn)地推出，涂片推好好，迅速在空氣中搖，使之自然干燥。③推出均勻的血膜，頭，體，尾明顯，細(xì)胞分布均勻。

2.3 實(shí)驗(yàn)組對(duì)CBE教學(xué)模式培訓(xùn)的評(píng)價(jià)情況

見表2可知實(shí)驗(yàn)組對(duì)CBE教學(xué)模式培訓(xùn)過(guò)程和結(jié)果的評(píng)價(jià)情況，主要集中為支持和贊同。

表2 實(shí)驗(yàn)組對(duì)CBE教學(xué)模式培訓(xùn)的評(píng)價(jià)情況（n）

3 討論

CBE教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比較，更注重按職業(yè)所需的能力安排教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)目的明確，積極主動(dòng)。具有較強(qiáng)的針對(duì)性和互動(dòng)性，與檢驗(yàn)科崗位需求的標(biāo)準(zhǔn)化、臨床化更貼近，可以有效地提升檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的操作應(yīng)變及臨床能力，盡快滿足崗位要求，達(dá)到上崗操作準(zhǔn)確無(wú)誤，臨床溝通主動(dòng)高效的目的。

激發(fā)了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和專業(yè)興趣。情景教學(xué)以及相應(yīng)案例引導(dǎo)，一對(duì)一練習(xí)，檢驗(yàn)醫(yī)師與病患身份的互換扮演等都激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。對(duì)案例的充分研究，引發(fā)了學(xué)生的專業(yè)興趣。正是在這種心理需求的基礎(chǔ)上促使學(xué)生萌發(fā)了無(wú)限的學(xué)習(xí)動(dòng)力，更加積極主動(dòng)的參與到學(xué)習(xí)活動(dòng)中來(lái)。通過(guò)對(duì)設(shè)計(jì)的情景進(jìn)行分析和判斷，強(qiáng)化了基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，使得綜合知識(shí)有效銜接形成了清晰知識(shí)鏈，綜合學(xué)習(xí)能力也有進(jìn)一步提高。

提高了操作技能。CBE教學(xué)模式更好的將操作規(guī)范融合在教學(xué)中，不是單純的記憶背誦而變成在情景案例中的掌握應(yīng)用。強(qiáng)調(diào)調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，促使學(xué)生在學(xué)習(xí)操作的過(guò)程中主動(dòng)思考發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法。在解決問題的過(guò)程中學(xué)習(xí)操作技能，有助于實(shí)習(xí)生長(zhǎng)期的進(jìn)步和發(fā)展，有助于職業(yè)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

提升了臨床溝通能力。檢驗(yàn)科與臨床醫(yī)務(wù)人員、患者之間可能發(fā)生各種矛盾。CBE教學(xué)模式中一對(duì)一角色扮演練習(xí)讓實(shí)習(xí)生在掌握操作技能的同時(shí)練習(xí)如何與患者交談。如何用淺顯易懂的語(yǔ)言向患者闡明檢查結(jié)果，保證在整個(gè)解答問題的過(guò)程中，使用文明用語(yǔ)，表達(dá)清晰、語(yǔ)態(tài)熱情、稱呼恰當(dāng)、語(yǔ)氣緩和、語(yǔ)調(diào)委婉、語(yǔ)速適中。體現(xiàn)出對(duì)患者的尊重和理解，時(shí)刻提醒自己要懂得與患者換位思考。從而化解矛盾，減少醫(yī)患糾紛，形成了團(tuán)結(jié)和諧的良好局面。

有助于臨床思維能力的提高。臨床思維是學(xué)生根據(jù)所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，結(jié)合病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等信息，對(duì)疾病及身心反應(yīng)做出科學(xué)判斷的思維方式，是分析、綜合、比較、判斷、邏輯等多種思維的結(jié)合。CBE教學(xué)模式培訓(xùn)就是把最真實(shí)的、復(fù)雜的臨床案例展現(xiàn)在實(shí)習(xí)生面前，讓實(shí)習(xí)生通過(guò)自身判斷分析，整合所學(xué)知識(shí)，對(duì)操作過(guò)程形成系統(tǒng)認(rèn)知，從而能正確分析、解決操作中出現(xiàn)的實(shí)際問題。

［1］李銅寶.試析CBE教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的結(jié)合點(diǎn)［J］.中學(xué)化學(xué)教學(xué)參考，1999（1－2）：49.

［2］康克菲.創(chuàng)刊詞［J］.中國(guó)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2000，1（1）：1－2.

［3］周少雄，黃澤棋，謝偉賢，等.大型綜合醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生的帶教體會(huì)［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2010（11）：17－18.

［4］龐海霞，邢愛紅，高 燕.基于CBE理論的護(hù)理專業(yè)化方向培養(yǎng)課程體系的創(chuàng)建［J］.護(hù)理研究，2012，26（12B）：3341－3342.

［5］張繼瑜，楊春莉，周 芳，等.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生綜合素質(zhì)能力培養(yǎng)的實(shí)踐探討［J］.診斷學(xué)理論與實(shí)踐，2012（3）：322－324.