羅立峰，曹萬英，閆 康，谷仲平，楊恩德，程慶書，李小飛

（1.第四軍醫(yī)大學(xué) 唐都醫(yī)院胸腔外科，陜西 西安 710038；2.銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院，陜西 銅川 727000）

胸腔外科的臨床教學(xué)即注重理論學(xué)習(xí)，也看重技能操作。使實(shí)習(xí)醫(yī)師扎實(shí)掌握理論知識(shí)、熟練掌握技能操作要點(diǎn)和調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性是胸外科臨床教學(xué)中的三個(gè)重點(diǎn)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微創(chuàng)理念的發(fā)展，尤其是近年來新技術(shù)的開展和更加便捷的胸腔鏡器械的出現(xiàn)，使胸腔鏡技術(shù)基本上能完成普通開胸的手術(shù)［1］。并且有取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)的趨勢［2－3］。胸腔鏡下手術(shù)需要操作人員有扎實(shí)的解剖學(xué)基礎(chǔ)和熟練的操作技巧，越來越多的胸外科臨床醫(yī)師參加到了胸腔鏡的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，逐漸掌握了這項(xiàng)技術(shù)。但目前對實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)，在臨床理論教學(xué)階段，仍停留在傳統(tǒng)手術(shù)操作基礎(chǔ)之上，很少涉及胸腔鏡的具體操作。盡管胸腔鏡操作對提高臨床教學(xué)質(zhì)量至關(guān)重要，且實(shí)習(xí)醫(yī)師普遍對胸腔鏡操作感興趣，但目前尚無針對實(shí)習(xí)醫(yī)師的腔鏡操作培訓(xùn)規(guī)范和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)［4］。對于胸腔鏡操作來說，持鏡的技巧非常重要。美國以及歐洲部分國家已經(jīng)相繼將腔鏡模擬操作加入到實(shí)習(xí)醫(yī)生的訓(xùn)練階段，并取得了良好的效果。我們將腔鏡持鏡訓(xùn)練引入胸外科臨床教學(xué)，試圖通過進(jìn)行腔鏡持鏡技能模擬訓(xùn)練，讓實(shí)現(xiàn)醫(yī)師盡早建立腔鏡操作手－眼配合能力，盡早熟悉腔鏡下三維空間的感知能力，擔(dān)當(dāng)?shù)诙謬L試操作胸腔鏡的鏡頭，盡快適應(yīng)胸腔鏡視野轉(zhuǎn)換，體會(huì)胸腔鏡下物體的空間、位置感。逐步了解胸腔鏡持鏡操作的技巧，熟悉胸腔解剖并了解胸腔鏡手術(shù)的步驟，增加學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性。使實(shí)習(xí)醫(yī)師在理論知識(shí)的掌握（包括：胸外科解剖、病理學(xué)特征、診斷和手術(shù)過程）、胸腔鏡扶鏡操作要點(diǎn)的掌握和學(xué)習(xí)主動(dòng)性等方面均得到發(fā)展。最終達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

1 方法

1.1 納入及分組標(biāo)準(zhǔn)

將第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院2011年9月－2013年7月五年制本科在作者所在科室實(shí)習(xí)的實(shí)習(xí)醫(yī)師隨機(jī)分為腔鏡持鏡訓(xùn)練組（30人）及傳統(tǒng)方法教學(xué)對照組（30人）。

1.2 干預(yù)方法

腔鏡持鏡訓(xùn)練組實(shí)習(xí)醫(yī)師在入科前2周，利用課余時(shí)間每天在我院臨床技能中心安排持鏡訓(xùn)練，每天訓(xùn)練60min，共2周 ，訓(xùn)練其二維空間思維能力，培養(yǎng)腔鏡下的方向感和空間感。具體內(nèi)容為圖片照相：將數(shù)張圖片放在模擬箱內(nèi)，受訓(xùn)者持30度鏡在模擬箱內(nèi)找到圖片，并將圖片置于視野中心，并不斷變化角度、遠(yuǎn)近調(diào)節(jié)，分別進(jìn)行照相，反復(fù)練習(xí)用于強(qiáng)化訓(xùn)練持鏡能力。傳統(tǒng)方法教學(xué)對照組不參加腔鏡持鏡訓(xùn)練。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入胸腔外科實(shí)習(xí)后，進(jìn)入臨床培養(yǎng)階段，安排相同的兩部分內(nèi)容：第一部分：參觀胸腔鏡手術(shù)，并組織觀看胸腔鏡手術(shù)視頻，術(shù)中向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講解胸腔鏡下解剖要點(diǎn)及操作要領(lǐng)。使實(shí)習(xí)醫(yī)師了解腔鏡手術(shù)的基本流程，熟悉胸腔臟器解剖結(jié)構(gòu)；并反復(fù)傳授第二助手（俗稱扶鏡）的技巧和經(jīng)驗(yàn)。第二部分：參加手術(shù)，在帶教教師的幫助下作為第二助手，嘗試操作胸腔鏡的鏡頭，開始應(yīng)主刀要求被動(dòng)地調(diào)整視野，這段過程主要是培養(yǎng)了胸腔鏡下操作鏡頭的方向感和空間感，以及暴露等基本操作，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師更好地適應(yīng)真實(shí)胸腔鏡下的技術(shù)操作。隨著手術(shù)臺(tái)次的增加，逐漸過渡到主動(dòng)配合，調(diào)整術(shù)野。

1.3 評分標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)習(xí)結(jié)束后對實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查問卷和考核。內(nèi)容包括：胸外科知識(shí)閉卷考試；出科前術(shù)中扶鏡效果評分，由我科3名主治醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)打分（注：主治醫(yī)師未告知實(shí)習(xí)醫(yī)師組別），取3名醫(yī)師打分的平均分為扶鏡得分；采用問卷調(diào)查形式對教學(xué)效果進(jìn)行綜合評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師平均考試結(jié)果、問卷調(diào)查結(jié)果及扶鏡打分結(jié)果用“±s”表示；用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

腔鏡持鏡操作訓(xùn)練組在胸外科解剖、病理學(xué)特征、診斷、手術(shù)過程認(rèn)識(shí)、扶鏡效果、學(xué)習(xí)主動(dòng)性等方面均顯著優(yōu)于對照組（見表1，2）。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試成績對比（±s）

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師出科考試成績對比（±s）

總分100分，各部分滿分25分

考試內(nèi)容 腔鏡訓(xùn)練組（n＝30）對照組（n＝30）P值解剖知識(shí) 22.57±1.90 19.21±2.13 ＜0.01 0.01病理學(xué)特征 21.13±2.47 19.43±2.43 ＜0.01疾病診斷 20.83±2.41 18.80±2.38 ＜0.01手術(shù)過程 21.67±2.36 16.23±2.16 ＜

表2 帶教教師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對兩組教學(xué)方法的評價(jià)（±s）

表2 帶教教師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對兩組教學(xué)方法的評價(jià)（±s）

滿分10分

腔鏡訓(xùn)練組（n＝30）對照組（n＝30）P值扶鏡操作 8.50±1.11 6.77±1.61 ＜0.01學(xué)習(xí)主動(dòng)性 8.74±1.24 6.13±1.77 ＜0.01

3 討論

胸腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)的重要組成部分，隨著近年來新技術(shù)的開展和便捷器械的出現(xiàn)，使胸腔鏡手術(shù)種類不斷增多，肺、食管、前縱隔、后縱隔等部位手術(shù)已經(jīng)成為胸腔鏡的常規(guī)手術(shù)［5－6］。胸腔鏡手術(shù)取代傳統(tǒng)開胸手術(shù)的趨勢越發(fā)明顯。胸外科的臨床教學(xué)即注重理論學(xué)習(xí)，也看重技能操作。傳統(tǒng)的胸外科臨床教學(xué)在臨床實(shí)習(xí)期間只要求實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握胸腔鏡診治適應(yīng)證，具體的微創(chuàng)操作，基本未傳授。而在胸腔外科實(shí)習(xí)的短短時(shí)間內(nèi)，實(shí)習(xí)醫(yī)師基本不可能達(dá)到獨(dú)立操作胸腔鏡的要求，即使是有教師指導(dǎo)和幫助，其行腔鏡下胸腔內(nèi)操作也是無法勝任的。我們在對實(shí)習(xí)醫(yī)師的教學(xué)中加入胸腔鏡的知識(shí)，并使實(shí)習(xí)醫(yī)師掌握并參與腔鏡手術(shù)的基本操作也是教學(xué)帶教的必然結(jié)果［7］。

胸腔鏡手術(shù)時(shí)主刀醫(yī)生基本上獨(dú)自完成所有的手術(shù)操作，作為助手沒有太多的機(jī)會(huì)進(jìn)行其中的操作，在以往的臨床教學(xué)中，實(shí)習(xí)醫(yī)師基本上沒有接觸腔鏡操作，一般在臺(tái)下觀摩手術(shù)獲得一些感性認(rèn)識(shí)。偶爾擔(dān)任二助，把持抓鉗，也是在帶教教師定位后做牽引，缺少鍛煉機(jī)會(huì)。同時(shí)實(shí)習(xí)醫(yī)師本身存在：定位不準(zhǔn)，力度把握不好，眼（觀察）、手（操作）和手、腳（電凝）不能合一，容易造成誤傷等，所以帶教教師也不敢過于放手，這些都造成了實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)習(xí)結(jié)束后在微創(chuàng)知識(shí)和技術(shù)操作上沒有明顯的進(jìn)步。而目前腔鏡外科手術(shù)教學(xué)尚無統(tǒng)一、規(guī)范的教學(xué)大綱，不能在基礎(chǔ)教學(xué)中開展。通過我們設(shè)計(jì)的實(shí)習(xí)計(jì)劃，實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入胸腔外科實(shí)習(xí)后，進(jìn)入臨床培養(yǎng)階段，第一部分：參觀胸腔鏡手術(shù)，并組織觀看胸腔鏡手術(shù)視頻，使實(shí)習(xí)醫(yī)師了解腔鏡手術(shù)的基本流程，熟悉胸腔臟器解剖結(jié)構(gòu)。第二部分：參加手術(shù)，在帶教的幫助下作為第二助手，嘗試操作胸腔鏡的鏡頭，這段過程主要是培養(yǎng)了實(shí)習(xí)醫(yī)師胸腔鏡下操作鏡頭的方向感和空間感，以及暴露等基本操作，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師更好地適應(yīng)真實(shí)胸腔鏡下的技術(shù)操作。出科時(shí)對其解剖、病理、診斷、手術(shù)過程考核均達(dá)標(biāo)，并且在扶鏡操作方面達(dá)標(biāo)，特別是調(diào)查問卷提升學(xué)習(xí)主動(dòng)性方面效果明顯，說明讓實(shí)習(xí)醫(yī)師主動(dòng)參加手術(shù)有利于提高其學(xué)習(xí)主動(dòng)性，從而更好地提高學(xué)習(xí)成績和效果。

胸腔鏡手術(shù)中術(shù)者是大腦，第二助手是眼睛，胸腔鏡鏡頭穩(wěn)定與否直接關(guān)系到手術(shù)進(jìn)程，常規(guī)手術(shù)中，術(shù)者的觸覺對于手術(shù)操作非常重要，但在胸腔鏡手術(shù)中術(shù)者失去了手對組織器官的觸覺，取而代之的是對清晰視覺的更高要求。因此，第二助手作為術(shù)者的“眼睛”對于術(shù)者的作用不言而喻［8］。第二助手的動(dòng)作要有跟隨性，緊跟術(shù)者的動(dòng)作，熟練后的第二助手甚至可以用自己的鏡頭引導(dǎo)術(shù)者下一步的操作，使術(shù)者“心有所想，眼有所見”。要達(dá)到這些要求第二助手須熟知手術(shù)流程，鏡頭有引導(dǎo)性和預(yù)判性。胸腔鏡手術(shù)中常用的鏡頭是30°鏡，鏡頭前端可以旋轉(zhuǎn)，左旋視野轉(zhuǎn)向右側(cè)，右旋視野轉(zhuǎn)向左側(cè)。術(shù)中需要不斷的旋轉(zhuǎn)鏡頭，早期接觸腔鏡時(shí)對于鏡頭的旋轉(zhuǎn)可能把握不準(zhǔn)，熟練掌握后可以根據(jù)術(shù)者要求適當(dāng)旋轉(zhuǎn)鏡頭。通常需要旋轉(zhuǎn)的場景包括肺部血管的分離化等。一名合格的第二助手在手術(shù)中要做一個(gè)“隱形人”，讓術(shù)者幾乎感覺不到扶鏡手的存在。胸腔鏡手術(shù)對于解剖的要求更高，因此，第二助手要熟悉鏡下解剖，才能更好地理解手術(shù)。對于胸腔鏡操作來說，持鏡的技巧非常重要。如果在手術(shù)中腔鏡不能保持水平，將會(huì)給術(shù)者的操作帶來相當(dāng)大的麻煩。腔鏡手術(shù)所需求的手眼協(xié)調(diào)能力、三維空間的感知能力必須通過長時(shí)間的訓(xùn)練才能逐漸適應(yīng)提高。因此，腔鏡扶鏡技能訓(xùn)練是非常必要的，只有進(jìn)行嚴(yán)格的鏡下操作技能訓(xùn)練，才能為成功開展胸腔鏡手術(shù)打下良好的基礎(chǔ)。出科前術(shù)中扶鏡效果評分，由我科3名主治醫(yī)師進(jìn)行評價(jià)打分，打分前主治醫(yī)師未告知實(shí)習(xí)醫(yī)師組別，取3名醫(yī)師打分的平均分為扶鏡得分，得分準(zhǔn)確可信度好。本組實(shí)習(xí)醫(yī)師比較中，腔鏡訓(xùn)練組在扶鏡操作中得分8.50分，對照組僅為6.77分，說明腔鏡訓(xùn)練的效果明顯，胸腔鏡操作模擬培訓(xùn)是通過彩色數(shù)碼攝像一體機(jī)將視頻信息經(jīng)處理傳遞給監(jiān)視器成像。因器械真實(shí)，模擬扶鏡手感與臨床手術(shù)的扶鏡手感相同。能明顯提高腔鏡扶鏡的效果并利于促進(jìn)手術(shù)的進(jìn)程，盡早使實(shí)習(xí)醫(yī)師成為一名胸腔鏡手術(shù)相對合格的“隱形人”。觀察組的出科扶鏡考核得分優(yōu)于對照組，提示腔鏡持鏡訓(xùn)練能夠在短時(shí)間內(nèi)使學(xué)生盡早適應(yīng)手術(shù)三維空間向二維的轉(zhuǎn)換，提高學(xué)生二維空間感。學(xué)習(xí)主動(dòng)性的調(diào)查問卷提示，腔鏡訓(xùn)練組得分8.74分，明顯高于對照組6.13分，觀察組扶鏡技術(shù)的優(yōu)勢也同時(shí)增加了學(xué)習(xí)腔鏡手術(shù)的興趣和積極性，學(xué)習(xí)主動(dòng)性明顯高于對照組。

腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)主要是二維的空間觀念感區(qū)別，傳統(tǒng)開胸手術(shù)在三維空間中，人眼可以很容易地判斷不同層面、不同距離的物體，而且可以很準(zhǔn)確的夾持，但在二維空間中這些本來很簡單的事情變得有些困難，如何迅速完成從三維操作向二維的轉(zhuǎn)換，是臨床醫(yī)生所面臨的難題，這需要有一段適應(yīng)的過程，而且要經(jīng)過一些基本的訓(xùn)練才能熟練地在二維空間中完成自己想要完成的動(dòng)作。另外，胸腔鏡下解剖的識(shí)別能力：胸腔鏡下術(shù)者基本失去觸覺反饋，而且解剖結(jié)構(gòu)較開放手術(shù)明顯放大，使得細(xì)節(jié)更加詳細(xì)。對于實(shí)習(xí)醫(yī)師而言，準(zhǔn)確判斷組織結(jié)構(gòu)，建立良好的空間感變得較為困難。這需要大量手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，也可以通過觀摩手術(shù)及手術(shù)錄像來獲得。兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)入我院胸腔外科實(shí)習(xí)進(jìn)入臨床培養(yǎng)階段，我們安排實(shí)習(xí)醫(yī)師參觀胸腔鏡手術(shù)，并組織觀看胸腔鏡手術(shù)視頻，術(shù)中向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講解解剖要點(diǎn)及操作要領(lǐng)。使實(shí)習(xí)醫(yī)師了解腔鏡手術(shù)的基本流程，熟悉胸腔臟器解剖結(jié)構(gòu)；并反復(fù)傳授扶鏡的技巧和經(jīng)驗(yàn)，使實(shí)習(xí)醫(yī)師盡早進(jìn)入狀態(tài)，盡早適應(yīng)和進(jìn)入胸腔鏡第二助手的角色。腔鏡訓(xùn)練組的平均解剖知識(shí)得分22.57分，高于對照組的相應(yīng)得分19.21分，說明盡早適應(yīng)和進(jìn)入胸腔鏡第二助手角色的腔鏡訓(xùn)練組把精力一部分用著觀察解剖，反復(fù)練習(xí)有助于對解剖知識(shí)的加固。腔鏡訓(xùn)練組的平均病理學(xué)特征21.13分，高于對照組的相應(yīng)得分19.43分，腔鏡訓(xùn)練組的平均疾病診斷20.83分，高于對照組的相應(yīng)得分18.80分，提示通過熟練掌握腔鏡持鏡技術(shù)，在手術(shù)當(dāng)中可以在熟悉解剖的同時(shí)，了解胸腔內(nèi)不同部位的解剖特點(diǎn)，對于疾病的大體特征和腔鏡下放大的病變特點(diǎn)進(jìn)行辨認(rèn)，利于掌握疾病的病理特征，進(jìn)而最終利于疾病診斷。對于胸腔外科相關(guān)解剖、病理、診斷的較好的認(rèn)識(shí)也利于手術(shù)過程的學(xué)習(xí)。腔鏡訓(xùn)練組的手術(shù)過程得分21.67分，明顯高于對照組的相應(yīng)得分16.23分。在進(jìn)入胸腔鏡第二助手的角色過程中，不斷地變化腔鏡的位置和角度，暴露血管、支氣管、食管、前縱膈、隆突下等等過程中，均是掌握手術(shù)過程，并可不斷加深疾病病理、診斷、手術(shù)步驟等的認(rèn)識(shí)。

通過我們設(shè)計(jì)的系統(tǒng)腔鏡操作訓(xùn)練組在胸外科解剖、病理學(xué)特征、診斷、手術(shù)過程、胸腔鏡操作、學(xué)習(xí)主動(dòng)性等方面均顯著優(yōu)于對照組。實(shí)習(xí)階段培養(yǎng)胸腔鏡手術(shù)意識(shí)和培訓(xùn)胸腔鏡手術(shù)操作，可以讓學(xué)生盡快深入了解胸外科的微創(chuàng)領(lǐng)域，同時(shí)也啟發(fā)了他們的科研思維。這些訓(xùn)練內(nèi)容也是通過不斷的實(shí)踐、總結(jié)，逐漸完善起來，我們認(rèn)為這一套培訓(xùn)程序比較符合科學(xué)思路：由淺入深、點(diǎn)面結(jié)合，先通過短期強(qiáng)化訓(xùn)練熟練掌握胸腔鏡模擬器下扶鏡技術(shù)，再經(jīng)過觀察手術(shù)和手術(shù)視頻加深腔鏡下的二維空間認(rèn)識(shí)能力，最后經(jīng)過真實(shí)術(shù)中扶鏡，達(dá)到提高胸外科解剖知識(shí)和腔鏡扶鏡技術(shù)的提高。使用這樣的教學(xué)方式，我們對兩組實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行考核，觀察組的出科扶鏡考核得分優(yōu)于對照組，提示腔鏡持鏡訓(xùn)練能夠在短時(shí)間內(nèi)使學(xué)生盡早適應(yīng)手術(shù)三維空間向二維的轉(zhuǎn)換，提高學(xué)生二維空間感。同時(shí)觀察組在出科考試結(jié)果優(yōu)于對照組，提示盡早適應(yīng)腔鏡下的空間感對于掌握胸腔內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)、疾病診斷、手術(shù)方法等均有明顯的作用。觀察組扶鏡技術(shù)的優(yōu)勢也同時(shí)增加了學(xué)習(xí)腔鏡手術(shù)的興趣和積極性，學(xué)習(xí)主動(dòng)性明顯高于對照組。目前我們這套訓(xùn)練方法盡管已成功培訓(xùn)兩屆實(shí)習(xí)醫(yī)師，獲得實(shí)習(xí)醫(yī)師一致好評，但仍需不斷地完善和改進(jìn)，以能更好地為臨床教學(xué)服務(wù)。

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