朱春芳

[摘要] 目的 探討健康教育對(duì)中心靜脈導(dǎo)管（PICC）胸腔置管患者自護(hù)能力、自我效能及PICC相關(guān)并發(fā)癥的影響。 方法 收集晚期腫瘤伴惡性胸腔積液的患者100例，2012年5月前納入的47例患者作為對(duì)照組，2012年5月及以后納入的53例患者作為觀察組，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理及健康教育，觀察組實(shí)施以提高患者自我護(hù)理能力和自我效能為目的的健康教育方案。結(jié)果 出院前觀察組自我護(hù)理能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，ESCA表的自護(hù)技能、責(zé)任感、自我概念、疾病健康知識(shí)得分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組置管期間自我效能量表不適癥狀管理、自我護(hù)理任務(wù)管理得分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組PICC依從性問(wèn)卷調(diào)查得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組置管期間導(dǎo)管最大流速變化值、月均非計(jì)劃性導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 以認(rèn)知行為干預(yù)、互動(dòng)自我護(hù)理指導(dǎo)為主的健康教育有助于提高患者PICC置管期間自我護(hù)理技能、自我效能，降低導(dǎo)管阻塞及并發(fā)癥發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈導(dǎo)管；胸腔置管；健康教育；自護(hù)能力

[中圖分類號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）28-0113-04

惡性胸腔積液是肺癌、乳腺癌等惡性腫瘤晚期的常見(jiàn)并發(fā)癥，會(huì)引起呼吸困難、心慌、腹脹等不適癥狀，胸水中還存在大量腫瘤細(xì)胞加重患者腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，加劇病情惡化進(jìn)展，縮短患者生存期，降低生活質(zhì)量[1]。胸腔留置中心靜脈導(dǎo)管（PICC）進(jìn)行胸腔積液引流或灌注化療是主要的治療手段，雖然具有創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(zhǎng)、操作方便等優(yōu)勢(shì)，但由于病情極易反復(fù)，病程較長(zhǎng)導(dǎo)致置管時(shí)間長(zhǎng)，增加相關(guān)護(hù)理的難度和并發(fā)癥發(fā)生率，影響患者治療的進(jìn)行和效果[2]。胸腔置管后主要維護(hù)依賴患者在家進(jìn)行護(hù)理，因此長(zhǎng)時(shí)間的置管需要患者能良好地掌握自我護(hù)理技能，并具備良好的自護(hù)自我效能和依從性。本研究對(duì)晚期腫瘤伴惡性胸腔積液的患者進(jìn)行健康教育干預(yù)，探討其對(duì)提高患者自護(hù)技能、自我效能和依從性的作用。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年11月～2013年5月我院收治的晚期腫瘤伴惡性胸腔積液患者100例，均需進(jìn)行PICC胸腔置管化療。經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)、組織學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查確診；Karnofsky評(píng)分>60分；置管時(shí)間≥30 d；凝血功能正常；意識(shí)清楚、認(rèn)知功能正常，自愿配合治療及健康教育；無(wú)胸腔穿刺及化療禁忌證。其中肺癌75例，乳腺癌25例。男61例，女39例。年齡41～68歲，中位年齡58歲。置管時(shí)間40～90 d，平均（79.19±9.92）d。文化程度：大專及以上22例，高中53例，初中以下25例，均與家人同居，住院期間有家人陪護(hù)。以2012年5月前納入的47例患者作為對(duì)照組，2012年5月及以后納入的53例患者作為觀察組，兩組的年齡、性別、置管時(shí)間、文化程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2健康教育方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理及健康教育措施，置管前進(jìn)行置管方法、目的、注意事項(xiàng)簡(jiǎn)介，置管后臨床講解置管護(hù)理、日常生活注意、并發(fā)癥觀察等內(nèi)容。觀察組結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和?？漆t(yī)生建議制定以提高患者自我護(hù)理能力和自我效能為目的的健康教育方案，具體如下。

1.2.1認(rèn)知行為干預(yù) 晚期腫瘤患者心理狀態(tài)極差，極易出現(xiàn)沮喪、失落、放棄等消極情緒，心理引導(dǎo)作為健康教育的基礎(chǔ)措施，幫助患者重塑自我意識(shí)，樹(shù)立治療信心。入院后及時(shí)進(jìn)行病區(qū)、病房、責(zé)任護(hù)士介紹，發(fā)放住院期間注意事項(xiàng)小貼士，置管前利用查房時(shí)間主動(dòng)詢問(wèn)患者心理問(wèn)題、壓力來(lái)源，了解患者基本家庭、經(jīng)濟(jì)情況，注意傾聽(tīng)，結(jié)合患者具體病情給予心理安慰，注意引導(dǎo)和激發(fā)患者求生意識(shí)，適當(dāng)進(jìn)行激勵(lì)，促進(jìn)面對(duì)疾病和治療的積極態(tài)度。置管后每日查房主動(dòng)詢問(wèn)患者不適，及時(shí)處理，對(duì)化療副作用引起的不良情緒給予及時(shí)疏導(dǎo)和安慰。出院后在定期電話回訪時(shí)主動(dòng)詢問(wèn)患者情緒狀態(tài)，并給予幫助和鼓勵(lì)。

1.2.2自我護(hù)理指導(dǎo) 置管前進(jìn)行系統(tǒng)性置管及化療相關(guān)知識(shí)宣教，并將重點(diǎn)制成書面材料留給患者自行對(duì)照學(xué)習(xí)，其中重點(diǎn)包括導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)、材料、護(hù)理方式、維護(hù)方式、維護(hù)時(shí)間，日常穿衣、睡覺(jué)、洗浴時(shí)注意事項(xiàng)及個(gè)人衛(wèi)生維護(hù)，導(dǎo)管阻塞、移位、斷裂、污染及周圍組織發(fā)生出血、感染、血栓等不良事件觀察及處置方法。運(yùn)用護(hù)理視頻進(jìn)行操作教學(xué)，置管后早期護(hù)理過(guò)程中注意對(duì)患者就以上內(nèi)容進(jìn)行示范性指導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管護(hù)理過(guò)程中無(wú)菌原則和操作要點(diǎn)，自我護(hù)理技能教學(xué)過(guò)程中應(yīng)由家屬在旁陪伴并一同接受技能健康教育，以備院外自我護(hù)理過(guò)程中家屬可提供幫助。出院前應(yīng)在監(jiān)督下評(píng)估患者自我護(hù)理操作技術(shù)掌握情況。出院后建立醫(yī)患聯(lián)系卡，提供有效聯(lián)絡(luò)方式，定期電話隨訪，及時(shí)解答患者疑問(wèn)，推薦置管護(hù)理相關(guān)資訊。

1.3評(píng)價(jià)方法

采用自我護(hù)理能力測(cè)量表（ESCA）在出院前對(duì)兩組患者進(jìn)行自我護(hù)理能力評(píng)價(jià)：包括自護(hù)技能、責(zé)任感、自我概念、疾病健康知識(shí)，共43個(gè)問(wèn)題，采用5級(jí)評(píng)分制，總分172分，高分者為自護(hù)能力強(qiáng)[3]。采用美國(guó)Stanford大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制的自我效能量表在置管結(jié)束后評(píng)價(jià)兩組患者自護(hù)的自我效能：包括不適癥狀管理、自我護(hù)理任務(wù)管理，共6個(gè)條目，各維度0～10分，高分者為自我效能高[4]。自行設(shè)計(jì)PICC依從性問(wèn)卷在置管結(jié)束后評(píng)價(jià)兩組患者置管自我護(hù)理依從性：包括導(dǎo)管日常維護(hù)、導(dǎo)管定期復(fù)診維護(hù)、無(wú)菌操作、日常生活等4個(gè)方面，共20個(gè)題目，采用4級(jí)評(píng)分制，總分80分，高分者為依從性高。健康狀況包括導(dǎo)管最大流速變化、月均非計(jì)劃性導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)、PICC相關(guān)并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。endprint

2結(jié)果

2.1兩組患者自我護(hù)理能力情況比較

出院前觀察組自我護(hù)理能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，ESCA表的自護(hù)技能、責(zé)任感、自我概念、疾病健康知識(shí)得分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 1。

2.2兩組患者自我效能及依從性情況比較

觀察組置管期間自我效能和依從性均優(yōu)于對(duì)照組，自我效能量表不適癥狀管理、自我護(hù)理任務(wù)管理得分及總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），觀察組PICC依從性問(wèn)卷調(diào)查得分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 2。

2.3兩組患者健康狀況比較

觀察組置管期間導(dǎo)管最大流速變化值小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），月均非計(jì)劃性導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表 3。

3討論

惡性腫瘤晚期患者身體機(jī)能和生活質(zhì)量低下，而并發(fā)惡性胸腔積液則嚴(yán)重加劇患者的不適癥狀和病情進(jìn)展，進(jìn)一步威脅患者生命。其治療以減少患者腫瘤負(fù)荷、抑制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、控制臨床癥狀、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)，針對(duì)惡性胸腔積液采取胸腔穿刺引流、灌注藥物治療都可以有效控制胸腔積液的形成，減輕積液造成的呼吸及循環(huán)系統(tǒng)壓力，控制腫瘤細(xì)胞[5-8]。PICC胸腔置管是有創(chuàng)性操作，而且留置時(shí)間較長(zhǎng)，在長(zhǎng)期家庭生活環(huán)境中存在多種導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞、皮膚感染、逆行感染、脫管等不良事件的可能[9]，因此在常規(guī)計(jì)劃性導(dǎo)管維護(hù)之外，需要患者積極地參與置管期間PICC維護(hù)和個(gè)人生活行為的護(hù)理。PICC胸腔置管維護(hù)需要較專業(yè)的護(hù)理技術(shù)，遵守留置管注意事項(xiàng)，對(duì)患者要求較高。研究顯示，惡性腫瘤患者身心的巨大打擊可能嚴(yán)重影響治療信心，產(chǎn)生消極心態(tài)而不能積極配合自我護(hù)理，甚至產(chǎn)生放棄的心理狀態(tài)[10-11]。家屬雖然是重要的輔助護(hù)理，但無(wú)法時(shí)刻注意生活細(xì)節(jié)，因此，對(duì)患者進(jìn)行健康教育是提高胸腔置管日常護(hù)理質(zhì)量的重要措施。

認(rèn)知行為干預(yù)的目的是加強(qiáng)患者的心理基礎(chǔ)，以全面的認(rèn)知和行為引導(dǎo)代替簡(jiǎn)單的心理安慰，其中關(guān)鍵點(diǎn)是人文關(guān)懷，借由人主動(dòng)關(guān)懷、詢問(wèn)、釋疑、疏導(dǎo)，逐漸消除心理隔閡和障礙，接受護(hù)理幫助和健康教育；惡性腫瘤患者心理處于高度敏感狀態(tài)，對(duì)外界刺激反應(yīng)可能產(chǎn)生劇烈反應(yīng)[12]，因此在溝通中注意平等尊重的原則；擅于發(fā)現(xiàn)并引導(dǎo)患者積極情緒。研究認(rèn)為，惡性腫瘤患者在強(qiáng)烈對(duì)疾病預(yù)后的恐懼之外還存在強(qiáng)烈的求生意愿，求生意愿可以作為心理干預(yù)的支點(diǎn)[13-14]，在適當(dāng)?shù)墓膭?lì)引導(dǎo)下可促進(jìn)產(chǎn)生積極的心理狀態(tài)，與此同時(shí)詳細(xì)講解治療目的和重要性，增加患者對(duì)治療的信心，讓患者認(rèn)知留置導(dǎo)管是積極的治療行為，而自我護(hù)理則是積極的配合治療和維護(hù)治療順利進(jìn)行的積極行為，都將有益于提高生存率和延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量，從而建立有益的心理基礎(chǔ)，調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)性[15]。住院期間是自護(hù)技能重要教學(xué)階段，在良好的心理基礎(chǔ)之上利用口頭、示范、視頻、實(shí)際操作等形式進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)和日常生活護(hù)理相關(guān)技能的教學(xué)，讓患者更全面直觀地掌握自護(hù)技能，避免以往健康教育中以口頭講述為主的抽象，減少了護(hù)理過(guò)程中的不確定因素；在操作示范和學(xué)習(xí)過(guò)程中利用互動(dòng)，讓患者有參與感，增加自我責(zé)任感[16]；互動(dòng)過(guò)程中營(yíng)造輕松的氛圍，用簡(jiǎn)單易懂的口語(yǔ)解釋操作要點(diǎn)，更有利于不同年齡段患者接受；重視家屬的作用，在每次示范教學(xué)過(guò)程中要求陪伴家屬共同學(xué)習(xí)，為患者日常護(hù)理提供正確適當(dāng)?shù)膸椭?；在出院前?yīng)該對(duì)患者自護(hù)技能進(jìn)行監(jiān)護(hù)下的考核，對(duì)存在的問(wèn)題給予及時(shí)糾正和強(qiáng)調(diào)，以免家庭自我護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)不當(dāng)行為引起的不良事件，糾正方式應(yīng)注意尊重患者，避免刺激患者。本研究在出院前對(duì)兩組患者自護(hù)技能進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，觀察組ESCA表的自護(hù)技能、責(zé)任感、自我概念、疾病健康知識(shí)得分及總分均明顯高于對(duì)照組，自我護(hù)理能力明顯優(yōu)于對(duì)照組。同時(shí)本研究過(guò)程中對(duì)陪伴家屬進(jìn)行交流和觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組家屬對(duì)患者給予更多的關(guān)懷和理解，自我護(hù)理操作技能掌握更準(zhǔn)確，由于家屬樣本異質(zhì)性加大，故未對(duì)家屬進(jìn)行量表比較，但仍提示觀察組采用的患者健康教育方式不僅提高患者自護(hù)能力，還促進(jìn)家屬技能掌握和對(duì)患者的支持。

本研究納入患者置管時(shí)間長(zhǎng)達(dá)40～90 d，出院在家占據(jù)大部分時(shí)間，出院前建立聯(lián)系卡定期電話回訪，主動(dòng)詢問(wèn)患者身體情況、置管狀態(tài)、心理狀態(tài)，患者也在有疑問(wèn)時(shí)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員獲得解答，形成一種長(zhǎng)期的護(hù)患交互監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)患者自護(hù)質(zhì)量提高。結(jié)果顯示，置管期間觀察組患者導(dǎo)管自護(hù)的不適癥狀管理、自我護(hù)理任務(wù)管理得分及自我效能總分均明顯高于對(duì)照組，患者對(duì)導(dǎo)管維護(hù)和日常護(hù)理要點(diǎn)的執(zhí)行力和自覺(jué)性更優(yōu)；觀察組依從性總分亦顯著高于對(duì)照組，表明良好自護(hù)自我效能促進(jìn)依從性提高，而良好的自護(hù)和治療依從性對(duì)治療順利進(jìn)行十分有益。在置管期間，對(duì)照組患者導(dǎo)管狹窄、阻塞發(fā)生率更高，導(dǎo)管流速明顯降低，結(jié)果顯示，對(duì)照組導(dǎo)管最大流速變化值明顯高于觀察組，月均非計(jì)劃性導(dǎo)管維護(hù)次數(shù)明顯多于觀察組，其中主要的非計(jì)劃性維護(hù)原因是導(dǎo)管狹窄和阻塞，表明患者健康教育提高自護(hù)技能，從而能有效提高導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)量；而觀察組導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其中感染是對(duì)照組主要的并發(fā)癥，而觀察組患者更好地掌握日常護(hù)理技能并具備較好的自我效能，日常護(hù)理更為仔細(xì)和謹(jǐn)慎，從而減少由于操作不當(dāng)導(dǎo)致的感染發(fā)生。

總之，以認(rèn)知行為干預(yù)、互動(dòng)自我護(hù)理指導(dǎo)為主的患者健康教育有助于提高患者PICC置管期間自我護(hù)理技能、自我效能，降低導(dǎo)管阻塞及并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-04-01）endprint

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（收稿日期：2014-04-01）endprint

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