王蘭

[摘要] 目的 探討應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖同步記錄診斷變異性心絞痛的臨床價(jià)值。 方法 回顧性分析我院2010年1月～2014年1月收治的48例變異性心絞痛患者的常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖資料，記錄患者心絞痛的發(fā)作次數(shù)和發(fā)作時(shí)間，并與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果進(jìn)行比較。結(jié)果 所有患者心絞痛的發(fā)作高峰期大多集中在凌晨或夜間；ST段抬高與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定心絞痛發(fā)作時(shí)的血管分布情況結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影可檢出存在狹窄病變患者共42例（87.5%），其余6例（12.5%）冠脈造影所見(jiàn)完全正常；動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)變異性心絞痛的檢出率明顯高于常規(guī)心電圖檢查（P<0.05）。結(jié)論 12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可完整記錄變異性心絞痛的發(fā)作全過(guò)程，且能夠?qū)p傷部位加以定位，在變異性心絞痛的診斷中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 變異性心絞痛；12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖；記錄；診斷

[中圖分類號(hào)] R540.4+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）29-0158-03

Clinical value analysis of using 12-lead holter recording synchronized in diagnosis of variant angina

WANG Lan

Department of Function， Taihe County People's Hospital in Jiangxi Province， Taihe 343700， China

[Abstract] Objective To study the application of dynamic electrocardiogram （ECG） synchronous record of 12-lead holter the clinical value in the diagnosis of variant angina pectoris. Methods A total of 48 cases patients of acute inferior myocardial infarction from January 2010 to January 2014 in the hospital were retrospectively analyzed of routine electrocardiogram and holter ECG data. Record number of patients with angina and onset time， and the results were compared with coronary angiography. Results All patients with angina attack peak period were mostly concentrated in the early morning or at night； ST segment elevation and coronary angiography determine the distribution of vascular angina attack were no significant difference（P>0.05）； By coronary angiography there might be the presence of stenosis lesions in 42 patients （87.5%）. The remaining six cases （12.5%） coronary angiography findings completely normal； Holter detection of variant angina was significantly higher than conventional ECG（P<0.05）. Conclusion The 12-lead holter can record the whole process of angina， and can be positioned on the site of injury， with a high clinical value in the diagnosis of variant angina.

[Key words] Variant angina； 12-lead holter； Records； Diagnosis

變異性心絞痛是繼發(fā)于大血管痙攣的心絞痛，特點(diǎn)是心絞痛在休息或安靜時(shí)發(fā)作，與勞累和精神緊張等均無(wú)關(guān)，且無(wú)明顯誘因，并伴有ST段抬高的一種特殊類型的心絞痛。變異性心絞痛一般在休息或日?；顒?dòng)時(shí)發(fā)作，且常為一過(guò)性，因此常規(guī)心電圖難以診斷，而12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖（DCG）在變異性心絞痛的診斷中具有顯著優(yōu)勢(shì)[1]，本文回顧性分析我院近年來(lái)收治的變異性心絞痛患者的12導(dǎo)聯(lián)DCG圖像，旨在為臨床診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2010年1月～2014年1月收治的變異性心絞痛患者48例，所有患者均具有典型的變異性心絞痛臨床表現(xiàn)，且所有患者均根據(jù)臨床病史、臨床特點(diǎn)以及動(dòng)態(tài)心電圖和實(shí)驗(yàn)室等檢查明確診斷，同時(shí)排除急性心肌梗死、其他各種非心源性心臟病引起的胸痛以及曾接受過(guò)冠心病介入治療、冠狀動(dòng)脈旁落移植術(shù)、安裝心臟起搏器、有顱內(nèi)出血史、有瓣膜病或先心病、高鉀血癥、電解質(zhì)紊亂和嚴(yán)重心肝腎功損害者等。48例患者中，男41例，女7例，年齡39～80歲，平均（54.6±7.3）歲，其中18例（37.5%）患者合并高血壓，9例（18.8%）患者合并高脂血癥，5例（10.4%）患者合并糖尿病，3例（6.3%）患者合并慢性阻塞性肺疾病，有吸煙史患者26例（54.2%）。endprint

1.2 心電圖檢查

所有患者均行常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查。采用1250P心電圖機(jī)作常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，動(dòng)態(tài)心電圖檢查采用國(guó)外某公司生產(chǎn)的世紀(jì)3000型24 h12導(dǎo)聯(lián)全信息記錄儀器，應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，以排除體位變化引起的ST段改變。分析ST段抬高伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段下移，T波高尖伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波倒置或低平等情況，并詳細(xì)記錄患者活動(dòng)日志以及心絞痛的發(fā)作次數(shù)和時(shí)間，將24 h分為4段計(jì)算各時(shí)間段心絞痛發(fā)作次數(shù)。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影

患者于心電圖檢查完成后的2周內(nèi)在本院或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行常規(guī)左、右冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

ST段抬高診斷標(biāo)準(zhǔn)：肢體導(dǎo)聯(lián)以及V4～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背型或上斜型抬高>0.1 mV，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背型或上斜型抬高>0.3 mV，且持續(xù)時(shí)間≥1 min。狹窄程度判定標(biāo)準(zhǔn)：采用直徑法對(duì)冠狀動(dòng)脈造影的狹窄程度進(jìn)行判定，其中狹窄程度<50%為無(wú)意義狹窄；狹窄程度≥50%為有意義狹窄，50%～75%為中度狹窄，≥75%為重度狹窄。

1.5 觀察指標(biāo)

①觀察所有患者變異性心絞痛的發(fā)作次數(shù)和發(fā)作時(shí)間分布；②推斷心電圖ST段抬高與相關(guān)冠脈關(guān)系，其中前間壁、前壁、前壁加高側(cè)壁或下壁的ST段抬高對(duì)應(yīng)前降支；下壁和下壁+右室導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高對(duì)應(yīng)右冠狀動(dòng)脈；前下壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高對(duì)應(yīng)回旋支；③總結(jié)造影所見(jiàn)狹窄冠脈；④比較常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，相關(guān)性應(yīng)用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)作次數(shù)和發(fā)作時(shí)間分布

本組48例患者共發(fā)作變異性心絞痛次數(shù)102次，其中凌晨（0：00～06：00）發(fā)作共計(jì)46次，占45.1%；上午（06：00～12：00）發(fā)作共計(jì)23次，占22.5%；下午（12：00～18：00）發(fā)作共計(jì)3次，占2.9%；夜間（18：00～00：00）發(fā)作共計(jì)30次，占29.4%，由此推斷變異性心絞痛發(fā)生的高峰期為凌晨或夜間。

2.2 ST段抬高與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定心絞痛發(fā)作時(shí)的血管分布情況

ST段抬高與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定心絞痛發(fā)作的血管分布情況結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 ST段抬高與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定心絞痛發(fā)作時(shí)的血管分布情況[n（%）]

注：表中冠狀動(dòng)脈左主干為L(zhǎng)MT，右冠狀動(dòng)脈為RCA，回旋支為L(zhǎng)CX，左前降支為L(zhǎng)DA

2.3 造影所見(jiàn)狹窄冠脈

經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)，存在狹窄病變患者共42例（87.5%），其中中度狹窄36例，重度狹窄6例，其余6例（12.5%）患者為無(wú)意義狹窄，即冠脈造影所見(jiàn)完全正常。

2.4 常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖比較

對(duì)所有患者ST段抬高、T波高聳、室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、U波倒置以及異常Q波等常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖的表現(xiàn)形式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 常規(guī)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖表現(xiàn)形式比較[n（%）]

3 討論

動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)由記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機(jī)3個(gè)部分組成，其可對(duì)間歇性或陣發(fā)性的癥狀進(jìn)行檢測(cè)，并可對(duì)心律失常給予評(píng)估，同時(shí)還可鑒別冠心病心絞痛的類型：如變異性心絞痛、勞累型心絞痛、無(wú)癥狀心絞痛等。當(dāng)粥樣硬化狹窄超過(guò)50%～75%時(shí)，心肌耗氧量增加，而冠狀動(dòng)脈血流又不能增加時(shí)，即可發(fā)生心肌缺血而導(dǎo)致心絞痛的發(fā)作，冠狀動(dòng)脈痙攣引起變異性心絞痛發(fā)作，而引起冠狀動(dòng)脈痙攣的原因多是由于某種因子直接作用于冠狀動(dòng)脈平滑肌所導(dǎo)致，但是無(wú)論是單純冠狀動(dòng)脈痙攣還是在原有動(dòng)脈粥樣斑塊的病變的基礎(chǔ)上痙攣都會(huì)導(dǎo)致心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段的抬高，這就為心電圖的診斷奠定了基礎(chǔ)[2]。

本研究發(fā)現(xiàn)變異性心絞痛的發(fā)作時(shí)間多集中在凌晨或夜間，從發(fā)作狀態(tài)看多在靜息或睡眠時(shí)發(fā)病，這主要是由于此時(shí)迷走神經(jīng)活動(dòng)增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈阻力增加，血流緩慢，有利于血小板凝聚[3]。同時(shí)在發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖ST段短暫抬高，反映透壁心肌缺血，這主要與冠狀動(dòng)脈痙攣以及一過(guò)性心肌供氧量減少有關(guān)，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖可以捕捉到與臨床癥狀相關(guān)的一過(guò)性ST段改變，而在發(fā)作緩解后ST段迅速恢復(fù)正常[4]。由于變異性心絞痛患者的痙攣多發(fā)生于夜間或凌晨且多呈現(xiàn)一過(guò)性，因此常規(guī)心電圖對(duì)發(fā)作時(shí)的心電圖改變的診斷相當(dāng)困難，而12導(dǎo)聯(lián)心電圖為衍生導(dǎo)聯(lián)，是運(yùn)用數(shù)學(xué)推導(dǎo)方法，從少數(shù)幾個(gè)導(dǎo)聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成12導(dǎo)聯(lián)，由此形成衍生的12導(dǎo)聯(lián)心電圖。變異性心絞痛是自發(fā)性心絞痛的一種，多由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性病變引起，疼痛多發(fā)生于休息和日常活動(dòng)時(shí)，較一般心絞痛嚴(yán)重，且時(shí)間長(zhǎng)。變異性心絞痛的本質(zhì)是冠脈痙攣，可使冠脈直徑發(fā)生突然的一過(guò)性顯著性減小，從而引起心肌缺血。其心電圖特點(diǎn)是在ST段呈短暫性提高，并伴有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低，個(gè)別T波增高變尖，而在發(fā)作緩解后會(huì)出現(xiàn)T波倒置的情況。

在本組的資料中，共42例（87.5%）患者發(fā)生有意義的狹窄病變，其余6例（12.5%）患者為無(wú)意義狹窄，即冠脈造影所見(jiàn)完全正常，當(dāng)然冠脈造影所見(jiàn)正常也不意味著冠脈全無(wú)病變，低于25%的狹窄也可能因投照角度的原因而不被發(fā)現(xiàn)，因此冠脈造影無(wú)意義狹窄并不意味著不存在病變，因此在臨床中還應(yīng)根據(jù)其他征象給予明確[5]。同時(shí)在本組的資料中，變異性心絞痛血管痙攣分布多位于左前降支（LDA），其次為回旋支（LCX）、右冠狀動(dòng)脈（RCA），并與冠脈造影痙攣部位相比較，二者呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，因此12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)合冠狀動(dòng)脈造影不僅可準(zhǔn)確捕捉到ST段抬高，而且還可以客觀反映冠脈狹窄部位，對(duì)于進(jìn)行選擇性臨床治療具有指導(dǎo)意義[6]。變異性心絞痛在發(fā)作時(shí)心電圖的改變特征主要是ST段抬高并伴有導(dǎo)聯(lián)ST段降低，而此時(shí)患者不伴有胸痛，這主要原因可能是與痙攣缺血時(shí)間較短或較輕微有關(guān)，但長(zhǎng)時(shí)間的冠脈痙攣也可導(dǎo)致心肌梗死的發(fā)生，甚至猝死，應(yīng)引起臨床高度重視，同時(shí)T波高尖較多見(jiàn)，在ST段升高的同時(shí)，T波可變?yōu)楦呒?，同時(shí)變異性心絞痛患者還常伴有數(shù)周的無(wú)癥狀期，過(guò)冷的天氣或過(guò)強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)也可能誘發(fā)變異性心絞痛的發(fā)生，這對(duì)預(yù)防心絞痛的發(fā)生具有重要意義。endprint