孫克紅 杜秀

(北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院血液透析中心，300381)

扣眼穿刺法對(duì)高位瘺動(dòng)脈使用效果探討

孫克紅 杜秀

(北京軍區(qū)天津療養(yǎng)院血液透析中心，300381)

目的 比較扣眼穿刺法和繩梯穿刺法對(duì)透析患者高位動(dòng)靜脈瘺動(dòng)脈穿刺效果的影響，以選擇安全有效的動(dòng)脈穿刺方法，提高透析質(zhì)量，延長(zhǎng)瘺使用壽命。方法 將40例采用高位動(dòng)靜脈瘺規(guī)律透析患者隨機(jī)分為兩組，扣眼穿刺法20例，繩梯穿刺法20例，1年后分別對(duì)兩組患者的穿刺成功率、血流量、皮下血腫及瘺堵塞等情況進(jìn)行比較。結(jié)果 扣眼穿刺法組穿刺成功率及血流量明顯高于繩梯穿刺法組，皮下血腫及瘺狹窄發(fā)生率明顯低于繩梯穿刺法組。結(jié)論 扣眼穿刺法在高位動(dòng)靜脈瘺患者的動(dòng)脈穿刺使用中明顯優(yōu)于繩梯穿刺法組，高位動(dòng)靜脈瘺患者可優(yōu)先選擇扣眼穿刺。

扣眼穿刺；高位瘺；動(dòng)脈穿刺

自體動(dòng)靜脈瘺是維持性血液透析患者最理想的血管通路之一，它具有血流量充足，費(fèi)用低廉，取材方便及血栓和感染發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[1]。一般瘺首選前臂血管，但由于部分患者前臂血管細(xì)小，無(wú)法建立前臂瘺或部分患者前臂瘺反復(fù)使用保護(hù)不當(dāng)，造成瘺狹窄、閉塞失功。因此，這一部分患者必須選擇上臂肱動(dòng)脈-正中靜脈或肱動(dòng)脈-貴要靜脈及肱動(dòng)脈頭靜脈建立高位動(dòng)靜脈瘺[2]。如何保護(hù)性使用高位動(dòng)靜脈瘺減少其并發(fā)癥，延長(zhǎng)使用時(shí)間，對(duì)長(zhǎng)期透析患者尤為重要。本文通過(guò)對(duì)扣眼穿刺法和繩梯穿刺法進(jìn)行比較，得出扣眼穿刺法明顯優(yōu)于繩梯穿刺法。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選取使用動(dòng)靜脈高位瘺規(guī)律透析患者40例，隨機(jī)分為扣眼穿刺組和繩梯穿刺組各20例，其中男24例，女16例；年齡25～78歲，平均年齡(63.1±14.76)歲；透析3次/周，4 h/次，兩組年齡、性別、基礎(chǔ)病及透析時(shí)間、次數(shù)無(wú)明顯差異性，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者的穿刺均由相對(duì)固定具有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行穿刺，均采用16號(hào)穿刺針。

1.2.1 扣眼穿刺法組 選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)原則，穿刺點(diǎn)距內(nèi)瘺吻合口為3～5 cm以上，離心方向穿刺，針尖斜面向上與皮膚成20°～40°角刺入，見(jiàn)血后放低角度平行推入0.5～1 cm即可。穿刺要點(diǎn)：嚴(yán)格遵守扣眼穿刺法“三同”原則即同樣穿刺點(diǎn)，同樣進(jìn)針角度，同樣進(jìn)針深度[3]。

1.2.2 繩梯穿刺組 選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)原則同扣眼法組，穿刺前應(yīng)呈階梯狀確定3～5個(gè)等距離排列的穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)間隔約1 cm左右，每次依順序穿刺，當(dāng)所有穿刺點(diǎn)按順序輪回使用一次后，再?gòu)牡谝粋€(gè)穿刺點(diǎn)開(kāi)始，如此重復(fù)[4]。當(dāng)再次使用同一穿刺點(diǎn)時(shí)，穿刺針尖應(yīng)從上回的穿刺針眼處進(jìn)入，不能在原來(lái)的穿刺點(diǎn)旁邊或周圍進(jìn)針[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組穿刺成功率、皮下水腫發(fā)生率、瘺堵塞率、血流量情況，一年后進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組動(dòng)脈端一次穿刺成功率比較 扣眼穿刺法組動(dòng)脈一次成功穿刺率為98.24%，明顯高于繩梯穿刺組80.81%(表1)。

2.2 兩組動(dòng)脈端皮下水腫發(fā)生率比較 扣眼穿刺組動(dòng)脈端皮下水腫發(fā)生率為4.94%，明顯低于繩梯穿刺法組17.78%(表2)。

表1 兩組動(dòng)脈穿刺一次成功率比較

表2 兩組皮下血腫發(fā)生率比較

2.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞情況 扣眼穿刺組無(wú)瘺堵塞發(fā)生，繩梯穿刺組瘺堵塞2例(此時(shí)2例退出實(shí)驗(yàn))，扣眼穿刺組瘺堵塞發(fā)生率明顯低于繩梯穿刺組。

2.4 血流量比較 扣眼穿刺法組3 120次透析中，血流量達(dá)230 mL/min以上為2 762次(88.53%)，繩梯穿刺法組2 908次透析中，血流量達(dá)230 mL/min以上為1 894次(65.13%)。扣眼穿刺組血流量明顯高于繩梯穿刺法組。

3 討論

3.1 穿刺方法選擇 動(dòng)靜脈瘺的穿刺方法有繩梯法、扣眼法、區(qū)域法三種[6]。由于區(qū)域穿刺法發(fā)生滲血及假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)概率比較大，影響瘺使用壽命，穿刺過(guò)程中盡量避免使用。

繩梯穿刺法長(zhǎng)期穿刺無(wú)假性動(dòng)脈瘤形成，但每次穿刺都要呈階梯狀變更穿刺部位，對(duì)穿刺血管長(zhǎng)度和血管管徑有較高要求。高位動(dòng)靜脈瘺患者由于本身血管條件差，可利用的血管通路較短，增加穿刺難度，一旦穿刺失敗，局部修復(fù)慢易形成血腫硬結(jié)，動(dòng)靜脈瘺血管損傷導(dǎo)致組織因子釋放，激活外源性凝血系統(tǒng)，血管內(nèi)皮破裂導(dǎo)致膠原暴露，引起血小板稠和聚集，一旦血小板栓子形成，就很容易形成血栓[7]。血栓形成后，管腔狹窄，影響血流量，甚至影響瘺使用壽命。繩梯穿刺法由于經(jīng)常變換穿刺部位，穿刺時(shí)不易引起出血，但在拔針時(shí)由于穿刺點(diǎn)比較多，一旦按壓不當(dāng)，很易引起皮下血腫。

扣眼穿刺法對(duì)血管長(zhǎng)度要求不高，而且在竇道形成后，穿刺成功率明顯提高，而且拔針時(shí)穿刺點(diǎn)只有一個(gè)，不易引起皮下血腫?？垩鄞┐谭ū苊饬死K梯穿刺法以上弊端，特別適合高位動(dòng)靜脈瘺患者。

3.2 扣眼穿刺法要點(diǎn) 扣眼穿刺法即每次進(jìn)針需要同樣的穿刺點(diǎn)，同樣的角度，同樣的深度，重復(fù)穿刺2個(gè)月左右，可形成一皮下隧道，以后每次穿刺，在消毒皮膚時(shí)，穿刺針從扣眼處往里輕輕推送，即可沿扣眼軌跡(皮下隧道)進(jìn)入血管。研究發(fā)現(xiàn)建議患者瘺形成皮下固定隧道即扣眼后，用鈍針穿刺，可有效減少患者出血，減輕患者穿刺時(shí)疼痛程度。因?yàn)殁g針的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是橢圓形的針尖，不具有切割面，因而在進(jìn)針過(guò)程中不會(huì)割傷隧道，能有效保護(hù)血管穿刺點(diǎn)，使扣眼穿刺長(zhǎng)期順利進(jìn)行[8]。由于不同護(hù)士的穿刺手法可能有所不同，特別是在形成前2個(gè)月，要求固定同一護(hù)士進(jìn)行穿刺，以保證穿刺時(shí)達(dá)到“三同”，利于隧道形成。

4 小結(jié)

高位動(dòng)靜脈瘺患者采用扣眼穿刺法可提高一次成功率，減少因穿刺原因引起的皮下血腫及瘺堵塞，從而提高透析血流量，改善患者透析質(zhì)量，延長(zhǎng)瘺使用壽命?？垩坌纬傻年P(guān)鍵是開(kāi)始2個(gè)月嚴(yán)格實(shí)行“三同”穿刺，這樣對(duì)護(hù)士的技術(shù)、耐心、認(rèn)真程度都有很高的要求，可以促進(jìn)護(hù)士主動(dòng)學(xué)習(xí)先進(jìn)技術(shù)，主動(dòng)探索適合患者的穿刺方法，無(wú)形中可以提高護(hù)士的穿刺技術(shù)。因此扣眼法在高位動(dòng)靜脈瘺患者中值得推廣。

[1]丁諾，安可.紐扣眼穿刺法對(duì)糖尿病患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺使用效果的影響[J].Guide of China Medicinen，2013，11(15)：438.

[2]楊希，高位動(dòng)靜脈內(nèi)瘺46例穿刺技巧及護(hù)理[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，12(24)：1415-1416.

[3]Ball LK.Impriving arteriovenous fistula Cannulation skills[J].Nephrolnursj，2005，32(6)：611-617.

[4]廖茂蕾.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2013，12(1)：56-57.

[5]吳慧君.血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺兩種穿刺方法的效果[J].解放軍護(hù)理雜志，2011，28(3)：47-48.

[6]林惠風(fēng).實(shí)用血液凈化護(hù)理[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005：104-108.

[7]李世光.影響高黏滯血癥的因素及臨床表現(xiàn)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10(4)：12.

[8]廖茂蕾.動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺技術(shù)進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化，2013，1(12)：56-57.

2014-05-12)

1005-619X(2014)11-1034-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.11.049