肖瑞法等

[摘要] 目的 觀察X-tube下行MIS-TLIF內(nèi)固定治療單節(jié)段腰間椎盤突出癥的臨床效果。方法 2012年3月～2013年6月對我院22例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者予X-tube下行MIS-TLIF內(nèi)固定治療。 結(jié)果 本組患者的手術(shù)時間為80～140 min，平均112 min，術(shù)中出血量60～150 mL，平均94.8 mL；住院時間4～8 d，平均6 d。所有患者隨訪3～12個月。ODI評分：術(shù)前（79.6±9.5）分，術(shù)后末次隨訪（10.9±4.0）分，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.19，P<0.01）；VAS評分：術(shù)前（7.0±1.3）分，術(shù)后末次隨訪（1.1±0.6）分，與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.78，P<0.01）。末次隨訪時采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果：優(yōu)16例，良4例，中2例。優(yōu)良率90.9%。結(jié)論 X-tube下行MIS-TLIF內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥能夠滿足神經(jīng)根減壓、植骨融合固定的要求，該術(shù)式是一種創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、操作安全、療效確切的手術(shù)方法。

[關(guān)鍵詞] X-tube通道；腰椎間盤突出；經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)；內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）27-0154-03

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of MIS-TLIF internal fixation for single-level lumbar disc herniation under X-tube system. Methods Twenty-two cases of patients in our hospital with single-level lumbar disc herniation were treated by MIS-TLIF internal fixation under X-tube system from March 2012 to June 2013. Results The mean operation time was 112 minutes （from 80 to 140 minutes）.The mean intraoperative blood loss was 94.8 mL （from 60 mL to 150 mL）. Length of hospitalization time was from 4 to 8 days， with the mean time was six days. All the patients were followed up for 3-12 months. ODI scores： （79.6±9.5） points preoperatively， and （10.9±4.0） at the last follow-up time postoperatively which indicated statistically significant difference （t=31.19，P<0.01）； VAS scores： （7.0±1.3） points preoperatively， and（1.1±0.6） at the last follow-up time postoperatively， which also showed statistically significant difference（t=19.78，P<0.01）. The results were excellent in 16 cases，good in 4，fair in 2 elevated by Macnab scale at the last follow-up. The excellent-to-good rate was 90.9%. Conclusion The MIS-TLIF treatment under X-tube system can complete nerve roots decompression， fixation and fusion successfully in single-level lumbar disc herniation， which have so many advantages of lower operating damage， less blood loss， faster recovery， safety， and excellent clinical results.

[Key words] X-tube channel；Lumbar disc herniation；Transforaminal lumbar interbody fusion；Internal fixation

腰椎融合術(shù)是目前治療腰椎退變性疾病的主要手段，經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）已被骨科醫(yī)生認(rèn)識和采用[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，TLIF技術(shù)得以進(jìn)一步改良。2012年3月～2013年6月我們在X-tube下應(yīng)用MIS-TLIF技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者22例，取得較好的療效?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

研究對象為2012年3月～2013年6月我科收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，男12例，女10例；年齡26～44歲，平均35.8歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前癥狀體征均有典型的下腰痛及下肢放射痛，腰椎CT、MRI檢查有明顯的突出，且突出節(jié)段與臨床癥狀及受累神經(jīng)分布區(qū)相吻合。其中L4/L5的13例，L5/S1的9例。病程6個月～4年，平均1年3個月。所有患者均曾接受保守治療6個月以上，癥狀無明顯改善，日常生活受到嚴(yán)重影響。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有馬尾綜合征，腰椎滑脫，腰椎管狹窄；游離型椎間盤，黃韌帶肥厚鈣化及椎間感染的患者。見封三圖7。endprint

1.2手術(shù)方法

手術(shù)由同一醫(yī)生主刀。全麻俯臥位下手術(shù)，消毒前標(biāo)記病變間隙上下椎體的椎弓根位置，C臂機(jī)透視下定位。消毒鋪巾，棘突旁開2.5 cm處上下椎弓根連線為切口，長約3 cm。沿多裂肌間隙插入定位針并向內(nèi)側(cè)傾斜約15°～20°，沿定位針由小到大逐級插入擴(kuò)張導(dǎo)管，最后插入工作套管，調(diào)整套管方向，接自由臂并固定。撐開套管，接冷光源。暴露椎板、椎間隙、上下關(guān)節(jié)突、椎弓根。人字嵴頂點(diǎn)法確定椎弓根位置，置椎弓根釘，C臂透視下證實(shí)椎弓根釘位置良好。咬除部分下關(guān)節(jié)突及部分上關(guān)節(jié)突，顯露椎間孔。適度顯露硬脊膜、椎間盤、神經(jīng)根，用尖刀切開椎間盤纖維環(huán)，用絞刀、刮匙及髓核鉗處理髓核和上下終板。給予神經(jīng)根充分減壓，探查證實(shí)神經(jīng)根松弛，無壓迫。最后沖洗椎間隙至干凈。測量椎間隙高度、深度，選擇合適型號的椎間融合器（Cage）。把減壓時咬除的骨塊咬成骨粒，植入椎間隙前1/3及Cage內(nèi)，植入Cage并打壓。連接棒預(yù)彎后置入，加壓椎間隙，擰入螺帽固定連接棒。分層縫合筋膜、皮下、皮膚。見封三圖8。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后根據(jù)體溫及血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白檢驗(yàn)情況應(yīng)用抗生素3～7 d，使用甘露醇、激素2～3 d。術(shù)后2～3 d后鼓勵患者戴腰圍下床活動，3個月內(nèi)限制過度活動和劇烈運(yùn)動。術(shù)后3、6、12個月門診定期復(fù)查X線片，以了解椎體融合情況。

1.4療效評定

術(shù)后采用Oswestry腰背、下肢功能障礙指數(shù)評分（ODI）[2]評價腰椎功能情況、疼痛視覺模擬評分（VAS）評價腰椎疼痛情況、改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效[6]。優(yōu)：腰腿痛消失，下肢感覺運(yùn)動正常，活動無限制；良：偶有輕微腰腿痛，但不影響工作和生活；中：腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術(shù)前后癥狀無改善，甚至加重，需長期使用止痛藥。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS11.0 統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組手術(shù)順利，手術(shù)時間80～140 min，平均112 min，術(shù)中出血量為60～150 mL，平均94.8 mL；住院時間4～8 d，平均6d。所有患者隨訪3～12個月。ODI評分：術(shù)前（79.6±9.5）分，術(shù)后末次隨訪（10.9±4.0）分，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=31.19，P<0.01）；VAS評分：術(shù)前（7.0±1.3）分，術(shù)后末次隨訪（1.1±0.6）分，與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=19.78，P<0.01）。末次隨訪時采用改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床效果：優(yōu)16例，良4例，中2例。本組手術(shù)優(yōu)良率90.9%。

3 討論

腰椎間盤突出癥是脊柱外科最常見疾病之一，傳統(tǒng)的后路椎間融合術(shù)（PLIF）由于椎間融合有充分的植骨融合床、豐富的血液供應(yīng)及良好的生物力學(xué)環(huán)境，因而融合率明顯提高，臨床療效也隨之改善[3]；但有報道PLIF手術(shù)硬膜撕裂的發(fā)生率達(dá)5.4%～10%，神經(jīng)損傷多達(dá)9%～16%[4]，常導(dǎo)致部分患者殘留頑固性腰背部疼痛，影響臨床療效；同時對腰椎后部軟組織及骨性結(jié)構(gòu)破壞大，術(shù)后易引起硬脊膜及神經(jīng)根粘連[5-7]。因此，降低和減輕手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷有重要的臨床意義[3]。2003年Foley介紹了微創(chuàng)TLIF技術(shù)（MIS-TLIF）。經(jīng)過10年的發(fā)展，該術(shù)式創(chuàng)傷小、軟組織損傷少、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢被更多的脊柱外科醫(yī)生所接受[8]。本組病例采用MIS-TLIF技術(shù)，取得了良好的治療效果，未出現(xiàn)感染及腦脊液漏等并發(fā)癥。

MIS-TLIF手術(shù)體會：①術(shù)前C臂透視檢查準(zhǔn)確定位，以確保充分暴露責(zé)任間隙。術(shù)前正位透視下棘突在兩側(cè)椎弓根的中心。在側(cè)位片上，兩側(cè)椎弓根應(yīng)該是重疊的，只可以看到單一椎體后皮質(zhì)。椎體的上終板也只能看到一條直線。錯誤的影像會導(dǎo)致椎弓根定置入位置錯誤和壓迫神經(jīng)。②術(shù)前應(yīng)仔細(xì)研究與椎弓根及椎間隙有關(guān)的椎間盤碎片，確保間隙后方的椎板開窗切除后可以清除壓迫神經(jīng)的組織。沿套管邊緣區(qū)減壓時要小心，如果有軟組織侵入會干擾視野。清除軟組織時注意保護(hù)硬脊膜無損傷，可以用椎板咬鉗咬合后輕輕扭轉(zhuǎn)，同時看硬脊膜是否跟著移動，判斷無硬脊膜嵌入后再退出咬鉗。這樣可避免多數(shù)的硬脊膜意外撕裂。③無論P(yáng)LIF還是TLIF都可以完成后路椎間融合[9]。Cage可以提供一個更為滿意的融合條件，并且能夠重建椎間隙。植入Cage時，應(yīng)盡量放在椎間隙的前方以防損傷硬脊膜，融合器后緣位于椎體后緣前方約3～5mm[10]。Cage前方其余的椎間隙可以植入適量的碎骨填充，以形成良好的融合條件。④MIS-TLIF在套管內(nèi)完成TLIF的操作，無需剝離棘突旁肌肉，減少了術(shù)后腰背肌失神經(jīng)的發(fā)生，將醫(yī)源性的軟組織損傷降到最低，同時術(shù)中失血、住院以及使用鎮(zhèn)痛藥物的時間均明顯縮短。但其手術(shù)視野和定位嚴(yán)重受限，因此術(shù)者須具備開放手術(shù)和小切口微創(chuàng)手術(shù)的操作經(jīng)驗(yàn)，并熟知脊柱的局部解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握該技術(shù)需要相對長的學(xué)習(xí)時間，但無相關(guān)文獻(xiàn)報道證實(shí)微創(chuàng)操作會增加手術(shù)的危險性[11-13]。⑤該術(shù)式解決了腰椎后路常規(guī)手術(shù)對椎旁肌的牽拉和剝離，對椎間隙的減壓和融合不用進(jìn)入椎管，對神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉小，使術(shù)中硬膜囊撕裂及神經(jīng)根牽拉損傷的幾率降低。

因此，我們認(rèn)為X-tube下行MIS-TLIF內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥有出血少、軟組織損傷小、患者住院時間短、功能恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點(diǎn)[4]。但由于該術(shù)式切口變小、視野窄、操作空間小、操作不方便等缺點(diǎn)，因此對器械及術(shù)者操作要求較高，其適應(yīng)證選擇應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格和謹(jǐn)慎。

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（收稿日期：2014-03-28）endprint