田君華 王福軍

患者男，37歲，因風(fēng)心病換瓣術(shù)后，心悸、氣促3 d，加重1 d入院。經(jīng)查體，脈搏:88次/min，心率150 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 114/70 mmHg。神清，頸靜脈不充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心界向左擴大，心率150次/min，心律不齊，第一心音強弱不等，可聞及金屬開瓣音，未聞及病理性雜音。入院心電圖(圖1)示:寬QRS心動過速，QRS時限150 ms;V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V4～V6導(dǎo)聯(lián)呈R型;QRS波形基本一致，起始部粗鈍，節(jié)律不齊，頻率150次/min左右;未見P波，部分導(dǎo)聯(lián)可見心房顫動波;R4為一相對窄的QRS波，V1導(dǎo)聯(lián)呈M圖形，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈 qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈 rS型，其后有類代償間期，為一起源于左后分支的室性早搏。心電圖診斷:快心室率心房顫動，預(yù)激綜合征(B型)，室性早搏。臨床診斷:風(fēng)濕性心臟病，聯(lián)合瓣膜病變，瓣膜置換術(shù)后，心臟擴大，快速房顫合并預(yù)激，心功能Ⅱ級。給予胺碘酮復(fù)律治療后，心律變規(guī)則，心電圖(圖2)示:寬QRS心動過速，律齊，QRS形態(tài)一致，時限150 ms，心率133次/min，形態(tài)同前;在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)可見規(guī)則的心房撲動波，頻率266次/min，F(xiàn)-R間期固定。心電圖診斷:心房撲動，經(jīng)旁路2∶1前傳。心臟彩超示:二尖瓣、主動脈瓣置換術(shù)后，人工瓣位置正常、無移位，未見脫垂;瓣周未見贅生物;全心擴大，左室壁運動減弱;三尖瓣輕度反流;左室射血分數(shù)28%。給予100 J同步電復(fù)律，復(fù)查心電圖示:竇性心律，典型預(yù)激綜合征(圖3)。

圖1 患者入院心電圖

討論預(yù)激綜合征合并心房顫動、心房撲動為臨床急癥之一，可蛻化為室顫而危及患者生命。在治療時要避免使用延長房室結(jié)不應(yīng)期的藥物，如洋地黃、鈣通道阻滯劑等，而應(yīng)使用延長旁路及心室不應(yīng)期的藥物，如普羅帕酮、胺碘酮，且常因極快的心室率需及時行電復(fù)律治療［1］。有報道稱，因心電圖診斷錯誤和臨床處理不當(dāng)，預(yù)激綜合征合并房顫患者轉(zhuǎn)為室顫而死亡［2－3］，由此可見正確的心電圖診斷和臨床處理非常重要。預(yù)激綜合征因房室間存在附加傳導(dǎo)途徑，其傳導(dǎo)速度快，提前激動心室的一部分或全部，常引起或合并一系列快速心律失常;其既可見于正常心臟，亦可見于器質(zhì)性心臟病。預(yù)激綜合征合并心房顫動或心房撲動時表現(xiàn)為寬QRS心動過速，需要將其與室性心動過速、室上性心動過速伴束支阻滯及室內(nèi)差異性傳導(dǎo)相鑒別。

圖2 給予胺碘酮復(fù)律治療后心電圖

圖3 患者電轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖

預(yù)激綜合征合并心房顫動的心電圖特點如下:①具有心房顫動的特點，表現(xiàn)為P波消失，可見顫動波，R-R間期絕對不齊;② 可見預(yù)激波;③ QRS波群形態(tài)多變，同一份心電圖上可出現(xiàn)完全預(yù)激圖形、正常形態(tài)的QRS波群及不同程度的融合波;④心室率一般≥180次/min，常在某一時段由于心室率極快，R-R間期相差不大，酷似室速，延長心電圖記錄時間就會發(fā)現(xiàn)R-R間期不規(guī)則的特征［4］。

預(yù)激綜合征合并心房撲動相對少見，常與心房顫動發(fā)生在同一患者身上，較少單獨并發(fā)心房撲動，但因旁路不應(yīng)期短且傳導(dǎo)速度快，常呈2∶1下傳，偶見1∶1下傳心室，引起300次/min的心室率并導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙。預(yù)激綜合征合并房撲時的典型心電圖表現(xiàn)如下:①呈完全預(yù)激圖形，R-R間期常規(guī)則，心室率一般為140～160次/min，酷似室速;②Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)可見心房撲動波;③如旁路呈1∶1前傳，心室率可達280～320次/min，由于心室率太快，QRS波為完全預(yù)激，多數(shù)導(dǎo)聯(lián)上QRS波和T波融為一體，酷似心室撲動，當(dāng)旁路傳導(dǎo)比例改變時便可診斷;④當(dāng)旁路傳導(dǎo)能力較差時，可出現(xiàn)心房撲動特征及典型的預(yù)激圖形。心房撲動與心房顫動不同，很少惡化為心室顫動，除非心房撲動轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆款潉?，后者再蛻變?yōu)樾氖翌潉樱?］。

由于圖1具有預(yù)激綜合征合并心房顫動的典型心電圖表現(xiàn)，因此該病例不難診斷。但經(jīng)給予胺碘酮治療轉(zhuǎn)為心房撲動后，因患者心室率變規(guī)則而易誤診為室速。仔細觀察Ⅱ、Ⅲ和aVF導(dǎo)聯(lián)，就會發(fā)現(xiàn)典型的心房撲動波，F(xiàn)-R間期固定，從而能夠正確地診斷。預(yù)激綜合征合并房顫時，室顫的發(fā)生與旁路有效不應(yīng)期過短有關(guān)，即與房顫R-R間期的縮短密切相關(guān)。房顫演變?yōu)槭翌澋囊粋€重要的可預(yù)測指標是2相連續(xù)的預(yù)激搏動的最短R-R間期，即功能不應(yīng)期 ＜250 ms，其預(yù)示著患者處于高危狀態(tài);＜180 ms時則意味著患者極可能在短時間內(nèi)發(fā)生室顫而猝死，應(yīng)立即采取措施［6－7］。

［1］王福軍.心律失常用藥策略［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2012:257－278.

［2］王兆芳，王永權(quán).預(yù)激綜合征伴心房顫動致心室顫動1例病例報道［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(28):142－143.

［3］張文博.心電圖診斷線索與誤區(qū)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:296－297.

［4］郭繼鴻，胡大一.中國心律學(xué)2010［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:79－80.

［5］陳新.臨床心律失常學(xué):電生理和治療［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:843.

［6］陳清啟.心電圖學(xué)［M］.2版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012:807.

［7］阿司艷·賽買提.預(yù)激綜合征并心房顫動心電圖特征分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9(6):39.