鄧國蘭 何文一 王玲莉

面對一份起搏心電圖，既要甄別來自患者自身的心律失常，又要判斷起搏器的感知與起搏功能。因此，起搏心電圖的分析顯得尤為復(fù)雜，以至于年輕醫(yī)生和一些基層醫(yī)院的醫(yī)生、社區(qū)醫(yī)生面對起搏心電圖時，總感覺無從下手。而且，大多數(shù)植入起搏器的患者就診時未帶起搏器相關(guān)資料或資料不齊全，給起搏心電圖的判讀帶來一定的困難。本文旨在簡明闡釋起搏心電圖的分析步驟以及需要分析的基本項目，并運用圖例來展示心肌組織生理性不應(yīng)期與起搏器感知器不應(yīng)期大致對應(yīng)的心電圖位置，繼而快速判斷起搏器的感知與起搏功能。

1 認(rèn)識起搏心電圖的特征

1.1 脈沖信號

脈沖信號，又稱刺激信號或釘子信號，是起搏心電圖的特征之一。由于安放的起搏電極不一樣，所形成的脈沖信號也不同［1－2］。

1.1.1 單極電極起搏 由于電極頭是陰極，陽極在脈沖發(fā)生器外殼的位置，整個起搏回路較廣，因此其形成的脈沖信號比較明顯(圖1)。但也正因為起搏回路較廣，所以易發(fā)生誤感知。

圖1 單極電極起搏所形成的脈沖信號較為明顯

1.1.2 雙極電極起搏 由于電極頭是陰極，陽極在離陰極1 cm左右的位置，整個起搏回路較狹窄，因此形成的脈沖信號較小(圖2)。由于起搏回路較短，不易發(fā)生誤感知。現(xiàn)在這種起搏電極用得較多。

圖2 雙極電極起搏形成的脈沖信號較小

1.2 起搏的QRS波

當(dāng)脈沖信號不明顯時，可以借助于起搏心電圖的特征之二，即起搏的QRS波來識別其是否為起搏心電圖。由于心室電極安放的位置不一樣，因此所形成的起搏 QRS 波也不同［3－5］。

1.2.1 心室電極放在右心室心尖部 起搏后，額面的電活動從右下往左上擴散，QRS環(huán)投影在左上，即Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)的正電端，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的負(fù)電端;心電圖Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)以R波為主，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主。橫面的電活動從右前往左后擴散，而胸前導(dǎo)聯(lián)基本以負(fù)向波為主。如果有R波，其振幅不會很高(圖3)。

圖3 右心室心尖部起搏的QRS波

1.2.2 心室電極放在右心室流出道 起搏后，額面的電活動從右上往左下擴散，QRS環(huán)投影在左下，即aVL導(dǎo)聯(lián)的負(fù)電端，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的正電端;心電圖aVL導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)以R波為主。橫面的電活動從右往左前擴散，左胸導(dǎo)聯(lián)以R波為主，其上升支緩慢，下降支陡直，頂端銳利(圖4)。

圖4 右心室流出道起搏的QRS波

2 分析起搏心電圖的基本項目

首先確定起搏模式，推斷起搏器類型;然后根據(jù)起搏模式測定最低起搏頻率或起搏逸搏頻率;最后判斷起搏功能及感知功能［5－6］。

3 從圖例出發(fā)，闡釋起搏心電圖的分析步驟

3.1 根據(jù)脈沖信號后緊跟的起搏波形，確定起搏模式，推斷起搏器類型［6－7］

3.1.1 脈沖信號后緊跟起搏P波 這說明心房有電極，可能是AAI或DDD起搏模式，二者的鑒別如下:

(1)AAI起搏模式:只有心房有電極，P波不能下傳時不會觸發(fā)心室起搏，且對室早無法感知。在心電圖上，P波不能下傳時，會出現(xiàn)房室阻滯(圖5);有室早時，A-A起搏間期不變，仍然定時發(fā)放(圖6)。圖5所示為AAI起搏器，當(dāng)Pa4不能下傳時，會出現(xiàn)房室阻滯。圖6所示為AAI起搏器，心電圖上有室早(即R4)時，A-A起搏間期不變，心房脈沖(即脈沖4)仍然定時發(fā)放。

圖5 AAI起搏器P波不能下傳時的表現(xiàn)

圖6 AAI起搏器對室早的反應(yīng)

(2)DDD起搏模式:心房、心室均有電極，既可以產(chǎn)生P波、QRS波，也均能感知它們，且感知心房P波后，在A-V間期計時結(jié)束未下傳時，可以觸發(fā)心室起搏，在心電圖上能夠有規(guī)律地看見P-QRS-T，且P(AP)-VP在同一時間相對恒定或有規(guī)律地出現(xiàn)(圖7)。

圖7所示為DDD起搏器，在心電圖上可以有規(guī)律地看見P-QRS-T，且P(Pa)-Pv在同一時間相對恒定或有規(guī)律地出現(xiàn)。P1被起搏器心房電極感知，感知后開啟A-V間期，在此間期計時結(jié)束未由房室結(jié)下傳，觸發(fā)心室起搏，不會出現(xiàn)房室阻滯:此點為與AAI起搏器的第一鑒別點。在低限頻率間期或起搏間期計時未結(jié)束時，出現(xiàn)室早R1，被起搏器心室電極感知;感知后，起搏器一方面抑制心房、心室電極電脈沖發(fā)放，另一方面重啟V-A間期計時或低限頻率間期計時(起搏器廠家不一樣，重啟的間期可能不同)(圖8):此點為與AAI起搏器的第二鑒別點。

圖7 DDD起搏器P波不能下傳時的表現(xiàn)

圖8所示為DDD起搏器，其低限頻率間期或起搏間期計時未結(jié)束，出現(xiàn)室早R4，被起搏器心室電極感知，繼而抑制心房、心室電極電脈沖發(fā)放，重啟低限頻率間期計時。

圖8 DDD起搏器對室早的反應(yīng)

3.1.2 脈沖信號后緊跟起搏QRS波 這說明心室有電極，可能是VVI或DDD起搏模式，二者的鑒別如下:

(1)VVI起搏模式:只有心室有電極，對P波不能感知。當(dāng)P波不能由房室結(jié)下傳時，不會觸發(fā)相關(guān)心室起搏。竇性心律時心電圖上可見P-Pv間期不恒定或竇性停搏時僅有心室起搏(圖9)。

圖9 VVI的心電圖表現(xiàn)

圖9所示為VVI起搏器，其自身P1～P5的P波與起搏QRS波不恒定，此點為與DDD起搏模式的第一鑒別點。箭頭處無自身P波出現(xiàn)，由于心房無電極，不會產(chǎn)生起搏P波，僅有心室起搏，此點為與DDD起搏模式的第二鑒別點。

(2)DDD 起搏模式:見“3.1.1”所述。

3.2 計算起搏頻率或起搏逸搏(滯后)頻率

3.2.1 AAI或DDD起搏模式 由于心房有電極，因此測得相鄰心房脈沖間期為起搏間期(s);自身心搏的P波至其后緊鄰的心房起搏電脈沖之間的間期，稱為逸搏間期(s)(圖10)。

起搏頻率(次/min)=60 s/起搏間期(s)

起搏逸搏(滯后)頻率(次/min)=60 s/逸搏間期(s)

圖10 AAI或DDD起搏間期、起搏逸搏間期的測量

圖10所示為AAI或DDD起搏間期、起搏逸搏間期的測量方法。有些廠家生產(chǎn)的起搏器為了鼓勵自身心律的出現(xiàn)，起搏逸搏間期會長于起搏間期，導(dǎo)致計算出來的起搏逸搏(滯后)頻率低于起搏頻率。

3.2.2 VVI起搏模式 由于只有心室有電極，因此測得相鄰心室脈沖間期為起搏間期(s);自身心搏的QRS波至其后緊鄰的心室起搏電脈沖之間的間期，稱為逸搏間期(s)(圖11)。

VVI起搏頻率及起搏逸搏(滯后)頻率計算公式同“3.2.1”。

圖11 VVI起搏間期、起搏逸搏間期的測量方法

圖11所示為VVI起搏間期、起搏逸搏間期的測量方法。起搏逸搏間期長于起搏間期，計算出來的起搏逸搏(滯后)頻率低于起搏頻率。

3.3 判斷起搏功能(是否為有效起搏)

起搏功能是指起搏器發(fā)放的電脈沖落于心肌反應(yīng)期，能使心肌應(yīng)激的功能，在心電圖上產(chǎn)生相應(yīng)的P波或QRS波。心房肌反應(yīng)期相對于心電圖上前一個P波200 ms外，而心室肌反應(yīng)期相對于心電圖上前一個QRS波400 ms外或前一個QRS波Q-T間期外［8］(圖 12)。

圖12 心肌反應(yīng)期對應(yīng)心電圖的位置

如圖12所示，箭頭1后大致為心房肌反應(yīng)期，箭頭2后大致為心室肌反應(yīng)期。如果起搏器心房電極發(fā)放脈沖，則箭頭3處應(yīng)是心房肌反應(yīng)期，脈沖后應(yīng)該有起搏P波;如果未產(chǎn)生，則說明心房起搏功能不良。如果起搏器心室電極發(fā)放心室脈沖，則箭頭4處應(yīng)是心室肌不應(yīng)期內(nèi)，不是心室肌反應(yīng)期，無法產(chǎn)生起搏QRS波。

圖13所示為VVI起搏器，心室脈沖1及心室脈沖2后均未產(chǎn)生起搏QRS波。由于這2次心室脈沖均落于前一個自身QRS波的400 ms內(nèi)或前一個QRS波Q-T間期內(nèi)，也即前一個自身QRS波所產(chǎn)生的心室肌不應(yīng)期內(nèi)，不是心室肌反應(yīng)期，無法產(chǎn)生起搏QRS波。再結(jié)合心室脈沖3剛好落于前一個自身QRS波的400 ms外或前一個QRS波Q-T間期外，也即心室肌反應(yīng)期，產(chǎn)生了起搏QRS波，從而推斷心室起搏功能良好。

圖13 VVI起搏器起搏功能的判斷

3.4 判斷感知功能

要判斷起搏器感知功能，前提條件是要有自身的P波或QRS波。

3.4.1 AAI起搏模式 自身P波落于起搏器心房感知不應(yīng)期外，相對于心電圖上，也即離前一個P波或心房脈沖約500 ms外，就能被起搏器心房電極感知;感知后自動抑制電脈沖，并重啟低限頻率間期即起搏間期(也可以為起搏逸搏間期)計時［4－6］。

心電圖表現(xiàn):自身P波—起搏P波間距恒定，等于前述3個間期(圖14)。

圖14 AAI起搏器的感知功能

圖14所示為AAI起搏器，圖中箭頭離前一個心房脈沖約500 ms外，理論上推斷心電圖上箭頭后的P波能被起搏器心房電極正常感知;其他心動周期的起搏器心房感知窗依此類推。如圖14，P1～P5均為自身 P波，離前一個 P波約500 ms外，應(yīng)該被心房電極感知;感知后抑制心房脈沖發(fā)放，重啟低限頻率間期計時，即起搏間期計時(也可以為起搏逸搏間期計時)的功能。P5～Pa3(起搏的P波)的間距等于低限頻率間期，即起搏間期。

3.4.2 VVI起搏模式 自身QRS波落于起搏器心室感知器不應(yīng)期外，相對于心電圖上，離前一個QRS波或心室脈沖約400 ms，即Q-T間期外，能被心室電極正常感知;感知后抑制電脈沖的發(fā)放，并重啟低限頻率間期，即起搏間期(也可以為起搏逸搏間期)計時［4－6，9］。

心電圖表現(xiàn):自身QRS波—起搏QRS波間期恒定，等于前述3個間期(圖15)。

圖15 VVI起搏器的感知功能

圖15所示為VVI起搏器，圖中箭頭離前一個QRS波約400 ms外，理論上推斷箭頭后的QRS波能被起搏器心室電極正常感知;其他心動周期的起搏器心室感知窗依此類推。如圖15，R1～R3為自身QRS波，離前一個QRS波約400 ms外，應(yīng)該被起搏器心室電極感知;感知后抑制心室脈沖發(fā)放，重啟低限頻率間期即起搏間期(也可以為起搏逸搏間期)計時。R3～Pv1(即起搏的QRS波)的間距等于起搏間期。

3.4.3 DDD起搏模式 指心房電極感知P波后抑制心房電脈沖發(fā)放，并安排A-V間期計時開始;心室電極感知QRS波后抑制心室、心房電脈沖的發(fā)放，并安排V-A間期計時(室早可能是低限頻率間期計時)開始［4－6，10］(圖 16)。

圖16 DDD起搏器的感知功能

圖16所示為DDD起搏器，圖中箭頭離前一個心房脈沖約500 ms外，離前一個QRS波約400 ms外，理論上推斷箭頭后的P波及QRS波能被起搏器心房及心室電極正常感知;其他心動周期的起搏器心房、心室感知窗依此類推。圖中P1應(yīng)該被起搏器心房電極感知;感知后開啟A-V間期，在此間期計時結(jié)束未通過房室結(jié)下傳，觸發(fā)心室起搏。在V-A間期計時未結(jié)束，出現(xiàn)室早R1，R1離前一個QRS波約400 ms外，應(yīng)該被起搏器心室電極感知;感知后抑制心房、心室電極電脈沖發(fā)放，并重啟V-A間期計時或低限頻率間期計時(起搏器廠家不一樣，重啟的間期可能不同)。

4 結(jié)語

第一，可根據(jù)脈沖信號及QRS波的形態(tài)來確定是否為一份起搏心電圖;第二，根據(jù)脈沖信號后緊跟的起搏P波或QRS波來判斷哪一個心腔有電極;第三，根據(jù)P波與Pv的間距是否恒定或有規(guī)律地出現(xiàn)，來判斷是單腔起搏器還是雙腔起搏器;第四，判斷起搏功能時，當(dāng)考慮心房、心室起搏功能不良時，先要排除未起搏的心房、心室脈沖信號是否在心房肌、心室肌的不應(yīng)期內(nèi)，如在心肌不應(yīng)期內(nèi)則無法起搏;第五，判斷感知功能時，如果考慮心房、心室感知功能不良時，先要排除自身的P波、QRS波是否在起搏器心房、心室感知器不應(yīng)期內(nèi)，如在感知器不應(yīng)期內(nèi)，即感知窗外，則起搏器無法感知。

有了前述幾點的推敲，在臨床資料不齊全的情況下，也可快速地對患者植入起搏器的類型及起搏器功能如何做出大致的推斷。

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