趙航 張夏琳 劉曉玲 趙飛

患者男，65歲，因心律不齊2年，1周前心悸加重入院。有冠心病、陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史，半年前行射頻消融術(shù)。動(dòng)態(tài)心電圖診斷(Cardio Trak動(dòng)態(tài)分析軟件，軟件版本:1.4.0.4 Beta，杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司):Ⅰ型心房撲動(dòng)合并房室結(jié)交替性文氏周期。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)F波尖端向下，方向相同，間隔規(guī)則，F(xiàn)波頻率270次/min，QRS波群形態(tài)正常，房室傳導(dǎo)比例為(2∶1)～(6∶1)(圖1)。圖2為與圖1同一時(shí)間對(duì)應(yīng)的散點(diǎn)圖。

部分時(shí)間可見房室傳導(dǎo)2∶1與4∶1或2∶1與3∶1交替出現(xiàn)(圖3和圖4)，下傳的F-R間期逐漸延長(zhǎng)，以3次或2次F波連續(xù)未下傳而結(jié)束文氏周期;文氏周期反復(fù)出現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間從幾秒鐘至數(shù)十分鐘不等。晚夜間以4∶1傳導(dǎo)多見，連續(xù)性4∶1傳導(dǎo)最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間33 min 50 s(圖5)，偶見5∶1與6∶1傳導(dǎo)。

圖1 Ⅰ型房撲動(dòng)態(tài)心電圖

圖2 Ⅰ型房撲散點(diǎn)圖

圖3 房撲合并A型房室結(jié)交替性文氏周期(房撲2∶1與4∶1交替出現(xiàn))

圖4 房撲合并B型房室結(jié)交替性文氏周期(房撲2∶1與3∶1交替出現(xiàn))

圖5 房撲(房室傳導(dǎo)比例4∶1)

討論房撲是一種較常見的房性心律失常，多見于器質(zhì)性心臟病患者，如風(fēng)濕性心臟病、冠心病、各種先天性心臟病和肺心病，以及心臟外科手術(shù)后、房顫藥物復(fù)律過程中，等等。房撲和房顫在病因、發(fā)生機(jī)制、臨床過程、治療和預(yù)防上都有相似之處，且二者能夠彼此誘發(fā)或相互轉(zhuǎn)化。當(dāng)借助體表心電圖診斷房撲和房顫較為困難時(shí)，需采用食管心電圖和心內(nèi)電生理檢查［1］手段。Lorenz散點(diǎn)圖不啻是鑒別它們的重要手段之一。

Lorenz散點(diǎn)圖是利用計(jì)算機(jī)自動(dòng)監(jiān)測(cè)技術(shù)，連續(xù)測(cè)定一段時(shí)間的心電圖R-R間距按時(shí)間序列追蹤作圖得到的圖形。它能顯示線性及非線性心率變化的信息，在提供信息量、反映瞬間的心動(dòng)周期變化方面有其他檢查方法不能與之媲美的特有功能，也是定性和定量研究混沌現(xiàn)象的經(jīng)典方法之一［2］。

Lorenz散點(diǎn)圖和多數(shù)心律失常診斷相對(duì)應(yīng)，不同類型的心律失?？娠@示不同圖形。房顫的Lorenz散點(diǎn)圖圖形是一個(gè)“扇形”，看似隨機(jī)分布的散點(diǎn)都被限制在這個(gè)區(qū)域中。而在典型的房撲時(shí)呈現(xiàn)“格子形”，具有有序多分布的特征，傳導(dǎo)比例不斷變化;且變化越多，形成的“格子”數(shù)也越多［3］。

房撲時(shí)可出現(xiàn)交替性房室傳導(dǎo)的文氏現(xiàn)象，通常是房室交界區(qū)的生理反應(yīng)。當(dāng)房撲房室傳導(dǎo)2∶1與4∶1交替出現(xiàn)時(shí)，房室結(jié)上層為2∶1阻滯，下層為文氏周期3∶2傳導(dǎo)，長(zhǎng)間歇中有連續(xù)3個(gè)心房搏動(dòng)未下傳心室而結(jié)束一次文氏周期，符合A型交替性文氏周期。根據(jù)Lorenz散點(diǎn)圖的作圖原理，每個(gè)散點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的橫、縱坐標(biāo)是相鄰兩個(gè)R-R間期值，即每個(gè)點(diǎn)的位置都取決于兩個(gè)相鄰的R-R間期，前一對(duì)R-R間期中的縱坐標(biāo)Y值是后一對(duì)R-R間期中的橫坐標(biāo)X值［4］。當(dāng)房撲房室傳導(dǎo)2∶1與4∶1交替出現(xiàn)并持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間時(shí)，R-R間期數(shù)量達(dá)到一定量(海量)，便會(huì)呈現(xiàn)特征性的散點(diǎn)圖形，即由兩個(gè)子圖構(gòu)成的關(guān)于45°線對(duì)稱的一組圖形。這兩個(gè)子圖是分別近似平行于X、Y軸的散點(diǎn)集中區(qū)域(圖3中a與a')。近似平行于X軸的區(qū)域是由前一R-R間期長(zhǎng)、后一R-R間期短的散點(diǎn)組成;對(duì)應(yīng)于心電圖，其實(shí)就是房撲4∶1下傳時(shí)的R-R間期作為橫坐標(biāo)，房撲2∶1下傳時(shí)的R-R間期作為縱坐標(biāo)。這些散點(diǎn)的橫、縱坐標(biāo)分別為(810 ms，506 ms)、(798 ms，506 ms)、(812 ms，508 ms)、(797 ms，510 ms)、(804 ms，509 ms)等。由于R-R間期的長(zhǎng)短略有變化，因此在散點(diǎn)圖上形成了一定的區(qū)域，如圖3中a所示。相反地，近似平行于Y軸的區(qū)域由前一R-R間期短、后一R-R間期長(zhǎng)的散點(diǎn)組成，如圖3中a'所示。對(duì)應(yīng)于心電圖，其實(shí)就是房撲2∶1下傳時(shí)的R-R間期作為橫坐標(biāo)，4∶1下傳時(shí)的R-R間期作為縱坐標(biāo)。這些散點(diǎn)的橫、縱坐標(biāo)分別為(506 ms，798 ms)、(506 ms，812 ms)、(508 ms，797 ms)、(510 ms，804 ms)等。這兩個(gè)子圖組成的一組圖形是一對(duì)偶聯(lián)圖形，是因快、慢節(jié)律規(guī)律地交替出現(xiàn)而形成的［5］。

當(dāng)房撲房室傳導(dǎo)2∶1與3∶1交替出現(xiàn)時(shí)，房室結(jié)上層為文氏周期，下層為2∶1阻滯，有2個(gè)心房搏動(dòng)未下傳心室而結(jié)束一次文氏周期，符合B型交替性文氏周期。由于散點(diǎn)圖的作圖原理相同，其圖形特征與A型交替性文氏周期相似。關(guān)于45°線對(duì)稱的一組圖形，分別近似平行于X、Y軸的散點(diǎn)集中區(qū)域(圖4中b與b')。圖4中房撲2∶1的下傳時(shí)的R-R間期大致為459～482 ms，而3∶1下傳時(shí)的R-R的間期大致為570～640 ms;兩種傳導(dǎo)比例下的R-R間期較為接近，從而兩個(gè)子圖也更為接近，較前一組圖形(A型交替性文氏周期)更為靠近45°線。因此，散點(diǎn)密集時(shí)需要仔細(xì)辨認(rèn)兩個(gè)子圖的邊界。

當(dāng)房撲連續(xù)性4∶1傳導(dǎo)時(shí)，房室結(jié)上下層均為2∶1阻滯。此時(shí)散點(diǎn)圖在呈典型“格子形”有序分布的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)一散點(diǎn)較為集中的區(qū)域，其每個(gè)點(diǎn)的橫、縱坐標(biāo)基本相等，在860～970 ms范圍內(nèi)，是房撲4∶1傳導(dǎo)心室率勻齊的表現(xiàn)，如圖5中 c所示。

圖6 24 h Lorenz散點(diǎn)圖

Lorenz散點(diǎn)圖在典型的房撲時(shí)呈“格子形”，具有有序多分布的特征。從本例患者24 h Lorenz散點(diǎn)圖(圖6)中仍可見到“格子形”分布，散點(diǎn)的密集程度與患者房撲時(shí)各傳導(dǎo)比例所占比例相關(guān)。當(dāng)房撲呈不同比例下傳并具有一定規(guī)律性時(shí)，其散點(diǎn)圖圖形特征也相應(yīng)地變化，呈3個(gè)層次的、似“燕尾”樣圖形;不同層次的圖形表達(dá)了不同的房室傳導(dǎo)比例。當(dāng)房撲傳導(dǎo)比例達(dá)到5∶1、6∶1，甚至更高時(shí)，散點(diǎn)圖中會(huì)出現(xiàn)處于邊緣、散在的點(diǎn)。由于房室結(jié)迷路樣結(jié)構(gòu)使房性激動(dòng)在此延緩50～100 ms才能到達(dá)心室，且房室結(jié)的傳導(dǎo)性和不應(yīng)期受多種因素的影響，房撲按相同比例下傳時(shí)的R-R間期略有差異，因此患者24 h Lorenz散點(diǎn)圖中的子圖邊界較模糊，甚至融合。這種特殊圖形形態(tài)的變化從另一個(gè)角度表現(xiàn)了部分特異性極強(qiáng)的心律失常，其激動(dòng)起源、頻率、傳導(dǎo)比例的改變通過Lorenz散點(diǎn)圖分析能夠一目了然，從而促成正確的鑒別診斷。在無法開展電生理檢查的基層醫(yī)院，Lorenz散點(diǎn)圖是一種重要的鑒別手段。

［1］郭繼鴻.心電圖學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:509.

［2］秦慶慶，龐家華，張敏，等.1000例動(dòng)態(tài)心電圖的Lorenz散點(diǎn)圖分析［J］.臨床心電學(xué)雜志，2010，19(5):357－360.

［3］李方潔，楊新春，白凈，等.1153例Lorenz散點(diǎn)圖與動(dòng)態(tài)心電圖診斷的對(duì)比研究［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15(5):330－333.

［4］張夏琳.心電散點(diǎn)圖的作圖原理與分析［J］.臨床心電學(xué)雜志，2012，21(1):13－16.

［5］向晉濤，李方潔，郭成軍.心律的整體觀:認(rèn)識(shí)和解讀RR間期散點(diǎn)圖［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2011:25(1):12－15.