孫沁雪 吉亞軍 楊亞莉 劉文通

雙腔起搏器植入術(shù)后,發(fā)生快速性房性心律失常[心房顫動、心房撲動(簡稱房撲)]時,會導(dǎo)致快速心室跟蹤從而引起患者不適甚至誘發(fā)心力衰竭,所以,現(xiàn)代起搏器設(shè)置了自動模式轉(zhuǎn)換功能,當(dāng)快速性房性心律失常發(fā)生時,起搏器會自動轉(zhuǎn)換為非跟蹤模式[DDI(R)或VVI(R)],避免因快速心室跟蹤導(dǎo)致的不良后果。

但房撲發(fā)生時,常因其中一個房撲波位于心室后心房空白期(PVAB)中而未被感知,不能進(jìn)行自動模式轉(zhuǎn)換,表現(xiàn)為2∶1跟蹤,導(dǎo)致快速心室起搏(圖1)。部分品牌起搏器有自動搜索位于PVAB中的房撲波并進(jìn)行自動模式轉(zhuǎn)換的功能,如美敦力起搏器的空白期房撲搜索、百多力起搏器的2∶1鎖定保護(hù)、波士頓科學(xué)起搏器的房撲反應(yīng)功能等[1],但雅培起搏器無類似功能,在房撲發(fā)生時,常常不能進(jìn)行自動識別及自動模式轉(zhuǎn)換。

對于雅培雙腔起搏器,可通過相關(guān)參數(shù)設(shè)置,在房撲發(fā)生時,起搏器可以恰當(dāng)識別房撲波并自動進(jìn)行模式轉(zhuǎn)換。

房撲發(fā)生時,房撲波被起搏器感知并觸發(fā)心室起搏,其后的房撲波位于PVAB 中而不被起搏器感知,因房撲波頻率固定,導(dǎo)致起搏器只能感知至相鄰兩個房撲波中的一個,表現(xiàn)為2∶1心室跟蹤(如圖1 所示)。雅培起搏器的頻率適應(yīng)性AV 間期功能及頻率適應(yīng)性心室后心房不應(yīng)期(PVARP)/心室不應(yīng)期功能能夠在起搏器感知到的心房頻率超過90 次/分啟動,并根據(jù)心房頻率縮短AV 間期及PVARP、心室不應(yīng)期及PVAB,感知的AV 間期及PVAB縮短后,使原本位于PVAB 中的房撲波脫離PVAB 而被起搏器感知,從而能夠進(jìn)行恰當(dāng)?shù)哪Ｊ睫D(zhuǎn)換(圖2);同時,心房頻率低于90次/分時,AV 間期及PVAB、PVARP以心室不應(yīng)期恢復(fù)至設(shè)置值,能夠保證竇性心律下的房室同步。

圖2 雅培起搏器通過程控開啟頻率適應(yīng)性AV 間期及頻率適應(yīng)性PVARP/心室不應(yīng)期后,在房撲發(fā)作時能實現(xiàn)自動模式轉(zhuǎn)換

但對于右室間隔部及心尖部起搏來說,如果患者無竇房結(jié)功能異常,竇性心率較快時開啟頻率適應(yīng)性AV 間期功能后,導(dǎo)致心室起搏比例升高,可能會對心功能造成不利影響,建議對于此類患者,同時開啟心室自身優(yōu)先功能,可以在無房撲發(fā)作時最大限度減少心室起搏比例。

總之,對于植入雅培雙腔起搏器患者,如果有房撲病史,建議開啟頻率適應(yīng)性AV 間期功能及頻率適應(yīng)性PVARP/心室不應(yīng)期功能,并開啟心室自身優(yōu)先功能,可以在發(fā)作房撲時及時準(zhǔn)確進(jìn)行自動模式轉(zhuǎn)換,同時也能夠最大限度減少不必要的心室起搏。但是,對于部分房撲波頻率變異較大或不純性房撲患者,此設(shè)置仍存在一定的局限性,可能需要根據(jù)具體情況進(jìn)行起搏器參數(shù)進(jìn)一步優(yōu)化,以保證能夠及時進(jìn)行自動模式轉(zhuǎn)換。