彭萬(wàn)翔，劉新國(guó)

(重慶渝東醫(yī)院，重慶，404699)

陳舊性肛裂是一種常見的肛管和肛門疾病，其主要表現(xiàn)為肛管裂口潰瘍、不易愈合、排便時(shí)及排便后肛門部出現(xiàn)疼痛劇烈等［1］。目前，內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)是治療陳舊性肛裂的主要治療方式，但是其不僅給患者帶來(lái)較大的痛苦，而且常出現(xiàn)并發(fā)癥和不良反應(yīng)。近年來(lái)作者采用肛裂切除黏膜下移術(shù)治療陳舊性肛裂，在治療的同時(shí)減輕術(shù)后疼痛，加速患者的愈合。本研究通過(guò)比較肛裂切除黏膜下移術(shù)與肛裂切除術(shù)的臨床效果，探討肛裂切除黏膜下移術(shù)的有效性及可行性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年10月—2013年10月收治的陳舊性肛裂患者100例，所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，有典型的臨床表現(xiàn)，即疼痛、便秘和出血，而且其肛裂疼痛周期性，排便時(shí)疼痛，間歇期，括約肌攣縮痛(肛管括約肌收縮痙攣可持續(xù)數(shù)小時(shí))，直至括約肌疲勞、松弛后疼痛緩解，再次大便又出現(xiàn)疼痛。排除嚴(yán)重高血壓、糖尿病、心臟病、凝血機(jī)制不健全、嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重腹瀉及不按規(guī)定配合完成療程的患者。男46例，女54例，平均年齡為(35.8±17.4)歲，根據(jù)患者的意愿接受不同的手術(shù)方式分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。2組患者在性別、年齡、臨床表現(xiàn)、肛裂分期等一般資料比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

2組患者均采用常規(guī)消毒局部浸潤(rùn)麻醉。觀察組采用肛裂切除黏膜下移術(shù):將雙手食、中指涂抹液狀石蠟進(jìn)行擴(kuò)肛，持續(xù)時(shí)間約5 min，擴(kuò)肛以見到肛裂傷口擴(kuò)大，纖維性組織斷裂，少量鮮血滲出，指感肛門松弛為適宜。肛裂的兩邊通過(guò)絲線標(biāo)記來(lái)限定創(chuàng)面的范圍，并通過(guò)絲線牽拉肛裂的皮瓣，逐步切除肛裂的三角形皮膚，讓后位黏膜充分下降。將皮膚和皮瓣切除到齒線位置。在辨清解剖結(jié)構(gòu)的前提下從后向前切除皮片。將內(nèi)括約肌纖維垂直切開直至肛門足夠松弛。將后位切口延長(zhǎng)，將外括約肌肌束切到無(wú)法形成階梯狀。游離皮瓣，切斷肛裂下部分內(nèi)括約肌，松解肛門到肛裂頂部。2把組織鉗來(lái)固定皮片后切開皮片，用第3把組織鉗固定黏膜，用紗布的一角使黏膜充分地放松，使分離的部分足夠深，并且用鉗子將黏膜充分下移，將下移的黏膜固定在暴露的內(nèi)括約肌上齒狀線以下，吸收棉花和紗布外固定。對(duì)照組采用肛裂切除術(shù):自肛裂兩側(cè)切開皮層，底端起于肛緣外1.5 cm，頂端止于齒線上0.3 cm，底寬0.5 cm左右，以組織鉗提起底部切口的皮膚，向上銳性分離皮下纖維化組織，哨兵痔及肥大性肛乳頭一并切除，縫扎出血點(diǎn)。將暴露的內(nèi)括約肌下端切斷1 cm，檢查創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，創(chuàng)面填塞止血海綿，外加紗布加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者創(chuàng)面疼痛、水腫及滲液消失時(shí)間及創(chuàng)面愈合時(shí)間，創(chuàng)面的愈合標(biāo)準(zhǔn)為上皮組織爬行并覆蓋創(chuàng)面。在治療14 d后換藥時(shí)或大便時(shí)根據(jù)(VAS)視覺模擬評(píng)分法行疼痛程度評(píng)分，臨床評(píng)定以0～3分為優(yōu)，4～6分為良，7分以上為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，率采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)后肛門疼痛、創(chuàng)面水腫、創(chuàng)面滲液的消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合的時(shí)間明顯快于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 2組患者術(shù)后情況比較d

術(shù)后14 d，觀察組中優(yōu) 17例(34%)，良 26例(52%)，差 3例(13%);對(duì)照組中優(yōu) 9例(18%%)，良20 例(40%)，差 21 例(42%)。觀察組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討論

肛裂是肛腸外科常見的疾病之一，雖然其發(fā)病原因和機(jī)制的研究在不斷深入，但是其發(fā)病機(jī)制至今尚未完全闡明，目前主要認(rèn)為其與感染、外傷、解剖因素、精神因素、一氧化碳代謝失常、內(nèi)括約肌神經(jīng)叢退變、神經(jīng)肽的變化等關(guān)系密切［2－3］。陳舊性肛裂是因反復(fù)感染、外傷等導(dǎo)致齒狀線下肛管皮膚裂口形成潰瘍經(jīng)久不愈，同時(shí)伴有前哨痔、肛竇炎或肛乳頭肥大和排便時(shí)肛門周期性疼痛［4］。慢性感染和內(nèi)括約肌痙攣是造成陳舊性肛裂經(jīng)久不愈的主要原因［5］。目前陳舊性肛裂首選手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)有諸如擴(kuò)肛法、縱切橫縫術(shù)、肛裂切除術(shù)及內(nèi)括約肌切斷術(shù)等多種手術(shù)方式，這些術(shù)式各有所長(zhǎng)，又各有不足之處［6］。擴(kuò)肛術(shù)雖鈍性牽拉肛周組織，但不能拉斷內(nèi)括約肌，無(wú)法根本解除內(nèi)括約肌痙攣，反而會(huì)損傷肛管局部血管淋巴組織，致其變性黏連造成肛管攣縮，致病情復(fù)發(fā)加重［7］?？v切橫縫術(shù)創(chuàng)口恢復(fù)較快，但術(shù)后疼痛較重，便后縫線切割皮膚易致傷口裂開感染，反而形成陳舊性肛裂的主要原因之一。肛裂切除術(shù)雖然能切除感染的病灶，但其無(wú)法解除肛門內(nèi)括約肌痙攣，造成術(shù)后復(fù)發(fā)率高，導(dǎo)致治療效果欠佳［8］。側(cè)位內(nèi)括約肌切開術(shù)是臨床上應(yīng)用最廣泛的手術(shù)方式，但是該術(shù)式存在創(chuàng)傷大、疼痛劇烈、易出血、感染及復(fù)發(fā)率高等不足之處［9］，其原因在于側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)需全層切斷健康的內(nèi)括約肌，創(chuàng)傷較大，往往會(huì)不同程度地影響肛門的自制功能，同時(shí)由于在盲視下操作，雖然切斷了內(nèi)括約肌下緣，但無(wú)法明確掌握切斷的寬度，易造成內(nèi)括約肌離斷不完全，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，而且盲視下操作具有一定的盲目性，易導(dǎo)致創(chuàng)口內(nèi)血腫［10－12］;另一方面，由于肛門部的神經(jīng)末梢較為豐富，且對(duì)疼痛十分敏感，因此上述手術(shù)方式往往造成術(shù)后肛門持續(xù)而劇烈的肛門疼痛，術(shù)后肛門創(chuàng)面水腫、淤血、炎癥等刺激進(jìn)一步加重術(shù)后肛門的疼痛，術(shù)后肛門的劇烈疼痛不僅加重括約肌痙攣，而且影響換藥時(shí)對(duì)創(chuàng)面的處理，加重感染，感染的加重進(jìn)一步增加患者肛門部的疼痛，最終形成“疼痛－括約肌痙攣－疼痛加劇”的惡性循環(huán)，導(dǎo)致陳舊性肛裂經(jīng)久不愈［13］。相關(guān)研究［14－15］表明，肛裂切除黏膜下移術(shù)與內(nèi)括約肌切斷術(shù)療效相當(dāng)，目前已在西方國(guó)家廣泛應(yīng)用，但是目前在國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)臨床報(bào)道。研究對(duì)象中采用肛裂切除黏膜下移術(shù)的患者術(shù)后肛門疼痛、創(chuàng)面水腫、創(chuàng)面滲液的消失時(shí)間明顯短于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合的時(shí)間明顯快于采用肛裂切除術(shù)的患者;術(shù)后14 d采用肛裂切除黏膜下移術(shù)患者的臨床療效明顯優(yōu)于采用肛裂切除術(shù)的患者。其原因在于肛裂切除黏膜下移術(shù)將直腸黏膜下移覆蓋肛裂創(chuàng)面，縮小手術(shù)創(chuàng)傷范圍，將糞便和術(shù)后創(chuàng)面有效隔開，有效減少糞便對(duì)術(shù)后創(chuàng)面的刺激和污染，減少炎癥刺激，降低內(nèi)括約肌痙攣的發(fā)生率，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。創(chuàng)面愈合的加快減少了局部瘢痕增生，創(chuàng)面愈合后彈性好，減少?gòu)?fù)發(fā)。雖然肛裂切除黏膜下移術(shù)取得了滿意的臨床療效，但是其并不是適合所有的陳舊性肛裂，其僅適用于保守治療無(wú)效的陳舊性肛裂，特別是伴有良性肛管狹窄者。而對(duì)局部感染化膿或合并皮下瘺的肛裂應(yīng)避免采用肛裂切除黏膜下移術(shù)。

綜上所述，肛裂切除黏膜下移術(shù)能明顯減輕陳舊性肛裂患者術(shù)后疼痛等不適，其能起到促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，減少患者的痛苦，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的作用，值得臨床推廣。

［1］Giordano P，Gravante G，Grondona P，et al.Simple cutaneous advancement flap anoplasty for resistant chronic anal fissure:a prospective study［J］.World J Surg，2009，33(5):1058.

［2］國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京:南京大學(xué)出版社，2004:166.

［3］徐建平.閉式和開放式內(nèi)括約肌側(cè)方切斷術(shù)治療陳舊性肛裂療效比較［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15(5):518.

［4］溫宜清，萬(wàn)仁輝，陳益清.陳舊性肛裂97例一次性手術(shù)根治的臨床療效分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(8):423.

［5］胡德昌，郭修田.側(cè)切加擴(kuò)肛治療陳舊性肛裂臨床觀察［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2011，3(9):35.

［6］Yang J F，Wang Y J，Chang S X.Analysis of the reasons and treatment for postoperative pain of patients with anorectal disease［J］.Zhongguo Jiao Tong Yi Xue Za Zhi，2006，20(1):95.

［7］車樹旺，曹翠瓊.肛門內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)加亞甲藍(lán)注射治療Ⅲ期肛裂62例療效觀察［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2008，15(z2):38.

［8］繆俊.改良擴(kuò)切術(shù)治療陳舊性肛裂62例療效觀察［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2013，15(20):28.

［9］廖明，陳杏儀，梁家基.原位裂口切除加松解治療陳舊性肛裂320例臨床分析［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2013，41(1):38.

［10］陳慧.三種術(shù)式治療陳舊性肛裂的臨床觀察［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(25):568.

［11］邢美娟，張遜凱.慢性肛裂311例治療體會(huì)［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(2):255.

［12］劉瓊.慢性肛裂的不同術(shù)式分析.中國(guó)基［J］層醫(yī)藥，2007，14(5):832.

［13］Hancke E，Rikas E，Suchan K，et al.Dermal flap coverage for chronic anal fissure:lower incidence of anal incontinence compared to lateral internal sphincterotomy after long－term follow －up［J］.Dis Colon Rectum.2010，53(11):1563.

［14］王振宜，劉華，孫建華，等.肛裂切除黏膜下移術(shù)治療陳舊性肛裂的前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2011，9(4):402.

［15］Patti R，F(xiàn)am F，Tornamb A，et al.Fissurectomy combined with anoplasty and injection of botulinum toxin in treatment of anterior chronic anal fissure with hypertonia of internal anal sphincter:a pilot study［J］.Tech Coloproctol，2010，14(1):31.