王再興 趙海亮 劉智獻(xiàn) 藍(lán)建平

近幾年，鼻內(nèi)鏡手術(shù)在臨床中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，手術(shù)過(guò)程中往往將鼻竇炎鼻息肉手術(shù)以及鼻中隔矯正術(shù)同時(shí)進(jìn)行[1-2]，提高了鼻中隔穿孔的幾率。鼻中隔穿孔一般使用手術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)[3]，但由于鼻腔面積窄小，操作困難，成功率低[4]，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中屬于較為復(fù)雜的手術(shù)。采用的修補(bǔ)措施及材料錯(cuò)綜復(fù)雜，本研究選擇60例鼻中隔穿孔患者，觀察鼻中隔穿孔患者采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療的臨床體會(huì)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集60例鼻中隔穿孔患者，根據(jù)穿孔直徑大小分為A、B、C三組。其中A組穿孔直徑小于0.5 cm。B組0.5 cm<穿孔直徑≤1.5 cm。C組穿孔直徑大于1.5 cm。A組男11例，女9例；年齡：15~58歲，平均34.5歲；穿孔時(shí)間：0.5~6年，平均3.1年；5例由于挖鼻引起鼻中隔穿孔，15例由于鼻腔燒灼后導(dǎo)致穿孔。B組男10例，女10例；年齡：17~59歲，平均35.1歲；穿孔時(shí)間：0.5~8年，平均3.3年；14例由于鼻中隔手術(shù)后引起穿孔，4例由于鼻外傷后導(dǎo)致穿孔，2例為鼻腔填塞后穿孔。C組男12例，女8例；年齡：16~60歲，平均35.3歲；穿孔時(shí)間：0.5~7年，平均3.2年；鼻中隔手術(shù)后穿孔7例，原因不明8例，不良挖鼻習(xí)慣5例。三組患者穿孔位于鼻中隔軟骨前中部位，邊緣黏膜較薄并出現(xiàn)血管紋擴(kuò)張。臨床主要表現(xiàn)為鼻腔干燥、鼻塞、頭痛等癥狀。鼻中隔偏曲術(shù)后出現(xiàn)28例，鼻腔操作病史17例，外傷引起5例，反復(fù)鼻腔結(jié)痂7例，原因不明3例。三組患者性別、年齡、病情等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 A組采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔黏骨膜瓣減張的方法，分離鼻中隔雙側(cè)黏骨膜，作弧形切口，縫合前，應(yīng)使用醫(yī)用生物蛋白膠涂于減張黏膜瓣上，分側(cè)縫合穿孔。術(shù)后止血，鼻腔用處理好的海棉填塞，術(shù)后，給予激素霧化、抗生素治療7 d，并每天清理鼻腔1周，避免癡皮堵塞竇口和鼻腔傷口粘連，7 d后改用鼻噴激素治療半年。

B組采用自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層的方法；C組采用帶蒂鼻腔外側(cè)黏骨膜瓣方法。具體操作步驟見(jiàn)參考文獻(xiàn)[5]。

術(shù)后觀察時(shí)間3個(gè)月~1年。

2 結(jié)果

A組患者均痊愈，平均愈合時(shí)間21.5 d。B組患者8例好轉(zhuǎn)，12例愈合，平均愈合時(shí)間51.6 d。C組患者7例好轉(zhuǎn)，13例愈合，部分患者半年內(nèi)穿孔修補(bǔ)術(shù)干燥易結(jié)痂，所有患者原骨質(zhì)裸露處上皮化良好，平均愈合時(shí)間54.8 d。

3 討論

近幾年，臨床上鼻中隔穿孔修補(bǔ)術(shù)方法越來(lái)越多，如減張縫合法、減張縫合植皮法、下鼻甲黏膜瓣修補(bǔ)法、膠片固定法、異體篩骨垂直板修補(bǔ)等[6]。而且可供修補(bǔ)穿孔的移植片組織種類也較為復(fù)雜如闊筋膜、顱骨膜、自體或異體篩骨垂直板、乳突骨膜等。針對(duì)患者個(gè)體化差異，選擇何種方法以及采用何種修補(bǔ)材料，降低患者術(shù)后并發(fā)癥以及良好的預(yù)后是臨床醫(yī)生應(yīng)考慮的主要問(wèn)題。

對(duì)于穿孔直徑小于1.5 cm患者，本研究采用鼻中隔黏骨膜瓣減張術(shù)，它具有副損傷小、易于成活的優(yōu)點(diǎn)。鼻中隔黏骨膜瓣直接減張拉攏縫合，操作方便，減張瓣血運(yùn)豐富，手術(shù)成功率高[7]。對(duì)于穿孔較大的患者（直徑大于0.5 cm），多數(shù)研究表明 ，自體大腿闊筋膜篩骨垂直板夾層法是在移植的黏膜間放置供上皮爬行的“床”，避免移植物移位，提高手術(shù)成功率[8-9]。該方法有如下優(yōu)點(diǎn)：（1）大腿闊筋膜來(lái)源豐富，抗感染能力強(qiáng)；（2）篩骨垂直板可以為筋膜提供附著體，利于筋膜成活；（3）保持了鼻腔外側(cè)壁正常結(jié)構(gòu)，避免影響鼻腔功能[10-11]。對(duì)于穿孔直徑大于1.5 cm的患者，本研究采用帶蒂鼻腔外側(cè)黏骨膜瓣術(shù)。它具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）帶蒂鼻腔外側(cè)黏骨膜瓣面積大，來(lái)源豐富，移植物易于成活；（2）鼻腔外側(cè)壁黏膜上皮為假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，可以分泌黏液，不易干燥和壞死[12]。

綜上所述，采用鼻內(nèi)鏡下手術(shù)是治療鼻中隔穿孔的最佳措施，能夠顯著緩解患者的痛苦。修補(bǔ)術(shù)后的保濕，抗感染可以加快傷口愈合，依據(jù)穿孔大小選擇副損傷最小的手術(shù)方式及移植材料，提高手術(shù)成功率。

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