廖偉民 林楓 李林立 張春 占文鋒

痔是臨床肛腸外科常見的疾病和多發(fā)性疾病之一，任何年齡段都可發(fā)病，但隨著年齡增長發(fā)病率會不斷增高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。PPH手術(shù)（procedure for prolap se and hemorrhoid）即吻合器痔上黏膜環(huán)形切除術(shù)。PPH手術(shù)機制是利用吻合器經(jīng)肛門在脫垂的痔上緣環(huán)形切除直腸下端黏膜及黏膜下組織，在切除痔上黏膜的同時完成對遠近端腸壁斷端的吻合，將脫垂的內(nèi)痔懸吊上拉，恢復原來肛墊正常的解剖位置[2]。1998年longo提出PPH治療重度痔以來對痔的治療采用PPH已被廣泛接受；2000年至今國內(nèi)已廣泛開展此手術(shù)。本課題組對2011年6月-2013年10月82例重度混合痔患者采用PPH聯(lián)合外痔切除的效果與并發(fā)癥的防治經(jīng)驗進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取閩東醫(yī)院2011年6月-2013年10月普通外科收治的重度混合痔患者82例臨床資料進行回顧性分析，參照中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組對于重度混合痔的臨床診斷標準進行確診。其中男48例，女34例，年齡35～60歲，平均（48.6±5.8）歲，臨床癥狀：大便帶血58例，痔塊突出63例。

1.2 方法 PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)：采用腰麻或骶麻，麻醉成功后患者取折刀臥位于手術(shù)臺上，以碘伏紗布消毒直腸及肛管，四指擴肛后使用痔上黏膜環(huán)切吻合器（PPH吻合器），用絲線四個角固定透明擴肛器后，于齒線上約3 cm處作荷包縫，起始點對側(cè)留置牽拉線，將吻合器頭部旋松至最大限度后，置于荷包線以上，收緊荷包線打結(jié)，視痔上黏膜下移厲害程度，必要時予以行雙荷包，將荷包線分別于吻合器側(cè)孔引出，邊牽拉荷包線，邊旋緊吻合器至標志線進入擊發(fā)窗口后1/3區(qū)域后擊發(fā)吻合器，保持閉緊狀態(tài)30～40 s旋松吻合器1/2周退出吻合器。檢查吻合口是否有出血，切除黏膜環(huán)是否完整，吻合口有活動性出血處，以3-0可吸收線8字縫扎止血，見無明顯滲血后用碘伏紗布填塞。取下透明肛鏡外套，將明顯冗余的外痔皮贅及曲張靜脈叢使用外剝內(nèi)扎，最后用高頻電刀予以切除，敷料覆蓋。術(shù)后常規(guī)給予抗生素治療預防感染，術(shù)后第1天取出肛管內(nèi)填塞碘伏紗布。囑術(shù)后早期下床活動。

1.3 術(shù)后觀察及隨訪指標 對82例患者手術(shù)后住院時間及術(shù)后出血、疼痛、尿潴留、肛瘺、肛門狹窄、肛門墜脹感、肛門內(nèi)腫物脫出等并發(fā)癥情況進行隨訪、分析。

2 結(jié)果

82例患者手術(shù)時間30～58 min，平均（40.2±5.3）min；住院5～7 d，平均（6.2±0.6）d。術(shù)后均未發(fā)生肛門狹窄、肛門失禁、肛瘺和肛門內(nèi)腫物脫出等并發(fā)癥及不良反應；術(shù)后出血4例，在腰硬聯(lián)合麻醉下用3-0可吸收線縫扎止血后治愈；術(shù)后尿潴留3例，通過局部毛巾熱敷和按摩小腹后治愈，未行導尿；術(shù)后疼痛3例，通過適當予以口服止痛藥物鎮(zhèn)痛治療后緩解；術(shù)后肛門部灼熱不適2例，痔瘡膏外用及PP粉坐浴后3 d內(nèi)自行緩解；下腹墜脹2例，經(jīng)適當休息、小腹按摩后緩解。

3 討論

痔是臨床常見的疾病和多發(fā)性疾病之一，其發(fā)病率40%左右，占肛腸疾病的近90%左右[3]，其中混合痔主要是指病灶位于齒狀線上下，表面被直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋，是國家中醫(yī)藥管理局列為難治病癥之一[4]。以往由于對痔認識上的局限，手術(shù)通常切除痔核，破壞肛墊結(jié)構(gòu)；另一方面術(shù)中出血較多、術(shù)后疼痛、愈合時間、易復發(fā)等并發(fā)癥，影響了手術(shù)的廣泛應用[5]。PPH手術(shù)治療相較傳統(tǒng)的痔切除手術(shù)，具有手術(shù)操作簡單、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、患者痛苦小、傷口愈合快等優(yōu)點，在國內(nèi)外臨床上得到迅速推廣。但單純PPH術(shù)也存在其局限性，其適應證較窄，僅適用于III～IV度內(nèi)痔及以內(nèi)痔為主的混合痔，對于部分重度混合痔的治療，無法短期內(nèi)有效解決脫垂痔核，療效不理想，使PPH術(shù)仍無法完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)痔外剝內(nèi)扎手術(shù)[5]。本組82例重度混合痔患者采用PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)，取得了良好的治療效果，術(shù)中出血少、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快；術(shù)后均未發(fā)生肛瘺、肛門失禁、肛門狹窄和肛門內(nèi)腫物脫出等不良反應。該研究結(jié)果同張景在等[6]研究結(jié)果大致相同，患者術(shù)后恢復快，并發(fā)癥相對少。

PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔的手術(shù)方式，在PPH術(shù)的基礎(chǔ)上對肛緣殘留的外痔進行外剝（切除松弛皮膚及皮下變性增生的部分組織）、內(nèi)扎（結(jié)扎皮下擴張屈隨的靜脈叢），最后切除外痔。減少術(shù)后肛緣水腫、局部疼痛、墜脹瘙癢等臨床癥狀，避免影響術(shù)后生活質(zhì)量[7]；在PPH臨床應用中應注意以下問題：（1）環(huán)狀脫垂性混合痔是較好的適應證，但對于有有較大外痔的混合痔，單純PPH術(shù)效果不佳；（2）手術(shù)中荷包縫合的高度及單雙荷包的選擇也會影響效果，癥狀較重的行雙荷包縫合療效才能保證術(shù)后效果[8]。治療痔瘡的目的不僅僅是將痔組織清除干凈，更重要的是消除其癥狀[9]。葉炳富等[10]研究表明，重度混合痔患者采用PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療無論是手術(shù)時間、住院時間、恢復工作時間、術(shù)中出血量還是疼痛程度評分以及并發(fā)癥發(fā)生率明顯優(yōu)于外剝內(nèi)扎術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）?？梢奝PH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔具有：操作較為簡單，手術(shù)時間短，患者出血較少；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相對較率低；住院時間短，術(shù)后恢復快等明顯優(yōu)勢[11]。

術(shù)后出血及術(shù)后疼痛是PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)后最常見的并發(fā)癥，如何有效預防和治療是臨床診治的關(guān)鍵。（1）術(shù)后吻合口出血：多發(fā)生在術(shù)后24 h內(nèi)及術(shù)后5～7 d，其主要原因：①術(shù)中止血不徹底或吻合完畢后動脈血管被壓閉未縫扎，此類出血多發(fā)生在術(shù)后12 h內(nèi)。②吻合位置過低或內(nèi)痔痔核過大，術(shù)中切除了部分肛墊組織，當患者用力解便時使個別吻合口撕裂致使黏膜出血。③吻合時吻合器旋鈕旋得過緊，致使直腸黏膜壞死；或旋得過松，致吻合口裂開后也可導致出血。④術(shù)后過早拔出肛管內(nèi)填塞碘伏紗布，也是導致吻合口出血原因。⑤術(shù)后大便干燥用力排便造成吻合口裂開致出血。⑥糖尿病或老年患者，吻合口愈合不良，用力解便時使吻合口部分裂開。⑦吻合口滲血多在手術(shù)2天后逐漸停止，為術(shù)中止血不徹底或黏膜少許撕裂所致[12]。本組術(shù)后出血4例，在麻醉下縫扎止血后痊愈出院。（2）術(shù)后疼痛：PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)后腹部疼痛與牽拉直腸黏膜引起迷走神經(jīng)反射有關(guān)，麻醉平面過低時會出現(xiàn)下腹疼痛不適，但可自行緩解，肛門疼痛明顯，其主要原因有吻合口過低，甚至損傷肛門皮膚，外痔過多，切除范圍過廣，荷包縫合過深吻合口水腫及黏膜切除過多等有關(guān)。疼痛刺激可引起焦慮、失眠，而焦慮與失眠又可反過來加重疼痛，嚴重影響了患者的情緒和休息，延緩了術(shù)后的康復過程。對疼痛敏感、疼痛耐受性差的患者應當及時予以適當鎮(zhèn)痛藥物治療，本組3例患者術(shù)后疼痛均經(jīng)治療后疼痛緩解；女性患者應強調(diào)注意直腸陰道瘺、擊發(fā)吻合器前應確認縫合線未穿透陰道壁，陰道無損傷才能擊發(fā)吻合器[13]。PPH聯(lián)合外痔剝離切除術(shù)治療對急性嵌頓環(huán)狀混合痔也有良好療效，王學茂等[14]研究認證實，PPH聯(lián)合外痔剝離切除術(shù)治療急性嵌頓環(huán)狀混合痔效果確切，能夠有效降低手術(shù)時間及住院時間，減輕患者痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應用。

總之，筆者認為PPH聯(lián)合外痔切除是較為理想和完美的重度混合痔治療方法，值得臨床推廣和運用。對于術(shù)后出血及術(shù)后疼痛等常見并發(fā)癥應予以有效預防、及時治療。每一個臨床醫(yī)生應熟練掌握手術(shù)適應證、手術(shù)技巧，還應擁有強烈的責任心，對重度混合痔患者采取個體化治療方案[15]，并高度重視手術(shù)過程中及術(shù)后的每一項具體操作，盡可能可以減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

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