吳俊勇 王煒 李彤 鄧亮 羅琳

腎結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿外科疾病，感染性腎結(jié)石是其治療的難點(diǎn)[1]，MPCNL治療感染性結(jié)石易于出現(xiàn)結(jié)石取盡率較低且易出現(xiàn)感染性休克及出血的并發(fā)癥，所以該類結(jié)石的治療給臨床帶來(lái)很大的困惑。感染性腎結(jié)石指的是晶體物質(zhì)與有機(jī)物質(zhì)在腎臟出現(xiàn)的異常堆積，含碳酸磷灰石、磷酸鎂銨、磷酸氫鎂等成分，反復(fù)尿液中出現(xiàn)細(xì)菌，由可產(chǎn)生尿素酶的微生物感染所引起。其具有生長(zhǎng)快、持續(xù)性、反復(fù)性發(fā)作的特點(diǎn)[2]。其他各種尿石并發(fā)梗阻和感染后，均可成為感染石，約占腎結(jié)石的10%，在復(fù)雜性腎結(jié)石中比例更是高達(dá)38%～47%[3]。常見(jiàn)的感染性結(jié)石生長(zhǎng)快，常呈大鹿角狀結(jié)石。在X平片上顯影。如手術(shù)取石后仍有殘余碎石遺留時(shí)，能很快又長(zhǎng)成鹿角狀結(jié)石，因結(jié)石大不易取盡，尿路感染不能消除，以致這種結(jié)石復(fù)發(fā)率較高，終因結(jié)石并發(fā)梗阻和感染，導(dǎo)致腎功能受損，還可繼發(fā)腎出血，甚至因此急診行腎切除手術(shù)，在臨床上成為“惡性”結(jié)石病。筆者對(duì)本院收治的52例感染性腎結(jié)石患者采取瑞士第五代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行治療，取得較好治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年4-12月收治的52例感染性腎結(jié)石患者作為臨床研究對(duì)象，其中，男35例，女17例，年齡35～61歲，平均（38.2±3.1）歲；左側(cè)30例，右側(cè)22例；肉眼膿尿25例，發(fā)熱22例，體溫升高5例，為37.9～39.5 ℃，呈弛張熱；經(jīng)B超、CT等進(jìn)行平掃檢查，結(jié)果顯示患者的腎結(jié)石均為不同程度鹿角形，為多發(fā)結(jié)石。其結(jié)石長(zhǎng)徑約為2.3～5.4 cm，平均長(zhǎng)徑為（2.6±0.3）cm。所有患者的腎結(jié)石直徑均大于2.0 cm；排除重度高血壓與糖尿病患者、嚴(yán)重心臟疾病患者、肺功能不全患者以及不能耐受手術(shù)患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)主要采用瑞士第五代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)；術(shù)前，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行靜脈滴注2～7 d敏感抗生素或者廣譜抗生素，患者癥狀得到好轉(zhuǎn)后，尿常規(guī)檢查正常或接近正常后方可進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前2 h靜滴一次抗生素。

1.2.2 手術(shù)方法 首先對(duì)患者進(jìn)行全麻+氣管插管，取患者截石位，將5F輸尿管導(dǎo)管插入到患者側(cè)腎盂或接近目標(biāo)石；然后改為俯臥位，將上腹部墊高約20°到頭稍低及雙腳低位；經(jīng)X線定位后從輸尿管導(dǎo)管推注造影劑，確定穿刺點(diǎn)，在11間或者12肋下腋后線和肩胛下線之間的區(qū)域作為穿刺點(diǎn)，在X線的引導(dǎo)下，運(yùn)用18G穿刺針對(duì)向便于最大利于清石目標(biāo)盞方向進(jìn)行穿刺，然后拔出針芯，如尿液滴出，從穿刺針鞘將斑馬導(dǎo)絲引入，使用筋膜擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲方向?qū)δI做出擴(kuò)張通道，從F8-F20進(jìn)行擴(kuò)張，最后將F20peelaway鞘留置，沿著操作鞘將腎鏡置入進(jìn)去，經(jīng)腎鏡操作通道放入EMS第五代氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)器械，如果結(jié)石較硬則先用氣壓彈道將結(jié)石碎成大小適宜的碎塊然后用超聲探桿碎石清除，大部分結(jié)石直接用超聲碎石吸附清除，尤其苔蘚樣結(jié)石直接用超聲探桿碎石清石，遇清石速度變慢時(shí)考慮苔蘚樣結(jié)石堵塞中空探桿，用所配置清洗探針清除堵塞物；感染性結(jié)石往往為鹿角型結(jié)石，常常一個(gè)通道難以滿足取凈結(jié)石的要求，筆者的經(jīng)驗(yàn)是必要時(shí)選擇1～3個(gè)合適的通道。術(shù)后對(duì)患者常規(guī)留置5號(hào)DJ管約1個(gè)月，腎造瘺管留置約1周。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：治療后，患者體內(nèi)的結(jié)石完全清除或者殘留結(jié)石少于0.4 cm，無(wú)明顯梗阻；無(wú)效：治療后，患者的殘余結(jié)石超過(guò)0.4 cm或者結(jié)石排除不完全，或仍然梗阻[4]。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療后，所有患者均成功治愈，結(jié)石完全清除率為98%；手術(shù)時(shí)間為40～130 min，平均手術(shù)時(shí)間為54 min；患者住院時(shí)間為7～11 d，平均住院時(shí)間為（7.5±2.3）d；術(shù)中失血量為10～290 mL，平均失血量為85 mL。對(duì)所有患者進(jìn)行3～6個(gè)月的隨訪，對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，碎石效果較滿意，無(wú)患者出現(xiàn)大出血、腎周積液、感染以及腎功能衰竭等并發(fā)癥，其中有1例患者術(shù)后出現(xiàn)體溫38.5 ℃，血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞均升高，大于12×109/L，予以舒普深1.5 q8h靜滴4 d，3～5 d后血象及體溫恢復(fù)正常，4～6 d血象恢復(fù)正常。

3 討論

感染性結(jié)石的成分是六水磷酸銨鎂，這種成分在解脲酶微生物的作用下才能生成。雖然感染性結(jié)石的成因比較復(fù)雜，但其生成機(jī)制亦遵循尿過(guò)飽和-晶核生成-晶體聚結(jié)-晶體滯留-結(jié)石形成的基本過(guò)程[5]。感染性結(jié)石形成的先決條件是解脲酶微生物引起的持續(xù)的尿路感染[6]，必要條件是解脲酶微生物產(chǎn)生的脲酶對(duì)尿中尿素的分解。尿素分解后，隨著氨和二氧化碳的產(chǎn)生，尿中pH值維持在7.2～8.0，不斷形成結(jié)石結(jié)晶。單純磷灰石大多在菌體內(nèi)形成，細(xì)菌解體形成的微石作為結(jié)石核心，解脲酶細(xì)菌分解尿素產(chǎn)生的銨離子與葡聚糖的的電荷具有親和力，使葡聚糖的親水性發(fā)生改變。銨離子與硫酸根離子相互吸引，促使硫酸銨鎂晶體繼續(xù)增大，晶體繼續(xù)聚集形成結(jié)石。菌體外生長(zhǎng)成的結(jié)晶形成磷酸鹽覆蓋物，封閉于結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌成為感染復(fù)發(fā)的源頭。感染性結(jié)石生長(zhǎng)迅速，一般4～6周就可形成[7]。感染性腎結(jié)石除了具備通常腎結(jié)石共有的特點(diǎn)之外，還具備自身特點(diǎn)，結(jié)石生長(zhǎng)速度較快，為大鹿角狀，經(jīng)X線檢查，平片上大多顯示陰影，感染性腎結(jié)石患者往往伴有持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性的變形桿菌導(dǎo)致出現(xiàn)病菌尿路感染史，并且即使使用敏感抗生素也不易完全清除結(jié)石中細(xì)菌，所以易反復(fù)感染損害腎功能[8-9]。

近年來(lái)，對(duì)感染性腎結(jié)石的患病率報(bào)道也不同，通常情況下，其在尿路結(jié)石中約占10%～20%[10]。以往對(duì)其治療，主要采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)進(jìn)行治療，因其尿液中含大量細(xì)菌往往需要進(jìn)行二期手術(shù)，一期對(duì)患者建立皮腎通道，引流，另一期進(jìn)行碎石和取石，雖然安全性較高，但加劇患者痛苦，延長(zhǎng)住院時(shí)間，并加大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11]。隨著經(jīng)皮腎穿刺技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，感染性結(jié)石的并發(fā)癥的發(fā)病率也在不斷降低，因該病死亡或切除腎臟的人數(shù)已大幅度減少，該手術(shù)的并發(fā)癥是術(shù)后出血及感染性發(fā)熱，由于術(shù)中出血視野不清需持續(xù)或加大沖洗保持視野清晰[12]。術(shù)中感染性結(jié)石由于結(jié)石其中有很大一部分結(jié)石呈苔蘚樣或膿苔樣，結(jié)石粒隱藏或鑲嵌在其中，用氣壓彈道或鈥激光碎石均不理想，尤其是清石效率欠佳，并且術(shù)后易出現(xiàn)感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)。

瑞士第五代EMS主要運(yùn)用氣壓彈道碎石的功能將大塊結(jié)石擊碎，然后運(yùn)用超聲碎石功能粉碎結(jié)石，最后運(yùn)用負(fù)壓吸引功能將大部分碎石吸出，其具有較高的安全性、簡(jiǎn)便性和高效性，大大縮短手術(shù)時(shí)間，負(fù)壓吸引可以降低腎盂壓力降低水和毒素的吸收，負(fù)壓吸引可以將隱藏腎盞的結(jié)石及碎石粒吸引出來(lái)進(jìn)行碎石清除，明顯降低了殘石率。筆者發(fā)現(xiàn)采用氣壓彈道碎石時(shí)應(yīng)注意控制彈道的能量，因?yàn)榉磸?fù)感染性腎結(jié)石腎臟本身及周圍組織因此病變得脆弱，若結(jié)石尖銳堅(jiān)硬且氣壓彈道予以的能量過(guò)大，容易對(duì)術(shù)區(qū)和周圍組織造成損傷，導(dǎo)致術(shù)中和術(shù)后出血[13]，這也是筆者先將大石塊碎成小石塊后采用超聲吸附碎石的原因，遇到結(jié)石不硬時(shí)可以直接超聲碎石，以縮短手術(shù)時(shí)間。筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于膿苔樣結(jié)石用超聲碎石吸附功能可以迅速將結(jié)石清除，如果發(fā)現(xiàn)清石速度減慢時(shí)要考慮膿苔堵塞中空的超聲探桿，應(yīng)及時(shí)用配置的清洗探針可以將膿苔清除。而單純的氣壓彈道碎石對(duì)感染性結(jié)石進(jìn)行碎石時(shí)顯得力不從心，并且清除膿苔樣結(jié)石時(shí)水壓大易致細(xì)菌擴(kuò)散導(dǎo)致毒素吸收，有時(shí)黏附腎盂腎盞黏膜的膿苔不易沖出；腎臟感染性結(jié)石采用微創(chuàng)MPCNL，術(shù)后出現(xiàn)感染性發(fā)熱是其常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克，休克嚴(yán)重時(shí)有死亡報(bào)道，需及早重視并積極采取措施，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)過(guò)程中沖洗液導(dǎo)致腎盂及腎盞內(nèi)壓力升高，黏膜損傷，細(xì)菌通過(guò)損傷的黏膜進(jìn)入淋巴管血液循環(huán)，可發(fā)生膿毒血癥繼而導(dǎo)致成人ARDS，嚴(yán)重者發(fā)生感染性休克，所以有人提出對(duì)腎盂穿刺液做細(xì)菌培養(yǎng)比中段尿培養(yǎng)更能預(yù)測(cè)術(shù)后感染發(fā)生的可能性[14]。本文52例病例未出現(xiàn)感染性休克，僅1例出現(xiàn)發(fā)熱，及時(shí)予以舒普深以及時(shí)控制感染，這與術(shù)中負(fù)壓吸引致腎盂腎盞低壓有關(guān)。瑞士第五代EMS是國(guó)際上最先進(jìn)、最理想、創(chuàng)傷小以及效果好的超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，集超聲碎石、負(fù)壓吸引以及氣壓彈道碎石于一體；另外，運(yùn)用瑞士第五代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)經(jīng)皮腎治療，通常只需要在患者腰部切一個(gè)約1 cm的小口，尤其是對(duì)體積大、硬度高的結(jié)石效果更為明顯[15]。其具備提高碎石清石率，縮短碎石時(shí)間以及降低殘石率的優(yōu)點(diǎn)。在MPCNL術(shù)存在感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)，曹赟杰等[16]報(bào)道，出現(xiàn)并發(fā)癥的1.8%，其中部分進(jìn)ICU病房。而本組研究未出現(xiàn)感染性休克，可能與該設(shè)備的清石時(shí)間較短，腎盂低壓有關(guān)。筆者術(shù)中反復(fù)用B超或X線C型臂查看是否存在鏡體所不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)石，根據(jù)影像學(xué)結(jié)果調(diào)整找石徑路或增加通道，盡量取盡結(jié)石。因?yàn)镻CNL結(jié)石殘留易導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)，同時(shí)也是導(dǎo)致反復(fù)尿路感染的根本原因。

本組研究中，所有患者經(jīng)皮腎下采取瑞士第五代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行治療，所有患者均成功治愈，結(jié)石完全清除率為98%；平均手術(shù)時(shí)間為54 min；平均住院時(shí)間為（7.5±2.3）d；術(shù)中平均失血量為85 mL，對(duì)其進(jìn)行復(fù)查，碎石效果較滿意，未出現(xiàn)并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)感染性腎結(jié)石患者采取瑞士第五代EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)進(jìn)行治療，能夠提高碎石清石率，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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