張曉莉 丁永偉 張振中

慢性腎小球腎炎（以下簡稱慢性腎炎），是病情遷延，病變緩慢進(jìn)展，漸出現(xiàn)腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂、多系統(tǒng)癥狀所組成的臨床綜合征[1]。目前認(rèn)為免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞炎癥因子是病變進(jìn)展的關(guān)鍵因素[2]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)本病屬祖國醫(yī)學(xué)“水腫”、“虛勞”、“腰痛”、“尿濁”、“血尿”等范疇。

治療慢性腎炎有兩難，一是水腫易消易聚，時(shí)起時(shí)伏，時(shí)輕時(shí)重而經(jīng)年累月難以平伏；二是水腫雖消（或始終水腫不顯）而尿蛋白之排泄難以控制，而后者較前者更難。其所以難治者，主要由于脾腎虧損，氣陰兩虛（或陰陽俱虛）而兼加濕熱瘀血，久蘊(yùn)于腎，本虛標(biāo)實(shí)，正邪交錯(cuò)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年2月-2013年7月原發(fā)性慢性腎小球腎炎（PCGN）住院患者共64例，隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組。其中治療組32例，男14例，女18例；年齡17～55歲，平均（40.2±12.8）歲；病程7個(gè)月～19.8年，平均（6.4±2.8）年。對照組32例，男15例，女17例；年齡17～58歲，平均（38.7±11.6）歲；病程1.2～18.4年，平均（5.9±2.5）年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 診斷符合中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的“慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：年齡10～65歲；除外繼發(fā)性腎小球疾病，血肌酐≤442 μmol/L，無嚴(yán)重精神疾患，無嚴(yán)重心、腦血管及肝臟疾病；治療期間未應(yīng)用其他治療腎臟病藥物，并能完成治療的CGN患者。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 在觀察過程中兩組患者西醫(yī)常規(guī)對癥治療相同，包括：（1）適當(dāng)休息，避免加重腎臟損害因素。（2）飲食：水腫及高血壓病患者，給予低鹽飲食，限制每日食鹽攝入量為2～3 g；對腎功能不全患者給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食或補(bǔ)充必需氨基酸，限制食物中磷的攝入量，對腎功能正常者可適當(dāng)改變蛋白的入量，但不宜>1.0 g/（kg·d），以免加重腎小球高濾過及腎小球硬化。（3）對癥處理：水腫明顯者給予利尿劑，如速尿；血漿蛋白低下嚴(yán)重者，間斷輸入白蛋白或新鮮血漿；高血壓病者給予鈣離子拮抗劑（CCB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血肌酐大于4 mg/dL或有高鉀血癥者不用）或β受體阻滯劑，將血壓維持在120～130/70～80 mm Hg水平。（4）降脂，抗凝，糾正電解質(zhì)平衡等，有感染者酌用抗生素。所有患者均不使用激素和免疫抑制劑。

1.3.2 施加治療 治療組在對照組基礎(chǔ)上加用益腎清化湯（黃芪30 g，黨參20 g，生地黃20 g，山藥15 g，山茱萸15 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，丹皮10 g，丹參20 g，益母草30 g，魚腥草15 g，白花蛇舌草15 g，冬蟲夏草3 g，甘草6 g），水煎服，每日1劑，早晚溫服。兩組療程均為3個(gè)月。

隨癥加減：偏脾腎陽虛，見浮腫明顯，面色蒼白，畏寒肢冷，納呆便溏者，加附子3 g，肉桂2 g；偏陰虛，見面色潮紅，心悸少寐，口燥咽干，舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)等陰虛癥候者，加女貞子15 g、旱蓮草30 g；陰虛陽亢，見視物模糊，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱者，加生龍牡各30 g，牛膝10 g，鱉甲10 g；浮腫尿少者，加車前草15 g，豬苓15 g；瘀血明顯，舌有瘀點(diǎn)，水腫難消者，加紅花10 g，地龍12 g，水蛭6 g；血尿明顯者加茜草10 g，小薊12 g，白茅根15 g，仙鶴草15 g；蛋白尿久不消者，加石韋30 g，菟絲子10 g，金櫻子15 g，芡實(shí)15 g；食少難化者，加生山楂15 g；咽喉腫痛，急性發(fā)作或有表癥者，加連翹15 g，金銀花15 g，蟬蛻10 g；腎功能不全者加酒大黃6 g，生牡蠣30 g。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞、血尿素氮、血肌酐、血漿白蛋白的變化，并記錄臨床癥狀及體征以評價(jià)其療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 完全緩解：臨床癥狀和體征消失，尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)為陰性，或24 h尿蛋白定量正常，尿紅細(xì)胞消失；顯效：癥狀與體征基本消失，尿常規(guī)檢查蛋白減少2個(gè)“+”，或24 h尿蛋白定量減少≥40%，尿紅細(xì)胞減少≥3個(gè)/Hp或2個(gè)“+”，腎功能保持正?；蜉^前下降≥50%；有效：臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”，或24 h尿蛋白定量減少<40%，尿紅細(xì)胞減少<3個(gè)/Hp或1個(gè)“+”，腎功能保持正常或較前下降20%～50%；無效：臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查無改善或加重。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率87.5%，對照組總有效率59.4%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

2.2 兩組治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化比較 兩組患者治療前24 h尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞、血尿素氮、血肌酐、血漿白蛋白等指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，治療組以上各項(xiàng)指標(biāo)比治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，P<0.05），且與對照組比較，治療組治療效果更加明顯。見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化比較（±s）

表2 兩組治療前后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化比較（±s）

*P<0.05，**P<0.01，與組內(nèi)治療前比較；△P<0.05，▲P<0.01，與對照組比較

組別 Upro（g/24 h） 尿RBC（個(gè)/Hp） BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） Alb（g/L）治療組（n=32） 治療前 1.74±1.53 4.41±8.01 7.78±3.12 117.98±34.68 34.62±5.40治療后 0.50±1.19**▲ 0.78±1.66*△ 5.63±1.38*△ 84.96±23.48**△ 40.75±5.37**▲對照組（n=32） 治療前 1.61±4.6 2.69±5.56 7.10±2.82 117.73±34.34 33.57±5.97治療后 1.02±2.25 1.73±3.76 6.61±3.33 100.08±23.98 37.00±4.87*

3 討論

臟腑虛損是慢性腎炎的病理基礎(chǔ)?！毒霸廊珪つ[脹》篇指出：“凡水腫等征，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。此病由于肺、脾、腎三臟功能障礙，三焦決瀆無權(quán)，膀胱氣化不利而成，其中脾虛是慢性腎炎發(fā)病及病機(jī)演變的重要環(huán)節(jié)，腎虛是慢性腎炎演變與轉(zhuǎn)歸的必然結(jié)果。張景岳說：“氣病則不攝，精病則不守，精氣不相統(tǒng)攝，故液溢于下，而流泄于陰竅”?！端貑枴ち?jié)臟象論》說：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。 此病往往由于水濕內(nèi)侵，勞倦太過，飲食無度，傷及脾腎，使脾虛不能運(yùn)化水濕，腎虛不能主水、藏精，從而使水腫、尿蛋白持續(xù)難消，這是本病的根本。

同時(shí)，病機(jī)中兼有表證、濕熱、瘀血。由于病情纏綿，正虛難復(fù)，易感外邪，外邪侵襲，正氣更傷，進(jìn)而使病情反復(fù)多變；另外，久病氣虛（陰虛）不運(yùn)，血行不暢而氣滯血瘀，導(dǎo)致濕阻血瘀互相蘊(yùn)結(jié)，虛者更虛，實(shí)者更實(shí)，如此惡性循環(huán)，反復(fù)增劇，終至正氣大傷，先后天俱衰，脾失健運(yùn)，腎失封藏，血瘀濕阻，互相影響，脾肺腎三臟失調(diào)，造成嚴(yán)重后果?！把焕麆t為水”，水腫的成因與瘀血有關(guān)，慢性腎炎腎臟普遍表現(xiàn)為不同程度的“高凝狀態(tài)”，毛細(xì)血管狹窄、閉塞而缺血。瘀血是慢性腎炎的主要發(fā)病因素，存在于本病的各個(gè)病變類型和病變過程中，只是程度不同[4]。慢性腎臟病不論是原發(fā)性腎小球疾病或是繼發(fā)性腎小球疾病，在發(fā)展過程中逐漸形成纖維組織增生、腎小球硬化，玻璃樣變而最終成為固縮腎，均與血瘀有關(guān)，臨證用藥主張活血化瘀貫穿始終[5]。慢性腎炎蛋白尿，濕邪是其主要內(nèi)在的病理產(chǎn)物，亦是造成本病加重，反復(fù)遷延不愈的主要因素[6]。濕邪黏滯，易阻滯氣機(jī)，郁久化熱，加之臨證中不乏過服溫陽利水之品，尤其長期口服激素及免疫抑制劑等西藥，致濕熱相合，濕瘀互結(jié)，脾失統(tǒng)攝，腎氣不固，精氣外泄，蛋白尿精微物質(zhì)隨尿而下。清利濕熱是治療本病的重要環(huán)節(jié)。慢性腎炎患者無論有無水腫，均應(yīng)運(yùn)用清熱祛濕藥[7]。

綜上所述，慢性腎炎的中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，本虛主要是脾虛、腎虛，標(biāo)實(shí)主要是濕熱和瘀血。針對慢性腎炎的發(fā)病特征及病因病機(jī)，本著扶正祛邪兼顧的治則，以益氣、滋腎、化瘀、利濕為法，標(biāo)本兼治，在西醫(yī)對癥處理的基礎(chǔ)上，予方劑益腎清化湯辨證加減治療慢性腎炎。

方中黃芪、黨參健脾益氣，利水消腫，水不自行，賴氣以動(dòng)，補(bǔ)氣又可以行水；六味地黃湯滋陰補(bǔ)腎，于陰中求陽；益母草活血利水、丹參活血化瘀，使血行水亦行，促進(jìn)水腫消退；另輔以魚腥草、白花蛇舌草達(dá)到清熱利濕解毒的功效；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相配得當(dāng)，達(dá)到扶正不助邪，驅(qū)邪不傷正的目的。

現(xiàn)代藥理研究證明，黃芪有顯著的降低血糖，并有效調(diào)節(jié)機(jī)體脂質(zhì)代謝和雙向免疫調(diào)節(jié)功能的作用，與此同時(shí)，黃芪中所含有的豐富微量元素硒對腎小球基底膜點(diǎn)和屏障和機(jī)械屏障也有全面的保護(hù)作用，從而顯著降低患者24 h尿蛋白排出量[8]，其與黨參均能增強(qiáng)免疫功能[9]；現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)六味地黃丸可降低血糖、血脂和血壓[10]，直接或間接改善腎血流，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)全身及腎臟局部的防御功能[11]；丹參、益母草等活血藥可作用于多種血液凝固因子，抑制凝血，擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，促進(jìn)纖維蛋白原溶解，糾正高凝狀態(tài)，同時(shí)，還可調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，促進(jìn)組織的修復(fù)和再生，改善腎功能[12-13]，丹參素有增加腎臟血流量，清除氧自由基等多種功效[14]；魚腥草可以增加毛細(xì)血管韌性，降低毛細(xì)血管通透性，減少漿液滲出，抑制炎性介質(zhì)的釋放，促進(jìn)組織再生和傷口愈合，增強(qiáng)白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的吞噬能力，提高血清備解素水平，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力；白花蛇舌草可以抑制免疫復(fù)合物在腎小球內(nèi)沉積，抑制腎小球萎縮和纖維組織的增生，減輕腎小球病理改變，增加腎小球?yàn)V過率而有利尿作用[15]；冬蟲夏草是傳統(tǒng)滋補(bǔ)強(qiáng)身之藥物，具有“保肺益腎，秘精益氣”等功能[16]，可明顯減輕腎臟的病理變化，改善細(xì)胞免疫功能，改善貧血，降低尿蛋白、Ccr、BUN[17]。諸藥合用，起到降低尿蛋白、調(diào)節(jié)免疫、改善腎臟血流、改善腎功能的作用，無論是從中醫(yī)研究方面，還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)展方面，此方都具有良好的合理性。

本研究結(jié)果表明，益腎清化湯方具有改善臨床癥狀和體征，降低尿蛋白、減少尿紅細(xì)胞，改善腎功能、提高血漿白蛋白的作用。在西醫(yī)對癥處理的基礎(chǔ)上，加用益腎清化湯治療痼疾，療效顯著，且治療過程中未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

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