[摘 要]在“統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展”的時代背景下，本著“兼顧公平效率”的原則提出建立多層次自由選擇、適度保障的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的制度框架，以期平衡城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇差距，并最終實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化。

[關(guān)鍵詞]城鄉(xiāng)；醫(yī)保；統(tǒng)籌

一、引言

城鄉(xiāng)一體化是我國現(xiàn)代化進程的必由之路，社會保障體系建設(shè)的城鄉(xiāng)一體化則是國家發(fā)展城鄉(xiāng)一體化進程中的重大基礎(chǔ)性工程，在城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險已經(jīng)率先走向制度整合的背景下，將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為一體化的居民醫(yī)保更顯緊迫性。強調(diào)加快整合進程，從根本上說是構(gòu)建公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保的迫切要求。我國雖然基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，但還不是制度、管理、經(jīng)辦服務一體化的體系。其中，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分割已成為這一制度公平、可持續(xù)發(fā)展的最大制約因素。越拖延時間，管理與運行成本越高，公共資源浪費越大，制度的公平性、可持續(xù)性越差。因此，加快整合進程，是健全全民醫(yī)保的首要選擇，是制度步入成熟、定型、穩(wěn)定發(fā)展的新階段[1]。

二、我國城鄉(xiāng)醫(yī)保制度體系存在的問題

（一）居民對醫(yī)保認識存在偏差

當前很多城鎮(zhèn)居民對居民醫(yī)保和“新農(nóng)合”的比較感受是，居民醫(yī)保沒有“新農(nóng)合”政策“實惠”，導致很多城鄉(xiāng)結(jié)合部城鎮(zhèn)居民及城鎮(zhèn)低收入居民參加居民醫(yī)保的積極性不高，對居民醫(yī)保抱有較大意見。眾所周知，居民醫(yī)保籌資水平高于“新農(nóng)合”，其根本原因在于制度設(shè)計的定位高于“新農(nóng)合”，但實踐中百姓的直觀感受和普遍反映是“居民醫(yī)保繳費高、報銷比例低”。

（二）醫(yī)保需求受限

制度分割下的身份或戶籍限制，使同一群體不同經(jīng)濟收入水平的醫(yī)保需求不能自由體現(xiàn)。如農(nóng)村中的富人有錢也不能享有如同城鎮(zhèn)居民一樣具有較高水平的基本醫(yī)療保障待遇，而更多低收入城鎮(zhèn)居民更想享有“新農(nóng)合”的政策優(yōu)惠。實踐中二者交叉越位參保或者重復參?，F(xiàn)象在縣級以下基層十分普遍。

（三）醫(yī)保管理職能重復設(shè)置

由于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險（含職工和居民）和“新農(nóng)合”分別由人力資源社會保障和衛(wèi)生部門管理，使城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理職能重復設(shè)置，造成資源浪費。更為重要的是由于制度和管理體制的分割導致各項制度間的財政責任難以統(tǒng)籌兼顧，出現(xiàn)倚重倚輕、相互攀比等不應有現(xiàn)象，不利于公共服務均等化。

（四）相關(guān)政府部門對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保尚未形成共識

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保首先涉及到新農(nóng)合是否屬于醫(yī)療保險，以及應當由哪個部門負責的問題。多年來，盡管新農(nóng)合的制度模式在籌資方式、運行機制、待遇支付等方面都具有醫(yī)療保險的基本特征，與以往計劃經(jīng)濟體制下依托集體經(jīng)濟建立起來的“老農(nóng)合”之間存在本質(zhì)的區(qū)別，不再具有“合作醫(yī)療”的性質(zhì)，但有些相關(guān)部門不愿承認新農(nóng)合的醫(yī)療保險屬性，并對近年來在農(nóng)村為廣大農(nóng)民建立的社會醫(yī)療保險戴上“新農(nóng)合”的帽子，以顯示這是“合作醫(yī)療”而不是“醫(yī)療保險”，并以此與醫(yī)療保險劃清界限。還有一些地方政府領(lǐng)導認為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保就是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，沒有認識到城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療所具有的醫(yī)療保險的本質(zhì)屬性，也沒有充分認識城鄉(xiāng)居民醫(yī)保應當由主管醫(yī)療保險的人社部門負責統(tǒng)一管理。對于衛(wèi)生部門既管醫(yī)院、又管新農(nóng)合的所謂“一手托兩家”的制度性缺陷和弊端認識不清，認為可以由衛(wèi)生部門負責制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療政策，并由衛(wèi)生部門統(tǒng)一管理。在目前實行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的市、縣（區(qū)）中，就有一小部分地方政府將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合歸并，由衛(wèi)生部門負責管理。衛(wèi)生部門也不愿放棄對新農(nóng)合的管理權(quán)。新農(nóng)合是2003年由衛(wèi)生部門開始試點并推廣建立的（比2007年才啟動的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作提前了4年），在衛(wèi)生部門的積極努力和財政部門的大力支持下，截至2008年全國農(nóng)村參合人數(shù)就已經(jīng)達到8.15億人，基本實現(xiàn)全覆蓋。2011年全國參合人數(shù)達到8.32億人。因此，衛(wèi)生部門不可能輕易放棄對新農(nóng)合的管理權(quán)和工作成果。在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、部門分割的狀態(tài)下，在國務院沒有對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的歸屬部門作出明確規(guī)定的情況下，如何統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，在一定程度上已經(jīng)演變?yōu)橄嚓P(guān)部門之間的職能劃分以及權(quán)利之爭[2]。

三、完善我國城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌發(fā)展的途徑

（一）根據(jù)參保人和地方財政的經(jīng)濟承受能力確定適度的保障水平

由于經(jīng)濟承受能力是城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌所要考慮的首要問題，因此經(jīng)濟承受能力測算也應包含個人經(jīng)濟承受能力和政府經(jīng)濟承受能力兩個方面：我們認為要著手制定這樣一個制度首先要測算近年來不同年齡段城鄉(xiāng)居民的發(fā)病住院率、人均住院費用、人均醫(yī)療保健支出等數(shù)據(jù)，并盡可能考慮參保居民的實際負擔，以此確定不同人群的籌資水平和報銷待遇；其次要按照區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展和地方財力狀況，根據(jù)政府的財政承受能力來確立與經(jīng)濟發(fā)展水平和財力水平相適應的醫(yī)療保障標準。

（二）依法完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)

基本醫(yī)療保險只能提供基本水平的醫(yī)療待遇，超過基本醫(yī)療的醫(yī)療需求以及基本醫(yī)療保險之外的疾病風險則需要通過完善多層次醫(yī)療保障體系來解決。為解決個人負擔過重的問題和滿足超出基本醫(yī)療之外的更高醫(yī)療需求，各級政府要推動有經(jīng)濟能力的企業(yè)和單位積極建立各種補充醫(yī)療保險，工會組織也可以建立工會領(lǐng)導的工會職工互助保障。針對國家公務員，要盡快建立公務員醫(yī)療補助制度。當然，在建設(shè)多層次醫(yī)療保障體系時，必須統(tǒng)籌考慮基本保險和各類補充保險，保證為個人自付留有一定空間，防止由于過度保障損害對個人的約束機制。要牢牢抓住參保籌資金這個重要環(huán)節(jié)，明確要求各級各部門領(lǐng)導親自過問醫(yī)改工作，狠抓參?；I資率，運用法律的、經(jīng)濟的手段，確?；鹫魇展ぷ黜樌_展，提高、增強基金的抗風險能力，在籌資工作的基礎(chǔ)上，制定目標管理責任制度，由各級政府與各主管部門簽訂籌資目標管理責任狀，確?；鸹I集工作在目前相當困難的情況下能夠月月如期完成任務，首先從中型城市開始，然后逐漸建立統(tǒng)一保障范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一基金管理的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險法律制度。

（三）加強醫(yī)療保險管理服務，推進醫(yī)療保險管理的科學化、規(guī)范化

首先，加強醫(yī)療保險經(jīng)辦管理。通過規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務流程，簡化參保手續(xù)，提高經(jīng)辦效率；針對靈活就業(yè)人員的特殊性，則要求把服務對象由單位延伸到個人，設(shè)置個人服務窗口，方便個人參保。其次，加強基金管理。利用信息管理系統(tǒng)，建立醫(yī)療保險基金預警體系和醫(yī)療費用監(jiān)測體系，為防范基金風險、提高基金利用效率、控制醫(yī)療費用支出、維護基金平衡提供技術(shù)支持。第三，強化醫(yī)療服務管理。通過完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法和加強醫(yī)療服務費用和質(zhì)量的監(jiān)控，在有效控制醫(yī)療費用的同時提高醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務的質(zhì)量。第四，通過實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，控制總量，盤活存量，轉(zhuǎn)崗分流，提高效率。同時進一步調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，實行醫(yī)藥分開核算，分別管理，建立藥品配供中心。進一步加強醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理，完善規(guī)章制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務態(tài)度，推動醫(yī)改工作在新的層面上不斷發(fā)展。還要發(fā)揮參保單位作用，健全監(jiān)控管理機制。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險要實行集中統(tǒng)一的管理機制，這對方便老百姓就醫(yī)、減輕單位工作量、提高管理的社會化程度，有積極作用[3]。

（四）國務院對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保作出決策和統(tǒng)一部署

由國務院對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保盡早作出決策和統(tǒng)一部署。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保是一個關(guān)系到我國社會保障體系建設(shè)的全局和發(fā)展戰(zhàn)略的重大課題，應當由國務院盡快做出統(tǒng)一的決策，并進行相關(guān)的頂層設(shè)計。首先在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險方面加緊實現(xiàn)統(tǒng)一目標、統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一制度，并由人社部門對城鄉(xiāng)醫(yī)保實行統(tǒng)一管理。只有國務院出面協(xié)調(diào)并從國家和人民的根本利益出發(fā)作出正確的決策，才能克服有關(guān)部門的本位主義，解決相關(guān)部門之間的職能和權(quán)利之爭，從根本上改變醫(yī)保領(lǐng)域的城鄉(xiāng)制度分設(shè)和部門割據(jù)的狀況，在全國范圍內(nèi)廣泛實行統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。

四、結(jié)語

當前，三項基本醫(yī)保制度分立、體制分割格局及其引起的一系列社會問題迫切需要著眼制度整體規(guī)劃和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)思考。統(tǒng)籌全民醫(yī)保制度一體化發(fā)展，對于消除身份、制度隔閡，促進城鄉(xiāng)居民公平地享有多層次的基本醫(yī)療保障權(quán)益；對于促進城鄉(xiāng)一體化和城鎮(zhèn)化，乃至于平衡城鄉(xiāng)居民公共財政補貼均等化都具有重要意義。在基本維持當前現(xiàn)有三項基本醫(yī)保制度籌資水平基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)變理念、實現(xiàn)管理體制的一體化，這對于推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度一體化至關(guān)重要。

參考文獻：

[1]鄭功成.城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢分析與思考[J].中國醫(yī)療保險，2014，（1）：8-11.

[2]霍勇.定西：城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌淺想[J].中國社會保障，2009，（3）：78-79.

[3]彭建國，汪弋.鄂州：統(tǒng)籌創(chuàng)新均衡城鄉(xiāng)醫(yī)保[J].中國社會保障，2010，（11）：84-85.

作者簡介：郝迪婧（1983-），女，河南開封人，助教，碩士，從事高校管理學課程教學與研究工作，研究方向為人力資源管理。