唐古拉

“傳宗接代”是一代代中國(guó)夫妻的頭等大事，而中國(guó)不孕癥患者，更為之困擾。

在1995年，國(guó)家尚未對(duì)人工輔助生殖技術(shù)形成完善的管理規(guī)范時(shí)，已經(jīng)積累了十余年臨床經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生楊菁就預(yù)見(jiàn)到它的巨大前景。

“不孕癥當(dāng)時(shí)無(wú)法解決，患者也非常痛苦?！爆F(xiàn)任武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心主任的楊菁告訴《瞭望東方周刊》，“看到關(guān)于人工輔助生殖的資料，我就相信它是重要的發(fā)展方向?！?/p>

那一年，距中國(guó)大陸首例試管嬰兒誕生已經(jīng)過(guò)去了7年。

盡管如此，這位今天被譽(yù)為“1700個(gè)孩子的‘?huà)寢尅钡纳翅t(yī)學(xué)專家依然沒(méi)有想到，不孕癥患者的增長(zhǎng)會(huì)在此后迅速成為世界性趨勢(shì)，以致世界衛(wèi)生組織將不孕列為繼腫瘤和心血管疾病之后的世界第三大疾病。

日漸衰萎的人類生育力

越來(lái)越多的研究表明，人類的自然生育能力正面臨空前危機(jī)。

1993年，哥本哈根大學(xué)的研究人員在總結(jié)了52年間所發(fā)表的61篇論文后發(fā)現(xiàn)，人類精子平均數(shù)量已由1940年的每毫升1.13億下降至1990年的6600萬(wàn)，下降41.5% 。

世界衛(wèi)生組織聯(lián)合25個(gè)國(guó)家33個(gè)研究中心組織的一次調(diào)查則顯示，全世界的不孕癥患者人數(shù)為5000萬(wàn)～8000萬(wàn)，發(fā)達(dá)國(guó)家約有5%～8%的夫婦受到不孕癥影響，部分地區(qū)的不孕癥患病率高達(dá)30%。綜合1970年以來(lái)的數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，估計(jì)每年還會(huì)新增約200萬(wàn)對(duì)不孕不育夫婦。

這樣的趨勢(shì)在中國(guó)也同樣顯著，最有說(shuō)服力的證據(jù)來(lái)自我國(guó)醫(yī)學(xué)教材的內(nèi)容變化。

據(jù)楊菁回憶，上世紀(jì)80年代初她在醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)時(shí)，課本中的標(biāo)準(zhǔn)是每毫升正常精液里應(yīng)含有一億個(gè)精子。而現(xiàn)在的教材里，這個(gè)知識(shí)點(diǎn)已經(jīng)被修改為每毫升1500萬(wàn)個(gè)。前后不過(guò)30年。

“影響生殖健康的因素有很多，其中環(huán)境污染和現(xiàn)代社會(huì)許多不良的生活方式對(duì)我們的生育力造成了最直接的傷害?！睏钶颊f(shuō)。

農(nóng)業(yè)化肥及除草殺蟲(chóng)劑中的有毒物質(zhì)，裝飾材料及塑料制品中所含某些化合物，以及讓動(dòng)物快速增肥的飼料，使人類及動(dòng)植物賴以生存的土壤、水源、食物和空氣受到污染，從而直接或間接地毒害了人類的生殖細(xì)胞。

環(huán)境污染帶來(lái)的環(huán)境激素失衡，會(huì)干擾生物的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，造成性別退化，這一現(xiàn)象很早就被生物學(xué)界所關(guān)注。

20世紀(jì)60年代中期，美國(guó)佛羅里達(dá)州發(fā)現(xiàn)80%的雕類失去生育能力；此后不到20年，該州又發(fā)現(xiàn)鱷魚(yú)的孵化率急劇下降，且幸存的鱷魚(yú)生殖器官明顯退化，原因是臨近濕地的環(huán)境激素含量增高，影響到地區(qū)生物。

同時(shí)期英國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告也指出，生活在工廠污水排放區(qū)的石斑魚(yú)發(fā)生了嚴(yán)重的雌化現(xiàn)象。在諾?？丝さ陌瑺柡佑^測(cè)點(diǎn)，被調(diào)查的雄性石斑魚(yú)群體60%出現(xiàn)了雌性化特征，不少石斑魚(yú)的生殖器開(kāi)始具備排卵功能，甚至出現(xiàn)了雙性魚(yú)。

環(huán)境激素又稱環(huán)境內(nèi)分泌干擾物，是指環(huán)境中存在的、能夠像激素一樣影響人體內(nèi)分泌功能的物質(zhì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前大約有10萬(wàn)種人造化學(xué)物質(zhì)，每年產(chǎn)生千余種干擾人體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的有害物?？梢哉f(shuō)，我們的日常生活已經(jīng)浸泡在環(huán)境激素的海洋中，時(shí)刻受到侵害。

印度從1986年到1995年，男子精子數(shù)目平均下降了43%。而1995年之前的20年間，印度國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值增加了2.5倍，環(huán)境污染卻增加了四倍。

除了環(huán)境污染，印度學(xué)者還特別指出“現(xiàn)代化”的生活方式造成的不良影響：高強(qiáng)度、快節(jié)奏生活帶來(lái)巨大壓力，緊張狀態(tài)和不規(guī)律的作息都會(huì)造成人體自身調(diào)節(jié)的紊亂，吸煙、大量飲酒、肥胖、性傳播疾病、多個(gè)性伴侶帶來(lái)的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)、婚前性行為和日益增長(zhǎng)的人流率等等也會(huì)顯著傷害生殖健康。

此外，工業(yè)和信息化的發(fā)展也迫使我們長(zhǎng)期生活在電離輻射環(huán)境中。“現(xiàn)在人們都離不開(kāi)WiFi網(wǎng)絡(luò)，手機(jī)、筆記本電腦也長(zhǎng)時(shí)間隨身甚至貼身攜帶，這些設(shè)備產(chǎn)生的輻射會(huì)影響生殖細(xì)胞?！睏钶颊f(shuō)。

這種健康人生育力下降的趨勢(shì)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展周期之間的高度吻合，在中國(guó)也同樣顯著。

2003年7月，廣西醫(yī)科大學(xué)一附院人類精子庫(kù)共接待了前來(lái)捐獻(xiàn)精子的十位20多歲的健康男性，竟然100%精子不合格。綜合近年各地關(guān)于人類精子庫(kù)的報(bào)道不難發(fā)現(xiàn)，中國(guó)大學(xué)生捐精合格率僅有兩成，上班族捐精合格率更低。與此相對(duì)應(yīng)，我國(guó)女性妊娠問(wèn)題、生殖系統(tǒng)疾病發(fā)病率也持續(xù)走高。

此外，女性育齡的推遲也是重要原因。

盡管目前的醫(yī)學(xué)應(yīng)用還無(wú)法扭轉(zhuǎn)人類生育力的下降，但在這樣的大背景下，以人工輔助生殖技術(shù)為核心的生殖醫(yī)學(xué)成為發(fā)展最迅猛的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

生殖醫(yī)學(xué)的成就與約束

從1978年7月25日全球首位試管嬰兒在英國(guó)誕生，短短36年間，人工輔助生育已經(jīng)發(fā)展成熟了三種主要的技術(shù)形態(tài)：

第一代技術(shù)為常規(guī)的體外受精胚胎移植（IVF），即精子與卵子在體內(nèi)外人工環(huán)境中自然結(jié)合形成受精卵，再移植回到人體內(nèi)正常發(fā)育；第二代技術(shù)為單精子顯微注射（ICSI），與前一種相比，這種技術(shù)直接進(jìn)行人工精卵結(jié)合，避免了人類生殖的自然選擇過(guò)程，雖然有可能增加后代生育缺陷的發(fā)生率，但能夠解決更多的問(wèn)題；第三代技術(shù)以“著床前診斷”為標(biāo)志，即在胚胎著床（胚胎生長(zhǎng)于子宮進(jìn)入發(fā)育程序）前對(duì)胚胎進(jìn)行診斷和篩選。

“劃代是民間的說(shuō)法，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)中并沒(méi)有對(duì)這些技術(shù)作代際劃分。”楊菁介紹說(shuō)，“衛(wèi)生部對(duì)這三種技術(shù)各自實(shí)施的適應(yīng)征都有非常嚴(yán)格的規(guī)定，除了科學(xué)考慮，這種規(guī)定也有倫理學(xué)意義，能夠很大程度上避免已知的生育缺陷風(fēng)險(xiǎn)。”

作為新興的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，我國(guó)的生殖醫(yī)學(xué)起步并不晚。1981年中國(guó)首個(gè)人類精子庫(kù)在原湖南醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)立，并于2004年向社會(huì)開(kāi)放自存精子服務(wù)。中國(guó)大陸首例試管嬰兒于1988年3月誕生。1995年2月中國(guó)首例凍融胚胎試管嬰兒誕生。

隨著女性育齡的推遲、癌癥患者的增加，女性生育能力保存的需求也日益增加。卵子包括卵巢組織冷凍技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床。2006年1月，我國(guó)首例、全球第二例“三凍（凍卵、凍精、凍胚胎，再解凍移植入母體子宮內(nèi)）”試管嬰兒在北京大學(xué)第三醫(yī)院誕生。2010年世界第三例“三凍”試管嬰兒誕生在武漢大學(xué)人民醫(yī)院。

目前，全國(guó)已經(jīng)有百余個(gè)生殖醫(yī)學(xué)中心能夠開(kāi)展常規(guī)體外受精-胚胎移植技術(shù)，且能保持穩(wěn)定的成功率。中國(guó)ART衍生技術(shù)的應(yīng)用范圍和技術(shù)水平已處于世界前列。

與技術(shù)應(yīng)用的突飛猛進(jìn)相對(duì)應(yīng)，以2001年衛(wèi)生部第14號(hào)部長(zhǎng)令發(fā)布《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》為標(biāo)志，我國(guó)在生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域建立起比較系統(tǒng)的技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和倫理原則。這些法規(guī)的頒布和實(shí)施，對(duì)嚴(yán)防輔助生殖技術(shù)商業(yè)化，引導(dǎo)中國(guó)輔助生殖技術(shù)沿著健康、實(shí)用的軌道發(fā)展起到了重要的作用。

在臨床上，生殖醫(yī)學(xué)的應(yīng)用主要體現(xiàn)在四大方面：一是以體外受精胚胎移植為代表的輔助生殖技術(shù)。包括體外受精胚胎移植、卵母細(xì)胞漿內(nèi)單精子顯微注射、遺傳疾病種植前及產(chǎn)前診斷等；二是生殖內(nèi)分泌和不孕癥診治。如多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及部分遺傳性疾病；三是宮、腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)：采用宮、腹腔鏡治療子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管病變、宮腔病變、多囊卵巢綜合征等；四是生育力保存，即針對(duì)因惡性腫瘤放化療及其他一些影響生育的問(wèn)題為患者開(kāi)展生育力保存的研究和服務(wù)。

值得一提的是，目前中國(guó)大陸和臺(tái)灣都禁止使用代孕技術(shù)，也沒(méi)有像部分發(fā)達(dá)國(guó)家那樣設(shè)立專職的胚胎與倫理管理機(jī)構(gòu)。楊菁解釋說(shuō)：“代孕背后往往涉及復(fù)雜的金錢交易和倫理責(zé)任劃分，將會(huì)使輔助生殖技術(shù)進(jìn)一步商業(yè)化。這不僅會(huì)傷害代孕婦女，也不利于代孕后代?！?/p>

尺有所短，寸有所長(zhǎng)

盡管取得了矚目的成就，生殖醫(yī)學(xué)依然面臨許多局限。這一點(diǎn)，身為醫(yī)學(xué)教授的楊菁感受尤深。

“生殖醫(yī)學(xué)是一個(gè)新興的、邊緣性的學(xué)科，它與傳統(tǒng)的婦產(chǎn)科學(xué)、胚胎學(xué)、倫理學(xué)、男科學(xué)都有關(guān)聯(lián)，但又都不完全相關(guān)，一個(gè)根本的挑戰(zhàn)就是人才培養(yǎng)?！睏钶颊f(shuō)。

而在行業(yè)管理中，我國(guó)也亟須建立集中統(tǒng)一的數(shù)據(jù)管理體系。

目前，我國(guó)輔助生殖技術(shù)的信息管理工作是盲點(diǎn)，雖然已經(jīng)具備初步的全國(guó)管理體系，但與國(guó)外成熟發(fā)展的輔助生殖技術(shù)管理相比，缺乏準(zhǔn)確的綜合性數(shù)據(jù)，仍未能建立統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，難以統(tǒng)籌管理全國(guó)范圍的生殖機(jī)構(gòu)。

在這方面，國(guó)外已有成熟的經(jīng)驗(yàn)可資參考。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)（ASRM）自1985年起就建立了相對(duì)完善的ART數(shù)據(jù)庫(kù)，隨著時(shí)間的推移，數(shù)據(jù)庫(kù)不斷得到完善。同樣，自1997年起，歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)（ESHRE）要求其屬下的各國(guó)生殖醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期分類上報(bào)ART數(shù)據(jù)。除此以外，歐洲大部分國(guó)家以及日本、以色列等國(guó)家均建立了獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù)，這些數(shù)據(jù)庫(kù)作為全局?jǐn)?shù)據(jù)的匯總，方便了科研數(shù)據(jù)的統(tǒng)一保存與管理，為人工輔助生殖技術(shù)的近、遠(yuǎn)期安全性的跟蹤研究提供了可靠保證，也為各類規(guī)范及指南的制定提供了依據(jù)。

另一方面，生殖醫(yī)學(xué)技術(shù)在臨床應(yīng)用中的遠(yuǎn)期安全性也需要更多時(shí)間的檢驗(yàn)。

盡管目前輔助生殖技術(shù)解決生孩子的問(wèn)題已經(jīng)非常成熟，國(guó)內(nèi)的很多生殖中心都保持著很高的成功率，但是采用輔助生殖手段誕生的后代今后的生長(zhǎng)發(fā)育、遺傳疾病的發(fā)生會(huì)不會(huì)受到影響，目前人類所積累的研究和經(jīng)驗(yàn)還不足以形成共識(shí)。特別是對(duì)于輔助生育并發(fā)癥、下一代生育功能等問(wèn)題，我國(guó)尚缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)評(píng)估和臨床對(duì)照性研究。

“畢竟輔助生殖技術(shù)問(wèn)世至今也不過(guò)40年，技術(shù)形態(tài)也在不斷更新，健康個(gè)案的成功還不足以排除所有風(fēng)險(xiǎn)?！睏钶颊f(shuō)，“科學(xué)驗(yàn)證需要一個(gè)足夠規(guī)模的群體作為對(duì)象，將它們健康指標(biāo)的畸形、疾病的發(fā)生率作長(zhǎng)期追蹤，并與正常人群作對(duì)照?！?/p>

當(dāng)然，生殖醫(yī)學(xué)不僅局限于人工輔助生殖，它的許多衍生技術(shù)也在其他方面造福人類。比如在腫瘤年輕化趨勢(shì)下，胚胎體外保存技術(shù)對(duì)于腫瘤患者的生育力保持具有重要意義。同樣，對(duì)胚胎干細(xì)胞的研究也具有革命性的前景——生殖醫(yī)學(xué)篩選中可能存在無(wú)效用的胚胎，如果能誘導(dǎo)這些胚胎形成的干細(xì)胞發(fā)育成其他細(xì)胞類型，就能極大地改善臨床治療。

“不過(guò)這些衍生技術(shù)還不成熟，有些也面臨著倫理學(xué)建構(gòu)的問(wèn)題，需要持續(xù)的投入和努力。”楊菁說(shuō)。