祖麗

[摘要] 目的 對(duì)房顫射頻消融術(shù)的手術(shù)配合進(jìn)行觀察和探討。方法 2011年1月～2014年1月我院應(yīng)用射頻消融術(shù)治療房顫20例，同時(shí)予以術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后有效的護(hù)理配合。20例房顫患者中男14例，女6例，年齡35～78歲，平均（47.1±3.4）歲，房顫病史3～20年，平均（18.1±6.5）年。 其中16例為陣發(fā)性房顫，4例為持續(xù)性房顫。結(jié)果 本組20例行射頻消融術(shù)患者中無(wú)一例死亡，均完成肺靜脈電隔離；手術(shù)時(shí)間2.5～3.0 h。術(shù)中2例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩-低血壓反應(yīng)，經(jīng)處理停止操作后恢復(fù)。隨訪6～12個(gè)月，共 2例 （10%）近期（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）出現(xiàn)房早、房速及房撲等房性心律失常，2例（10%）遠(yuǎn)期（術(shù)后3個(gè)月后）復(fù)發(fā)房顫持續(xù)時(shí)間>30 s；均經(jīng)過(guò)胺碘酮等抗心律失常藥物處理后主觀癥狀較術(shù)前明顯減輕，心功能明顯改善；遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)患者經(jīng)溝通癥狀改善，未接受二次射頻消融治療。結(jié)論射頻消融術(shù)可明顯提高心房顫動(dòng)患者的生活質(zhì)量，但術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)房顫射頻消融術(shù)患者做好心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、重視并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，能減輕患者的生理、心理負(fù)擔(dān)，早日康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 房顫；射頻消融；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R472.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）30-0067-03

心房顫動(dòng)（atrial fibrillatafion，AF，以下簡(jiǎn)稱房顫）是臨床最常見(jiàn)的有不良預(yù)后的心律失常，其發(fā)生率隨著年齡增長(zhǎng)而提高，其發(fā)作時(shí)的心悸、氣促等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。房顫的傳統(tǒng)治療有藥物維持竇律和控制心室率加抗凝治療，但藥物維持竇律的作用有限，且有一定的副作用，而抗凝治療有增加出血的危險(xiǎn)[2]。射頻消融術(shù)治療房顫具有微創(chuàng)、有效、時(shí)間短、反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)成為根治房顫成功、有效的非藥物治療方法，具有提高房顫治愈率及患者生活質(zhì)量與生存率的作用[3]。射頻消融是通過(guò)心內(nèi)導(dǎo)管釋放一定的物理能量，產(chǎn)生能量可控的熱效應(yīng)造成局部細(xì)胞外液蒸發(fā)、脫水，導(dǎo)致細(xì)胞不可逆的局限性凝固壞死，從而破壞心動(dòng)過(guò)速病灶及折返途徑，達(dá)到根治或控制心律失常的一種介入方法。在行射頻消融術(shù)治療房顫同時(shí)配合合理而有效的圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)措施，有利于確保手術(shù)成功。2011年1月～2014年1月期間我院應(yīng)用射頻消融術(shù)治療房顫20例，同時(shí)進(jìn)行有效的護(hù)理配合，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2011年1月～2014年1月我院行射頻消融術(shù)住院治療的20例房顫患者， 其中男14例，女6例，年齡35～78歲，平均（47.1±3.4）歲，房顫病史3～20年，平均（18.1±6.5）年。其中16例為陣發(fā)性房顫，4例為持續(xù)性房顫。入選病例均無(wú)嚴(yán)重心功能不全、心臟瓣膜病、甲亢等，均簽署知情同意書(shū)，愿意接受射頻消融治療。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行射頻消融術(shù)治療，局部麻醉，Seldlnger法穿刺，行兩次房間隔穿刺將鞘管放至左心房；成功后經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素5 000 U，逐漸追加。然后進(jìn)行肺靜脈造影，送入環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極LASSO至左右上下肺靜脈標(biāo)測(cè)肺靜脈電位；在Carto系統(tǒng)指引下行環(huán)肺靜脈消融術(shù)，消融部位為肺靜脈前庭與左心房交界處，使用冷鹽水消融導(dǎo)管沿肺靜脈前庭環(huán)形消融，溫度43℃，輸出功率10～35 W，NaCl溶液沖洗速度為5 mL/min，每點(diǎn)放電20～30 s；最后利用Lasso電極標(biāo)測(cè)肺靜脈電位進(jìn)行節(jié)段性補(bǔ)充消融。消融終點(diǎn)為肺靜脈電位消失，若持續(xù)性房顫未終止進(jìn)行經(jīng)胸電復(fù)律。

2 結(jié)果

本組20例行射頻消融術(shù)患者中無(wú)一例死亡，均完成肺靜脈電隔離；手術(shù)時(shí)間2.5～3.0 h。術(shù)中2例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩-低血壓反應(yīng)，經(jīng)處理停止操作后恢復(fù)。隨訪6～12個(gè)月，共 2例 （10%）近期（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）出現(xiàn)房早、房速及房撲等房性心律失常， 2例（10%）遠(yuǎn)期（術(shù)后3個(gè)月后）復(fù)發(fā)房顫持續(xù)時(shí)間>30 s；均經(jīng)過(guò)胺碘酮等抗心律失常藥物處理后，主觀癥狀較術(shù)前明顯減輕，心功能明顯改善；遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)患者經(jīng)溝通癥狀改善，未接受二次射頻消融治療。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前患者及家屬均存在不同程度的緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性心理，因此，護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)根據(jù)不同時(shí)期、不同患者的病情、家庭狀況、精神狀態(tài)等制定有針對(duì)性的心理護(hù)理干預(yù)措施，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，用通俗易懂的語(yǔ)言將射頻消融術(shù)的手術(shù)告知患者，向患者介紹手術(shù)的必要性和重要性、手術(shù)過(guò)程及電復(fù)率術(shù)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，使患者消除顧慮，從而配合治療。同時(shí)告知患者由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、全程需要背部制動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間體位不舒適，需克服忍耐，否則會(huì)耽誤手術(shù)時(shí)間且增加痛苦，且可能隨之帶來(lái)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前指導(dǎo)患者少量飲水，清淡飲食，以減少因手術(shù)引起的惡心嘔吐等癥狀。同時(shí)術(shù)前做好術(shù)側(cè)肢體備皮，建立靜脈通路以方便術(shù)中用藥。訓(xùn)練患者床上大小便，術(shù)前4 h禁食，囑患者術(shù)前排空大、小便，并予以保留導(dǎo)尿；嚴(yán)格了解心電監(jiān)護(hù)儀、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀、射頻消融儀、除顫器、吸引器等儀器的性能，備好術(shù)中所需要的各種穿刺針、導(dǎo)管等[5]。

3.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中密切觀察患者的面色、體征和患者的自我感覺(jué)，協(xié)助患者平臥于治療床上，連接好心電監(jiān)護(hù)儀、心電生理記錄儀、射頻儀。專人負(fù)責(zé)除顫器[6]、鼻導(dǎo)管吸氧。建立靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺、心電生理檢查、標(biāo)測(cè)定位及射頻消融。術(shù)中注意觀察是否出現(xiàn)室顫、竇停、心肌穿孔、心包填塞、導(dǎo)管斷裂等。對(duì)射頻消融未能誘發(fā)者及射頻后需要驗(yàn)證療效者，行異丙腎上腺素試驗(yàn)。隨時(shí)觀察血壓、心率和血氧飽和度，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用芬太尼2 μg/min·kg持續(xù)靜脈泵入止痛，注意給藥劑量和速度，及時(shí)評(píng)估患者的疼痛，根據(jù)評(píng)估結(jié)果追加芬太尼的劑量。關(guān)注患者呼吸情況以及口鼻分泌物情況，避免誤吸和呼吸抑制的發(fā)生。鞘管拔除后，護(hù)士應(yīng)在左鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺點(diǎn)處壓迫止血5 min，注意壓迫點(diǎn)準(zhǔn)確，不影響動(dòng)脈搏動(dòng)[7]。endprint

3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后對(duì)患者給予心電監(jiān)護(hù)。術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12 h，定時(shí)觀察傷口敷料有無(wú)滲血、血腫及雙足的足背動(dòng)脈及肢體溫度變化。后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥和抗血小板聚集藥，注意觀察有無(wú)出血傾向，如牙齦出血、皮膚淤斑、黑便、血尿等，定期監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），使其維持在2.0～3.0[8]。

3.4 健康教育

術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，對(duì)服用華法林的患者應(yīng)強(qiáng)化健康宣傳囑患者定期復(fù)查，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，如有不適及時(shí)就診。

3.5 并發(fā)癥

①穿刺部位出血 術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)6 h，密切觀察肢體遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)、皮膚溫度、顏色及感覺(jué)變化。②心臟壓塞 心臟壓塞是介入診療過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要與房間隔穿刺、左心房導(dǎo)管操作、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)和初期經(jīng)驗(yàn)不足等有關(guān)[9]。術(shù)后密切觀察患者心電圖、血壓變化，詢問(wèn)有無(wú)胸痛、胸悶感，重視患者主訴。一旦發(fā)生心包填塞，立即中止手術(shù)，迅速進(jìn)行搶救，予高流量吸氧，（4～6）L/min[10]；遵醫(yī)囑給予止痛、升壓等藥物，使血壓穩(wěn)定在90/60 mmHg以上。③迷走神經(jīng)反射 術(shù)后密切觀察患者有無(wú)心率緩慢、血壓下降、頭暈、面色蒼白、出冷汗等現(xiàn)象。本組2例由于空腹時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，予及時(shí)補(bǔ)液治療癥狀得到了控制。④肺靜脈狹窄 肺靜脈狹窄因射頻電流的熱效應(yīng)使組織產(chǎn)生生理和病理的過(guò)度反應(yīng)而引起，臨床上可無(wú)癥狀或表現(xiàn)為呼吸困難、反復(fù)咳嗽、胸痛、咯血等。術(shù)后應(yīng)密切注意患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、胸痛、咯血及反復(fù)的肺內(nèi)感染等癥狀發(fā)生。

4討論

心房顫動(dòng)是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，目前射頻消融術(shù)已經(jīng)成為治療心房顫動(dòng)的重要方法。2008年經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)中國(guó)專家共識(shí)建議對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療方法；對(duì)病史較短、藥物治療無(wú)效、無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為首選治療；對(duì)病史較長(zhǎng)、伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一[11]。射頻消融術(shù)可明顯提高心房顫動(dòng)患者的生活質(zhì)量，但房顫射頻消融術(shù)具有時(shí)間長(zhǎng)、難度大、且術(shù)后易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的缺點(diǎn)，要求護(hù)士做好心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、重視并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，減輕患者的生理、心理負(fù)擔(dān)，早日康復(fù)[12]。其中，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬做好解釋工作，介紹射頻消融術(shù)治療心房顫動(dòng)的意義及手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)，解除患者顧慮和緊張情緒，使其身心處于接受治療的最佳狀態(tài)。術(shù)中密切觀察患者有無(wú)呼吸困難、胸悶等心衰癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、動(dòng)脈血壓、心律、心率、氧飽和度、尿量、尿色等變化。保證各搶救物品、藥品的完整性，隨時(shí)緊急備用，熟練配合，發(fā)現(xiàn)異常通知術(shù)者，同時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行處理或急救。積極做好術(shù)中密切配合，能為術(shù)者提供逐項(xiàng)實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)信息，縮短手術(shù)時(shí)間，保證手術(shù)的安全。另外，射頻消融術(shù)治療房顫術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)6%～6.5%[13]，常見(jiàn)的有心臟填塞、迷走神經(jīng)反射、肺靜脈狹窄和心房-食管瘺等，因此，護(hù)理人員術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的心電、血壓、神志等變化，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常盡早告知醫(yī)生，一旦確診，及時(shí)配合醫(yī)生做好搶救工作 。

綜上，對(duì)房顫射頻消融術(shù)患者做好心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、重視并發(fā)癥的觀察與護(hù)理，能減輕患者的生理、心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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（收稿日期：2014-07-21）endprint