喬曉光++++++張雪華++++++曹雨++++++樊濤++++++孫貴耀++++++楊永合

[摘要] 目的 探討應(yīng)用股骨近端鎖定解剖板治療老年股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的療效與特點(diǎn)。 方法 選擇2006年1月～2010年8月收治的56例老年股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折病人應(yīng)用股骨近端鎖定解剖板治療。于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查，通過臨床檢查、攝X線片了解骨折愈合情況。同時(shí)與應(yīng)用DHS治療的45例患者進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 LCP組56例全部獲得隨訪，時(shí)間平均9.4個(gè)月。骨折愈合時(shí)間平均5.3個(gè)月，未發(fā)生骨折不愈合、髖內(nèi)翻、內(nèi)固定失效等并發(fā)癥，隨訪期無死亡病例。兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 股骨近端鎖定解剖板是治療老年股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的有效方法，有利于功能的早日恢復(fù)，降低病死率。

[關(guān)鍵詞] 股骨轉(zhuǎn)子；老年；骨折；解剖板；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)] R683.4；R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）30-0133-03

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折是老年人常見的骨折，隨著社會(huì)的老齡化和人均壽命的延長及骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生髖部骨折的概率呈上升趨勢(shì)。早期的內(nèi)固定手術(shù)治療可減少長期臥床所致的各種并發(fā)癥，降低病殘率及病死率。本文現(xiàn)對(duì)我院自2006年1月～2010年8月間采用股骨近端鎖定解剖板治療的老年股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折并獲得完整隨訪的56例病例做初步總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分為兩組：LCP組56例，男21例，女35例，年齡62～93歲，平均78歲，股骨轉(zhuǎn)子間骨折48例，Evans Ⅰ型8例，Ⅱ型7例，Ⅲ型16例，Ⅳ型8例，Ⅴ型9例；轉(zhuǎn)子下骨折8例，Seinsheimer Ⅲ型3例，Ⅳ型5例。致傷原因：走路時(shí)摔倒49例，交通傷7例，其中合并脊柱骨折6例，骨盆環(huán)骨折3例，腕部骨折7例，并存內(nèi)科疾病47例，占83.9%，其中糖尿病33例，心血管病37例，腦血管疾病45例，呼吸系統(tǒng)疾病26例，帕金森病3例，并存兩種以上內(nèi)科疾病36例。DHS組45例，男15例，女30例，年齡60～77歲，平均69歲，Evans Ⅰ型11例，Ⅱ型9例，Ⅲ型13例，Ⅳ型12例。

1.2 手術(shù)方法

患者采用硬膜外麻醉，仰臥于骨科手術(shù)床，“C”型臂X線機(jī)下牽引復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后，將傷肢固定于外展內(nèi)旋位。取傷肢股骨近端外側(cè)切口，暴露股骨粗隆及股骨近端，不剝離骨膜，同時(shí)盡少剝離股外側(cè)肌，選擇合適長度的股骨近端鎖定解剖板，放置合適位置后，利用鋼板鎖定孔套筒向股骨頭、頸部穿入不同方向的導(dǎo)針4～5枚，應(yīng)用“C”型臂X線機(jī)透視確認(rèn)導(dǎo)針位置及深度合適，骨折正側(cè)位復(fù)位滿意，根據(jù)導(dǎo)針長度選擇相適應(yīng)長度的鎖定螺釘打入股骨頭、頸部，股骨近端最少應(yīng)用4枚螺釘固定股骨干，再次應(yīng)用“C”型臂X線機(jī)透視證明骨折復(fù)位滿意，鋼板螺釘長度、位置合適、活動(dòng)患肢證明骨折處固定牢固，沖洗傷口，置引流管，縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)治療內(nèi)科原發(fā)疾病，傷肢應(yīng)用靜脈泵及全身應(yīng)用抗凝藥物，預(yù)防深靜脈血栓。24～48 h取出引流管，行傷肢主動(dòng)肌肉舒縮練習(xí)，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，術(shù)后72 h可取半臥位，7 d可逐步屈伸髖、膝關(guān)節(jié)，12～14 d拆線，行傷肢非負(fù)重功能練習(xí)。

1.4 結(jié)果評(píng)估

術(shù)前、術(shù)中統(tǒng)計(jì)兩組的骨折類型、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。術(shù)后隨訪12個(gè)月（平均9.4個(gè)月），每次隨訪均拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。根據(jù)髖Sander's 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能，評(píng)估骨折愈合時(shí)間及骨不愈合的發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

各組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0 進(jìn)行分析。兩組計(jì)量資料三項(xiàng)指標(biāo)采用分組t檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LCP組患者恢復(fù)情況

LCP組56例患者住院時(shí)間17～26 d，平均21.7 d。全部獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均9.4個(gè)月。骨折愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均5.3個(gè)月，未發(fā)生褥瘡、感染、關(guān)節(jié)僵直、髖內(nèi)翻畸形、骨折不愈合、深靜脈血栓等并發(fā)癥。因早期在床上行非負(fù)重活動(dòng)，未引起原發(fā)內(nèi)科疾病加重，21例患者有不同程度肢體短縮1.0～2.0 cm，分別為Evans Ⅲ～Ⅳ型骨折，但臨床無跛行及行走痛等并發(fā)癥，隨訪期內(nèi)無死亡病例。典型病例見圖1（髖關(guān)節(jié)X線檢查）。

2.2 兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較

由于兩組方差不齊，三項(xiàng)指標(biāo)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)：兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組術(shù)中出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3 術(shù)后髖Sander's評(píng)分

術(shù)后半年，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況采用髖Sander's 評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定，綜合髖關(guān)節(jié)疼痛、行走步態(tài)、活動(dòng)能力、日常活動(dòng)和影像學(xué)評(píng)價(jià)，各項(xiàng)評(píng)分相加：55～60 分為優(yōu)，45～54 分為良，<44 分為差。LCP組、DHS組的優(yōu)良率分別為91.1%、84.4%。率的比較采用卡方檢驗(yàn)：χ2=3.94，兩組優(yōu)良率相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折包括轉(zhuǎn)子間骨折和轉(zhuǎn)子下骨折，屬于髖部骨折。國內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)分析，90%髖部骨折的病例發(fā)生于65歲以上的老年人，傷后3個(gè)月內(nèi)的病死率為16.7%[1]，根據(jù)北京積水潭醫(yī)院田偉等[2]統(tǒng)計(jì)結(jié)論，病人死亡原因大多是：患者年齡大，造成骨折的創(chuàng)傷嚴(yán)重，骨折后失血量大，傳統(tǒng)手術(shù)治療方法創(chuàng)傷較大等。傳統(tǒng)的治療方法為手術(shù)與非手術(shù)治療，而非手術(shù)治療目前已基本放棄使用。據(jù)Horowitz報(bào)告[3]，股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折采用牽引治療死亡率達(dá)34.6%，而采用手術(shù)內(nèi)固定治療死亡率僅17.5%。還有學(xué)者報(bào)告，行牽引治療20%以上的患者1年內(nèi)死亡[4]?？梢姡瑘?jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和患者早期活動(dòng)被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的治療方法。endprint

目前臨床所選用的內(nèi)固定方法有空心釘內(nèi)固定，DHS、DCS系統(tǒng)內(nèi)固定，Gamma釘，PFN髓內(nèi)固定，股骨近端釘板系統(tǒng)內(nèi)固定，每一種固定方法都能達(dá)到不同程度的早期固定效果，而又都存在不同程度的缺陷和應(yīng)用局限。有些內(nèi)固定對(duì)股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)的強(qiáng)度及完整性要求較高，這就加大了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。陳述偉等[5]提出，對(duì)粉碎性骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，DHS和PFN應(yīng)慎用。所以對(duì)于老年轉(zhuǎn)子周圍骨折，選擇內(nèi)固定方法對(duì)手術(shù)的成功率、骨折愈合效果極為重要。盡管目前許多學(xué)者提出髓內(nèi)固定[6]可提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，具有優(yōu)良的力學(xué)分散效應(yīng)，早期活動(dòng)優(yōu)勢(shì)，但Anglen等[7]的統(tǒng)計(jì)顯示，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定的患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較多。近年來許多文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板固定治療老年粗隆間骨折效果令人滿意。我們認(rèn)為如果老年病人可耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用股骨近端鎖定解剖板固定為較安全的選擇。

雖然DHS滑動(dòng)螺釘裝置有很多優(yōu)點(diǎn)， 如骨折端可控性加壓，手術(shù)時(shí)間短，但是不穩(wěn)定的粉碎骨折中后方的皮質(zhì)由于過度的滑動(dòng)及螺釘?shù)拇┏觯?經(jīng)常發(fā)生術(shù)后移位。缺點(diǎn)主要有：（1）主釘較粗，影響股骨頸血運(yùn)；（2）單螺釘固定無法防止旋轉(zhuǎn)；（3）滑動(dòng)加壓機(jī)制可導(dǎo)致股骨頸變短，肢體畸形。DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，抗旋轉(zhuǎn)作用較差，手術(shù)時(shí)間較長，尤其是老年合并有骨質(zhì)疏松者應(yīng)慎用DHS內(nèi)固定。本組病人我們選用股骨近端鎖定解剖板，是因?yàn)樗谥委熇夏旯琴|(zhì)疏松骨折患者時(shí)有一定的優(yōu)越性。首先它是MIPPO技術(shù)興起的一種內(nèi)固定支架系統(tǒng)，因鋼板按股骨近端解剖特性而設(shè)計(jì)，既有良好的貼敷效果，又有堅(jiān)強(qiáng)的支撐與固定效應(yīng)，打入股骨頭頸部的螺釘是多方向的三維立體成角固定，在維持髖關(guān)節(jié)生理角度的同時(shí)，又為骨折提供堅(jiān)強(qiáng)的固定。因?yàn)楣潭葆斎珵樽怨ヂ葆?，?duì)正常骨質(zhì)或疏松骨質(zhì)均可提供足夠穩(wěn)定的固定，尤其在疏松骨質(zhì)內(nèi)具有良好的把持力，螺釘松動(dòng)率降低[8]。固定螺釘與鋼板的鎖定效應(yīng)，為骨折端的穩(wěn)定提供了良好的生物力學(xué)支持。在骨折愈合過程中，無論小轉(zhuǎn)子部是否完整及移位，均可提供較強(qiáng)的抗旋應(yīng)力、壓應(yīng)力、剪切應(yīng)力作用。同時(shí)，因?yàn)殇摪蹇梢圆毁N骨面，術(shù)中可不必暴露骨折線，不剝離骨膜，分離肌肉少，為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)支持。

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折為老年人多發(fā)，多數(shù)患者合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及其它內(nèi)科疾病，骨折后因疼痛、臥床、護(hù)理困難等因素常誘發(fā)或加重原發(fā)病，從而大大增加了骨折后的病死率，使臨床治療增加了難度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。所以，對(duì)老年患者應(yīng)采取積極的治療手段。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)這類患者應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)干預(yù)，盡可能縮短臥床時(shí)間，降低病死率和髖內(nèi)翻發(fā)生[9、10]。無論采用何種內(nèi)固定方法，都要遵循嚴(yán)格的規(guī)則，在應(yīng)用鎖定解剖板時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①盡量達(dá)到解剖復(fù)位，特別是小轉(zhuǎn)子移位明顯時(shí)，極易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形、復(fù)位丟失和繼發(fā)活動(dòng)受限。②鋼板放置盡量偏后，這樣可以保持良好的貼敷以及維持前傾角度。③近端鎖定螺釘?shù)倪x擇非常重要，鎖定螺釘太長或因骨折塊下陷而穿出，從而破壞髖關(guān)節(jié)面，引起疼痛及活動(dòng)受限。螺釘太短，對(duì)股骨頭、頸部把持力不夠，移位風(fēng)險(xiǎn)增大。④鎖定螺釘為自攻螺釘，愈合過程中螺釘尖端可能會(huì)切割股骨頭、頸部。⑤鎖定螺釘位置不正確，導(dǎo)致螺釘頭部在鋼板上鎖定不全，釘頭變形，冷焊接或螺釘松動(dòng)。⑥股骨遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)鎖定螺釘數(shù)量不足，從而導(dǎo)致鋼板在股骨干上移位，特別是股骨內(nèi)側(cè)支撐缺損時(shí)，導(dǎo)致復(fù)位丟失或內(nèi)植物斷裂。這些問題提示我們?cè)谑中g(shù)過程中，高質(zhì)量的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位影像非常重要和必要。

總之，良好的手術(shù)效果依賴于良好的內(nèi)固定材料和熟練的手術(shù)技巧，同時(shí)，在實(shí)際工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)也是提高技術(shù)和改善效果的關(guān)鍵。隨著人口老齡化的增長，股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折發(fā)生率越來越高。這些病例給臨床醫(yī)療帶來眾多難題，也為患者家庭和社會(huì)帶來巨大壓力。有效治療老年人骨折的關(guān)鍵是提高骨折愈合率，降低傷殘程度及病死率，最大限度地恢復(fù)肢體解剖結(jié)構(gòu)和功能，從而提高老年人生活質(zhì)量。所以，在實(shí)際工作中，根據(jù)骨折情況并兼顧各種因素，選擇適宜的內(nèi)固定器械，行骨折理想復(fù)位及有效固定，將極大改善此類骨折的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 榮國威，王承武. 骨折[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004： 908-918.

[2] 田偉，賀良，危杰，等. 積水潭骨科教程[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：113-133.

[3] 盧世璧，譯. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]. 第9版，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：2132-2170.

[4] Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al. Early mortality after hip fracture：Is delay before surgery important[J]. J Bone Joint Surg（AM），2005，87（3）：483-489.

[5] 陳述偉，楊述華，楊超，等. 老年人股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的特點(diǎn)及手術(shù)方法的選擇[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（4）：289.

[6] 李志國，邢更彥，趙斌，等. Gamma3 髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的初步分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2012，5（3）：224-227.

[7] Anglen JO，Weinstein JN. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fracture： Changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J]. J Bone Joint Surg（AM）， 2008，90（4）：700-707.

[8] Boileau P，Krishnan SO Tinsi L，et al. Tuberosity malposition ang migration： Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. Shoulder Elbow Surg，2002，11（3）：401-412.

[9] Parker MJ，Gurusamy K. Modern methods of treating hip fracture[J]. Disabil Rehabil，2005，27：1045.

[10] 吳學(xué)元，馬巍，任國文，等. 鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）：169.

（收稿日期：2014-03-18）endprint

目前臨床所選用的內(nèi)固定方法有空心釘內(nèi)固定，DHS、DCS系統(tǒng)內(nèi)固定，Gamma釘，PFN髓內(nèi)固定，股骨近端釘板系統(tǒng)內(nèi)固定，每一種固定方法都能達(dá)到不同程度的早期固定效果，而又都存在不同程度的缺陷和應(yīng)用局限。有些內(nèi)固定對(duì)股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)的強(qiáng)度及完整性要求較高，這就加大了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。陳述偉等[5]提出，對(duì)粉碎性骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，DHS和PFN應(yīng)慎用。所以對(duì)于老年轉(zhuǎn)子周圍骨折，選擇內(nèi)固定方法對(duì)手術(shù)的成功率、骨折愈合效果極為重要。盡管目前許多學(xué)者提出髓內(nèi)固定[6]可提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，具有優(yōu)良的力學(xué)分散效應(yīng)，早期活動(dòng)優(yōu)勢(shì)，但Anglen等[7]的統(tǒng)計(jì)顯示，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定的患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較多。近年來許多文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板固定治療老年粗隆間骨折效果令人滿意。我們認(rèn)為如果老年病人可耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用股骨近端鎖定解剖板固定為較安全的選擇。

雖然DHS滑動(dòng)螺釘裝置有很多優(yōu)點(diǎn)， 如骨折端可控性加壓，手術(shù)時(shí)間短，但是不穩(wěn)定的粉碎骨折中后方的皮質(zhì)由于過度的滑動(dòng)及螺釘?shù)拇┏觯?經(jīng)常發(fā)生術(shù)后移位。缺點(diǎn)主要有：（1）主釘較粗，影響股骨頸血運(yùn)；（2）單螺釘固定無法防止旋轉(zhuǎn)；（3）滑動(dòng)加壓機(jī)制可導(dǎo)致股骨頸變短，肢體畸形。DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，抗旋轉(zhuǎn)作用較差，手術(shù)時(shí)間較長，尤其是老年合并有骨質(zhì)疏松者應(yīng)慎用DHS內(nèi)固定。本組病人我們選用股骨近端鎖定解剖板，是因?yàn)樗谥委熇夏旯琴|(zhì)疏松骨折患者時(shí)有一定的優(yōu)越性。首先它是MIPPO技術(shù)興起的一種內(nèi)固定支架系統(tǒng)，因鋼板按股骨近端解剖特性而設(shè)計(jì)，既有良好的貼敷效果，又有堅(jiān)強(qiáng)的支撐與固定效應(yīng)，打入股骨頭頸部的螺釘是多方向的三維立體成角固定，在維持髖關(guān)節(jié)生理角度的同時(shí)，又為骨折提供堅(jiān)強(qiáng)的固定。因?yàn)楣潭葆斎珵樽怨ヂ葆?，?duì)正常骨質(zhì)或疏松骨質(zhì)均可提供足夠穩(wěn)定的固定，尤其在疏松骨質(zhì)內(nèi)具有良好的把持力，螺釘松動(dòng)率降低[8]。固定螺釘與鋼板的鎖定效應(yīng)，為骨折端的穩(wěn)定提供了良好的生物力學(xué)支持。在骨折愈合過程中，無論小轉(zhuǎn)子部是否完整及移位，均可提供較強(qiáng)的抗旋應(yīng)力、壓應(yīng)力、剪切應(yīng)力作用。同時(shí)，因?yàn)殇摪蹇梢圆毁N骨面，術(shù)中可不必暴露骨折線，不剝離骨膜，分離肌肉少，為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)支持。

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折為老年人多發(fā)，多數(shù)患者合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及其它內(nèi)科疾病，骨折后因疼痛、臥床、護(hù)理困難等因素常誘發(fā)或加重原發(fā)病，從而大大增加了骨折后的病死率，使臨床治療增加了難度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。所以，對(duì)老年患者應(yīng)采取積極的治療手段。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)這類患者應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)干預(yù)，盡可能縮短臥床時(shí)間，降低病死率和髖內(nèi)翻發(fā)生[9、10]。無論采用何種內(nèi)固定方法，都要遵循嚴(yán)格的規(guī)則，在應(yīng)用鎖定解剖板時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①盡量達(dá)到解剖復(fù)位，特別是小轉(zhuǎn)子移位明顯時(shí)，極易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形、復(fù)位丟失和繼發(fā)活動(dòng)受限。②鋼板放置盡量偏后，這樣可以保持良好的貼敷以及維持前傾角度。③近端鎖定螺釘?shù)倪x擇非常重要，鎖定螺釘太長或因骨折塊下陷而穿出，從而破壞髖關(guān)節(jié)面，引起疼痛及活動(dòng)受限。螺釘太短，對(duì)股骨頭、頸部把持力不夠，移位風(fēng)險(xiǎn)增大。④鎖定螺釘為自攻螺釘，愈合過程中螺釘尖端可能會(huì)切割股骨頭、頸部。⑤鎖定螺釘位置不正確，導(dǎo)致螺釘頭部在鋼板上鎖定不全，釘頭變形，冷焊接或螺釘松動(dòng)。⑥股骨遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)鎖定螺釘數(shù)量不足，從而導(dǎo)致鋼板在股骨干上移位，特別是股骨內(nèi)側(cè)支撐缺損時(shí)，導(dǎo)致復(fù)位丟失或內(nèi)植物斷裂。這些問題提示我們?cè)谑中g(shù)過程中，高質(zhì)量的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位影像非常重要和必要。

總之，良好的手術(shù)效果依賴于良好的內(nèi)固定材料和熟練的手術(shù)技巧，同時(shí)，在實(shí)際工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)也是提高技術(shù)和改善效果的關(guān)鍵。隨著人口老齡化的增長，股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折發(fā)生率越來越高。這些病例給臨床醫(yī)療帶來眾多難題，也為患者家庭和社會(huì)帶來巨大壓力。有效治療老年人骨折的關(guān)鍵是提高骨折愈合率，降低傷殘程度及病死率，最大限度地恢復(fù)肢體解剖結(jié)構(gòu)和功能，從而提高老年人生活質(zhì)量。所以，在實(shí)際工作中，根據(jù)骨折情況并兼顧各種因素，選擇適宜的內(nèi)固定器械，行骨折理想復(fù)位及有效固定，將極大改善此類骨折的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 榮國威，王承武. 骨折[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004： 908-918.

[2] 田偉，賀良，危杰，等. 積水潭骨科教程[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：113-133.

[3] 盧世璧，譯. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]. 第9版，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：2132-2170.

[4] Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al. Early mortality after hip fracture：Is delay before surgery important[J]. J Bone Joint Surg（AM），2005，87（3）：483-489.

[5] 陳述偉，楊述華，楊超，等. 老年人股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的特點(diǎn)及手術(shù)方法的選擇[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（4）：289.

[6] 李志國，邢更彥，趙斌，等. Gamma3 髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的初步分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2012，5（3）：224-227.

[7] Anglen JO，Weinstein JN. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fracture： Changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J]. J Bone Joint Surg（AM）， 2008，90（4）：700-707.

[8] Boileau P，Krishnan SO Tinsi L，et al. Tuberosity malposition ang migration： Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. Shoulder Elbow Surg，2002，11（3）：401-412.

[9] Parker MJ，Gurusamy K. Modern methods of treating hip fracture[J]. Disabil Rehabil，2005，27：1045.

[10] 吳學(xué)元，馬巍，任國文，等. 鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）：169.

（收稿日期：2014-03-18）endprint

目前臨床所選用的內(nèi)固定方法有空心釘內(nèi)固定，DHS、DCS系統(tǒng)內(nèi)固定，Gamma釘，PFN髓內(nèi)固定，股骨近端釘板系統(tǒng)內(nèi)固定，每一種固定方法都能達(dá)到不同程度的早期固定效果，而又都存在不同程度的缺陷和應(yīng)用局限。有些內(nèi)固定對(duì)股骨粗隆外側(cè)皮質(zhì)的強(qiáng)度及完整性要求較高，這就加大了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)。陳述偉等[5]提出，對(duì)粉碎性骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者，DHS和PFN應(yīng)慎用。所以對(duì)于老年轉(zhuǎn)子周圍骨折，選擇內(nèi)固定方法對(duì)手術(shù)的成功率、骨折愈合效果極為重要。盡管目前許多學(xué)者提出髓內(nèi)固定[6]可提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，具有優(yōu)良的力學(xué)分散效應(yīng)，早期活動(dòng)優(yōu)勢(shì)，但Anglen等[7]的統(tǒng)計(jì)顯示，應(yīng)用髓內(nèi)釘固定的患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥較多。近年來許多文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板固定治療老年粗隆間骨折效果令人滿意。我們認(rèn)為如果老年病人可耐受手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用股骨近端鎖定解剖板固定為較安全的選擇。

雖然DHS滑動(dòng)螺釘裝置有很多優(yōu)點(diǎn)， 如骨折端可控性加壓，手術(shù)時(shí)間短，但是不穩(wěn)定的粉碎骨折中后方的皮質(zhì)由于過度的滑動(dòng)及螺釘?shù)拇┏觯?經(jīng)常發(fā)生術(shù)后移位。缺點(diǎn)主要有：（1）主釘較粗，影響股骨頸血運(yùn)；（2）單螺釘固定無法防止旋轉(zhuǎn)；（3）滑動(dòng)加壓機(jī)制可導(dǎo)致股骨頸變短，肢體畸形。DHS內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷較大，抗旋轉(zhuǎn)作用較差，手術(shù)時(shí)間較長，尤其是老年合并有骨質(zhì)疏松者應(yīng)慎用DHS內(nèi)固定。本組病人我們選用股骨近端鎖定解剖板，是因?yàn)樗谥委熇夏旯琴|(zhì)疏松骨折患者時(shí)有一定的優(yōu)越性。首先它是MIPPO技術(shù)興起的一種內(nèi)固定支架系統(tǒng)，因鋼板按股骨近端解剖特性而設(shè)計(jì)，既有良好的貼敷效果，又有堅(jiān)強(qiáng)的支撐與固定效應(yīng)，打入股骨頭頸部的螺釘是多方向的三維立體成角固定，在維持髖關(guān)節(jié)生理角度的同時(shí)，又為骨折提供堅(jiān)強(qiáng)的固定。因?yàn)楣潭葆斎珵樽怨ヂ葆敚瑢?duì)正常骨質(zhì)或疏松骨質(zhì)均可提供足夠穩(wěn)定的固定，尤其在疏松骨質(zhì)內(nèi)具有良好的把持力，螺釘松動(dòng)率降低[8]。固定螺釘與鋼板的鎖定效應(yīng)，為骨折端的穩(wěn)定提供了良好的生物力學(xué)支持。在骨折愈合過程中，無論小轉(zhuǎn)子部是否完整及移位，均可提供較強(qiáng)的抗旋應(yīng)力、壓應(yīng)力、剪切應(yīng)力作用。同時(shí)，因?yàn)殇摪蹇梢圆毁N骨面，術(shù)中可不必暴露骨折線，不剝離骨膜，分離肌肉少，為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)支持。

股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折為老年人多發(fā)，多數(shù)患者合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松及其它內(nèi)科疾病，骨折后因疼痛、臥床、護(hù)理困難等因素常誘發(fā)或加重原發(fā)病，從而大大增加了骨折后的病死率，使臨床治療增加了難度，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。所以，對(duì)老年患者應(yīng)采取積極的治療手段。有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)這類患者應(yīng)爭(zhēng)取早期手術(shù)干預(yù)，盡可能縮短臥床時(shí)間，降低病死率和髖內(nèi)翻發(fā)生[9、10]。無論采用何種內(nèi)固定方法，都要遵循嚴(yán)格的規(guī)則，在應(yīng)用鎖定解剖板時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①盡量達(dá)到解剖復(fù)位，特別是小轉(zhuǎn)子移位明顯時(shí)，極易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形、復(fù)位丟失和繼發(fā)活動(dòng)受限。②鋼板放置盡量偏后，這樣可以保持良好的貼敷以及維持前傾角度。③近端鎖定螺釘?shù)倪x擇非常重要，鎖定螺釘太長或因骨折塊下陷而穿出，從而破壞髖關(guān)節(jié)面，引起疼痛及活動(dòng)受限。螺釘太短，對(duì)股骨頭、頸部把持力不夠，移位風(fēng)險(xiǎn)增大。④鎖定螺釘為自攻螺釘，愈合過程中螺釘尖端可能會(huì)切割股骨頭、頸部。⑤鎖定螺釘位置不正確，導(dǎo)致螺釘頭部在鋼板上鎖定不全，釘頭變形，冷焊接或螺釘松動(dòng)。⑥股骨遠(yuǎn)端雙皮質(zhì)鎖定螺釘數(shù)量不足，從而導(dǎo)致鋼板在股骨干上移位，特別是股骨內(nèi)側(cè)支撐缺損時(shí)，導(dǎo)致復(fù)位丟失或內(nèi)植物斷裂。這些問題提示我們?cè)谑中g(shù)過程中，高質(zhì)量的髖關(guān)節(jié)正側(cè)位影像非常重要和必要。

總之，良好的手術(shù)效果依賴于良好的內(nèi)固定材料和熟練的手術(shù)技巧，同時(shí)，在實(shí)際工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)也是提高技術(shù)和改善效果的關(guān)鍵。隨著人口老齡化的增長，股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折發(fā)生率越來越高。這些病例給臨床醫(yī)療帶來眾多難題，也為患者家庭和社會(huì)帶來巨大壓力。有效治療老年人骨折的關(guān)鍵是提高骨折愈合率，降低傷殘程度及病死率，最大限度地恢復(fù)肢體解剖結(jié)構(gòu)和功能，從而提高老年人生活質(zhì)量。所以，在實(shí)際工作中，根據(jù)骨折情況并兼顧各種因素，選擇適宜的內(nèi)固定器械，行骨折理想復(fù)位及有效固定，將極大改善此類骨折的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 榮國威，王承武. 骨折[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2004： 908-918.

[2] 田偉，賀良，危杰，等. 積水潭骨科教程[M]. 北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005：113-133.

[3] 盧世璧，譯. 坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M]. 第9版，濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：2132-2170.

[4] Moran CG，Wenn RT，Sikand M，et al. Early mortality after hip fracture：Is delay before surgery important[J]. J Bone Joint Surg（AM），2005，87（3）：483-489.

[5] 陳述偉，楊述華，楊超，等. 老年人股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折的特點(diǎn)及手術(shù)方法的選擇[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（4）：289.

[6] 李志國，邢更彥，趙斌，等. Gamma3 髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的初步分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2012，5（3）：224-227.

[7] Anglen JO，Weinstein JN. Nail or plate fixation of intertrochanteric hip fracture： Changing pattern of practice. A review of the American Board of Orthopaedic Surgery Database[J]. J Bone Joint Surg（AM）， 2008，90（4）：700-707.

[8] Boileau P，Krishnan SO Tinsi L，et al. Tuberosity malposition ang migration： Reasons for poor outcomes after hemiarthroplasty for displaced fractures of the proximal humerus[J]. Shoulder Elbow Surg，2002，11（3）：401-412.

[9] Parker MJ，Gurusamy K. Modern methods of treating hip fracture[J]. Disabil Rehabil，2005，27：1045.

[10] 吳學(xué)元，馬巍，任國文，等. 鎖定加壓鋼板治療四肢骨折的臨床應(yīng)用[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）：169.

（收稿日期：2014-03-18）endprint