李宗良 賴春顏 梁敏鋒 馬均寶

腸桿菌屬細(xì)菌廣泛存在于自然界, 是動(dòng)物和人類腸道的正常菌群, 為條件致病菌, 是醫(yī)院感染的重要病原菌［1］。為了解本地區(qū)腸桿菌屬細(xì)菌的臨床分布及耐藥現(xiàn)狀, 對2011年1月～2012年12月本院臨床標(biāo)本中分離出的506株腸桿菌屬細(xì)菌進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 菌株源于本院2011年1月～2012年12月門診及住院患者的各類臨床標(biāo)本。剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 菌株分離培養(yǎng)及鑒定 按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》［2］要求對所有標(biāo)本進(jìn)行分離培養(yǎng)。培養(yǎng)基和藥敏紙片來源于OXOID 公司。對分離出的致病菌株, 采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2型全自動(dòng)細(xì)菌分析系統(tǒng), 以及配套的革蘭陰性菌鑒定卡GN13進(jìn)行鑒定。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922。

1.3 藥物敏感性檢測 采用法國生物梅里埃公司的VITEK-2藥敏檢測卡AST-GN13, 測定腸桿菌屬細(xì)菌對21種抗菌藥物的敏感性, 結(jié)果按CLSI 2011年版標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Whonet 5.5軟件對分離到的腸桿菌屬菌株進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 腸桿菌屬的菌種構(gòu)成 共分離出9種、506株腸桿菌屬細(xì)菌, 菌種構(gòu)成見表1。其他腸桿菌包括：坂畸腸桿菌、中間型腸桿菌、海氏腸桿菌, 河生腸桿菌。

2.2 標(biāo)本來源和科室分布 506株腸桿菌屬細(xì)菌主要分離自痰等呼吸道分泌物, 占52.8%；其次是傷口創(chuàng)面, 占13.6%、尿液占10.5%、血液占9.3%, 見表2 。標(biāo)本來源于臨床各科室, 排前5位的依次為：腫瘤科73(14.4%)、肝膽外科49(9.7%)、呼吸內(nèi)科41(8.1%)、重癥監(jiān)護(hù)室35(6.9%)、神經(jīng)外科34(6.7%)。

2.3 腸桿菌屬細(xì)菌的耐藥率 腸桿菌屬細(xì)菌對頭孢唑啉、頭孢西丁、氨芐西林、頭孢替坦、氨芐西林/舒巴坦耐藥率最高, 均高于95%, 對頭孢曲松、頭孢他啶、氨曲南、復(fù)方新諾明 、呋喃妥因等耐藥率較高, 在20%～45%；對亞胺培南、阿米卡星耐藥率最低, 分別為0.8%和3.0%。耐藥率較低, 在5%～20%間的有：頭孢吡肟、厄他培南、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦、美洛培南、妥布霉素、環(huán)丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、慶大毒素。陰溝腸桿菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為0.5%、11.6%和6.3%, 產(chǎn)氣腸桿菌對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為2.4%、0和7.1%。陰溝腸桿菌除對復(fù)方新諾明、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較產(chǎn)氣腸桿菌高(>10%)外, 對所測試的β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率與產(chǎn)氣腸桿菌基本相近。腸桿菌屬細(xì)菌對21種常用抗菌藥物的耐藥率見表3。

表1 506株腸桿菌屬的菌種構(gòu)成(n, %)

表2 腸桿菌屬標(biāo)本來源構(gòu)成比(n, %)

表3 506株腸桿菌屬對21種抗感染藥物的耐藥率(n, %)

3 討論

腸桿菌科細(xì)菌是臨床最常見革蘭陰性桿菌, 2011年CHINET的監(jiān)測資料顯示［3］, 腸桿菌科細(xì)菌占革蘭陰性桿菌的58.8%。而腸桿菌科中腸桿菌屬細(xì)菌占比為10.1%。腸桿菌屬細(xì)菌有13種, 本組分離出9種, 以陰溝腸桿菌最常見占78.3%, 其次是產(chǎn)氣腸桿菌16.8%, 其他占4.9%。腸桿菌屬細(xì)菌是常見的院內(nèi)感染病原菌, 在醫(yī)院感染病原排位中已上升至第六位［1］。腸桿菌屬細(xì)菌可引起各部位感染, 嚴(yán)重者可致敗血癥, 最常見的感染部位是呼吸系統(tǒng)。在本研究顯示腸桿菌屬細(xì)菌50%以上來源于呼吸道, 其次是創(chuàng)面、泌尿系和血液, 與文獻(xiàn)報(bào)道一致［4-6］。本研究中可見腸桿菌屬細(xì)菌感染最常發(fā)生在腫瘤科、肝膽外科、呼吸內(nèi)科和重癥監(jiān)護(hù)室等科室。腫瘤科患者進(jìn)行化療、放療、免疫功能低下；肝膽外科患者腹部手術(shù)創(chuàng)作； 呼吸內(nèi)科患者多數(shù)有呼吸道的基礎(chǔ)疾病以及使用過大量抗生素；重癥監(jiān)護(hù)室患者多進(jìn)行機(jī)械通氣、侵襲性治療等, 這些都可能是導(dǎo)致腸桿菌屬細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素。

因抗菌藥物的廣泛使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥問題, 已經(jīng)成為世界性的難題, 腸桿菌屬細(xì)菌也不例外。本研究結(jié)果顯示,腸桿菌屬細(xì)菌對一、二代頭孢菌素和廣譜青霉素耐藥率超過95%, 對三代頭孢菌素耐藥率約在35%～41%, 對四代頭孢菌素和哌拉西林－他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等酶抑制劑復(fù)合制劑耐藥率較低, 在6%～11%。腸桿菌屬細(xì)菌對β內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥機(jī)制, 主要有β內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生、膜通透性降低、藥物作用靶位的改變及主動(dòng)外排系統(tǒng)將抗生素從菌體內(nèi)泵出等［7］。腸桿菌屬細(xì)菌對喹諾酮類藥物的耐藥機(jī)制是細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的變異、細(xì)胞壁屏障的改變及主動(dòng)外排系統(tǒng)的活躍［7］。本組喹諾酮類藥物耐藥率約為10%；對氨基糖苷類抗生素, 阿米卡星的耐藥率最低, 為3.0%, 慶大霉素最高為17.4%。2011年中國CHINET監(jiān)測資料顯示［3,4］, 國內(nèi)綜合醫(yī)院腸桿菌屬細(xì)菌對第三代頭孢菌素耐藥率37.3%～50.7%,對氨基糖苷類抗生素耐藥率10.4%～25.8%, 對環(huán)丙沙星耐藥率17.9%, 對于這3類常用于治療革蘭陰性桿菌的藥物, 本地分離的腸桿菌屬細(xì)菌耐藥率低于全國監(jiān)測網(wǎng)的平均水平。因腸桿菌屬細(xì)菌對第三代頭孢菌素耐藥較高, 臨床應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇, 而不應(yīng)作為經(jīng)驗(yàn)用藥。對氨基糖苷類、氟喹諾酮類耐藥率相對較低, 可作為經(jīng)驗(yàn)用藥或聯(lián)合用藥的選擇, 但最好能亦參照藥敏結(jié)果進(jìn)行選擇。四代頭孢菌素及酶抑制劑復(fù)合制劑對腸桿菌屬細(xì)菌耐率較低, 也是治療腸桿菌屬細(xì)菌感染可供選擇的有效藥物。碳青霉烯類抗生素是目前使用的抗菌藥物中抗菌活性最強(qiáng)、抗菌譜最廣的藥物, 但在腸桿菌屬細(xì)菌中已有耐藥株產(chǎn)生。2011年中國CHINET監(jiān)測資料顯示, 腸桿菌屬細(xì)菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率4.2%～11.8%, 本研究中碳青霉烯類抗生素耐藥率0.8%～9.3%,與全國性監(jiān)測資料相近。而碳青霉烯類抗生素的耐藥可能與碳青霉烯酶的產(chǎn)生以及外膜蛋白的缺失有關(guān)［8,9］。同時(shí)碳青霉烯類抗生素也是頭孢菌素酶產(chǎn)生的強(qiáng)誘導(dǎo)劑, 可能造成腸桿菌屬細(xì)菌對頭孢菌素類的耐藥。因此對碳青霉烯類藥物應(yīng)用要嚴(yán)格控制, 只用于重癥感染。而對于碳青霉烯類抗生素耐藥菌株, 可以考慮使用氨基糖苷類抗生素或喹諾酮類藥物聯(lián)合酶抑制劑復(fù)合制劑進(jìn)行治療。

腸桿菌屬細(xì)菌是醫(yī)院感染的重要病原菌, 其耐藥機(jī)制較為復(fù)雜, 對常用抗菌藥物的耐藥問題日益嚴(yán)重。因此必須對其加強(qiáng)耐藥監(jiān)控, 嚴(yán)格按藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用有效抗菌藥物, 以求有效控制腸桿菌屬細(xì)菌感染和減少耐藥菌產(chǎn)生。

［1］沈萍, 魏澤慶, 陳云波, 等.Mohnarin2010年度報(bào)告:非ICU住院患者細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中華醫(yī)院感染學(xué)志, 2012, 22(3):486-490 .

［2］葉應(yīng)嫵, 王毓三, 申子瑜.全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程.第3版, 南京:東南大學(xué)出版社, 2006:755-762.

［3］胡付品, 朱德妹, 汪復(fù), 等.2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志, 2012, 12(5):321-329.

［4］陳中舉, 汪玥, 孫自鏞, 等.2011年中國CHINET腸桿菌屬細(xì)菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志, 2013, 13(4):248-254.

［5］張鮮惠, 張亞彬, 蘭小鵬.905 株陰溝腸桿菌的臨床標(biāo)本分布及耐藥性分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志2012, 28(6):991-993.

［6］趙進(jìn)良, 馮樂, 吳良娟, 等.2008-2010年產(chǎn)氣腸桿菌分布特征與耐藥性分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(21):4578-4580.

［7］熊自忠, 曹紅霞, 李濤, 等.臨床分離陰溝腸桿菌中qnr基因及其耐藥性檢測.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2008, 18(1):14-16.

［8］Doumith M, Ellington MJ, Livermore DM, et al.Molecular mechanism disrupting porine expression in ertapenem-resistant Klebsiella and Enterobacter spp clinical isolates from the UK .J Antimicrob Chemother, 2009, 63(4):659-667.

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