孫玉真 孫前進

臨床上胸腹水是多種疾病的常見并發(fā)癥,不同的病因采取的治療和對預后的評估完全不同,因此早期初篩有重要的臨床意義。臨床上經常需要加以鑒別的是結核性、惡性胸腹水, 因為二者的臨床表現(xiàn)、影像表現(xiàn)、難以區(qū)分。因此,有時臨床上會采取嘗試治療, 懷疑結核就對患者進行抗癆治療, 如果有效即證明是結核引起的胸腹水。但是這種治療帶有盲目性, 很可能延誤了患者的病情, 這是醫(yī)患都不愿看到的結果。因此, 正確鑒別良惡性胸、腹水成為當前研究的主要課題?？扇苄訡D44v6(sCD44v6)表達于腫瘤細胞表面,經多種途徑參與腫瘤發(fā)生、生長和轉移, 胸腹水中腺苷脫氨酶(ADA)、干擾素-γ(IFN-γ)活性升高是診斷結核性胸腹膜炎重要的輔助指標之一。實驗室分別用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)及化學法檢測胸腹水sCD44v6、ADA、IFN-γ水平,聯(lián)合檢測, 回顧分析, 評價其在良惡性胸腹水鑒別診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月～2013年6月徐州市中醫(yī)院呼吸內科、腫瘤內科、胸外科、外科、骨科患者80例,年齡28～79歲,平均年齡42.5歲, 結核性胸腹水28例(結核組)。結核診斷標準：①具有結核中毒癥狀； ②痰、胸腹水涂片或培養(yǎng)結核桿菌陽性；③X線或CT發(fā)現(xiàn)結核病灶；④胸腹水符合滲出液的改變；⑤經穿刺抽液及抗癆治療2～4周有效。 惡性胸腹水32例(惡性組), 卵巢癌10例, 胃癌10例,肺癌8例, 肝癌4例, 均經細胞學檢查、病理等確診。炎性胸腹水20例(炎性組), 經胸腹水常規(guī)、生化檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 標本采集 胸腹水采集, 有專用穿刺包, 經胸腹腔穿刺術, 專用無菌抗凝試管, 標本采集后, 3000 r/min離心15 min,取上清液,按每次用量分裝后,立即置-70℃冰箱凍存待測。

1.2.2 sCD44v6、ADA、IFN-r的測定 sCD44v6試劑盒由奧地利BMD公司提供,操作步驟嚴格按照說明書進行,采用ELISA法測定樣本中sCD44v6水平,陽性判斷標準: sCD44v6>60.5 ng/ml；ADA試劑盒由浙江康特生物技術有限公司提供,儀器由西門子有限公司提供。ADA活性檢測方法嚴格按照試劑盒操作說明進行,應用速率法檢測,陽性判斷標準:ADA>45 U/L；IFN-γ試劑盒由晶美生物工程有限公司提供,應用ELISA法測定, 陽性判斷標準：IFN-r>240 pg/ml。

1.3 統(tǒng)計學方法 用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)± 標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

三組胸腹水中sCD44v6、ADA、IFN-γ測定結果及比較：惡性組sCD44v6活性高于結核組及炎性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；結核組ADA的活性明顯高于惡性組及炎性組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。IFN-γ在結核性胸腹水中明顯增高, 其增高程度高于ADA, 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。各項目診斷陽性率比較見表2。

表1 三組胸腹水標本sCD44v6、ADA、IFN-γ的檢測結果(±s)

表1 三組胸腹水標本sCD44v6、ADA、IFN-γ的檢測結果(±s)

注：與結核組及炎性組比較, aP<0.05；與惡性組及炎性組比較, bP<0.05, cP<0.05 ；與本組ADA比較dP<0.05

組別 例數(shù) sCD44v6(ng/ml)ADA(U/L)IFN-γ (pg/mL)結核組 28 41±10 98±19b 557±55cd惡性組 32 95±26a 18±8 49±13.2炎性組 20 39±6 23±10 52±11.3

表2 三組胸腹水標本sCD44v6、ADA、IFN-γ測定陽性率［n(%)］

3 討論

CD44是一種分布在細胞表面的跨膜糖蛋白,主要參與細胞與細胞、細胞與基質之間的特異性黏附過程。近年來發(fā)現(xiàn)CD44表達狀況與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展,尤其與腫瘤轉移關系密切［1］, CD44v6是CD44的拼接變異體,參與腫瘤細胞與血管或淋巴管內皮細胞之間、腫瘤細胞與基膜之間、腫瘤細胞穿出基膜與器官組成細胞之間的黏附, CD44v6可通過蛋白水解酶的作用從細胞膜上脫落到血液或體液中［2］,所以血液或體液中(腹水或胸水)可檢測到sCD44v6。sCD44v6對惡性胸腹水具有較高的敏感性(87.1%)和特異性(85.9%)［3］。本試驗結果發(fā)現(xiàn),惡性胸腹水sCD44v6水平顯著高于良性胸腹水,惡性胸腹水的陽性檢出率高達87.5%, 與報道相吻合。

ADA廣泛分布于人體各組織中,尤其在淋巴細胞中含量高,而T細胞的含量高于B細胞,其活性與免疫功能密切相關。結核是T淋巴細胞介導的細胞免疫,淋巴細胞內的ADA進入血液,結核性胸膜炎時可滲出至胸液中,在胸水中的含量明顯增多［4］。Castro等［5］研究認為,胸水ADA測定在診斷結核性胸膜炎中有較大的意義,結核性胸腔積液ADA明顯高于癌性積液,癌性積液時T細胞增殖受抑制,ADA活性明顯降低。國內報道［6］,如胸腔積液中ADA>40 U/L應考慮為結核性的。Bhargava等發(fā)現(xiàn)結核性胸腹水患者血清及胸腹水中ADA活性均明顯升高。隨后Gupta等［7］報道通過檢測胸腹水中ADA活性診斷結核性胸腹水的敏感性均為100%,特異性為94.1%～99%。本組測定結果發(fā)現(xiàn):結核性胸腹水中ADA含量明顯高于惡性胸腹水,二者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。胸、腹水ADA測定對鑒別結核性胸腹水與惡性胸腹水有重要的臨床價值。

胸腹膜在結核桿菌感染后會產生針對其抗原成分的變態(tài)反應,使血管通透性增加形成滲出性胸腹腔積液［7］。在此過程中IFN-γ促進巨噬細胞吞噬結核桿菌,故結核性胸腹腔積液中IFN-γ的高水平表達是其胸腹腔局部細胞免疫增強的表現(xiàn)。本研究中28例結核性胸腹腔積液患者,陽性檢出率為96.4%(27/28),更加證實IFN-γ是鑒定結核性胸腹水的特異性指標。

試驗中發(fā)現(xiàn), 炎性胸腹水中ADA亦有一定的陽性率, 經審核, 幾例胸腹水中都存在血性外觀情況, 溶血對ADA的測定影響不容小覷, 這就造成了ADA測定對診斷結核的特異性大大降低。IFN-γ試劑盒的出現(xiàn), 彌補了這一缺陷。IFN-γ測定受溶血影響較小, 大大提高測定的特異性, 對臨床診斷結核性胸腹水提供了有力可靠的依據。

綜上所述, sCD44v6、ADA、IFN-γ聯(lián)合檢測,其敏感性和特異性較單項檢測均有提高,故幾項聯(lián)合檢測在臨床診斷中有一定的互補性,可提高診斷的符合率, 為患者的快速診斷提供依據。胸、腹水sCD44v6在一定程度上反映腫瘤生物學行為,檢測sCD44v6為臨床胸腹水的定性診斷提供了一種簡單、快速、敏感性高、特異性強的新方法;胸腹水中ADA、IFN-γ檢測對鑒別結核性胸腹水及惡性胸腹水有較高的臨床價值, 特別是IFN-γ, 在發(fā)現(xiàn)ADA的測定受溶血的影響較大而影響診斷時, 適時的彌補這一缺陷, 效果確切。sCD44v6、ADA、IFN-γ聯(lián)合檢測對于良、惡性胸腹水的鑒別診斷具有重要的臨床價值。

［1］Dammrich J,Vollmers HP, Heider KH, et al.Importance of different CD44v6 expression in human gastric intestinal and diffuse type cancers for metastatic lymphogenic spreading.Mol Med, 2008,73(8):395-401.

［2］Joth S.CD44 and its partners in metastasis.Clinical and Experimental Metastasis, 2003,20(3):195-201.

［3］孫曉敏,董衛(wèi)國,高禮層,等.惡性腹水中可溶性CD44v6的檢測及意義.中華檢驗醫(yī)學雜志, 2003,26(11):662-664.

［4］葉飛,張輝,鐘晶,等.腺苷脫氨酶在結核性胸膜炎鑒別診斷中的意義.成都醫(yī)藥雜志, 2004,30(2):77-78.

［5］Castro DJ, Nuevo GD, Perez-Rodriguez E, et al.Diagnostic value of adenosine deaminase in nontuberulous lymphocytic pleural effusions.Eur respire J, 2003,21(2):220-224.

［6］李嫣紅,謝燦茂.結核性胸膜炎的發(fā)病機制研究進展.國外醫(yī)學內科學分冊, 2009,29(9):373-376.

［7］Gupta VK, Mukherjee S, Dutta SK, et al.Diagnostic evaluation of ascetic adenosine deaminase activity in tubercular peritonitis.J Assoc Physicians India, 2008,40(6):387-389.