許東偉 陳雪梅 文娛

該院為一所三級(jí)甲等中醫(yī)院, 靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service center, PIVAS)成立于2009年,主要負(fù)責(zé)調(diào)配全院靜脈用藥長(zhǎng)期醫(yī)囑, 涵蓋中藥注射劑、細(xì)胞毒藥物、營(yíng)養(yǎng)藥物等, 日平均調(diào)配量約1100袋。PIVAS已經(jīng)成為藥師與臨床醫(yī)生有效溝通的藥學(xué)服務(wù)平臺(tái)。為了解該院PIVAS不合理用藥醫(yī)囑情況及藥師干預(yù)成效, 現(xiàn)將近3年工作中收集的不合理用藥醫(yī)囑進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文資料均來(lái)源于2011～2013年不合理用藥醫(yī)囑登記冊(cè)記錄的數(shù)據(jù)。

1.2 方法 收集整理該院PIVAS 2011～2013年的不合理用藥醫(yī)囑登記冊(cè)的記錄數(shù)據(jù), 采用構(gòu)成比法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),分析近3年不合理用藥醫(yī)囑的發(fā)展趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 近3年該院PIVAS總調(diào)配用藥醫(yī)囑逐年上升, 不合理用藥醫(yī)囑呈逐年下降趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

2.2 近3年該院PIVAS不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型依次為：稀釋濃度不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)、給藥頻次不當(dāng)、藥物配伍禁忌、給藥劑量不當(dāng)?shù)? 其中稀釋濃度不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)、給藥頻次不當(dāng)一直占據(jù)前三位, 為該院主要的不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型。見(jiàn)表2。

2.3 近3年該院各型的不合理用藥醫(yī)囑的占比, 排名前五位的類(lèi)型其發(fā)生率均呈逐年下降的發(fā)展趨勢(shì), 尤其2013年較2011年降幅明顯。見(jiàn)表3。

表1 2011～2013不合理用藥醫(yī)囑占比(組, %)

表2 2011～2013年不合理用藥醫(yī)囑類(lèi)型分布及排序(組, %)

表3 2011～2013年各類(lèi)型不合理用藥醫(yī)囑的發(fā)展趨勢(shì)(%)

3 討論

近3年數(shù)據(jù)表明該院PIVAS的總調(diào)配量逐年上升, 不合理用藥醫(yī)囑逐年下降。各型不合理用藥醫(yī)囑占比也呈逐年下降的態(tài)勢(shì), 且降幅顯著。不合理用藥醫(yī)囑主要類(lèi)型：稀釋濃度不當(dāng)、溶媒選擇不當(dāng)、給藥頻次不當(dāng)、藥物配伍禁忌、給藥劑量不當(dāng)。

稀釋濃度不當(dāng)主要集中在某些不穩(wěn)定性藥物及中藥注射劑上。過(guò)度稀釋難以維持有效血藥濃度, 加上某些藥稀釋后的不穩(wěn)定性,難以達(dá)到預(yù)期的療效, 如β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥、質(zhì)子泵抑制劑、自由基清除劑等；而稀釋量過(guò)少則可能因血藥濃度升高產(chǎn)生不良反應(yīng), 如依托泊苷、多西他塞、表阿霉素、克林霉素、長(zhǎng)春西汀、利巴韋林及中藥注射劑等藥說(shuō)明書(shū)上均有一定的濃度要求, 尤其中藥注射劑容易被忽視, 如臨床上常使用100 ml溶媒稀釋丹參粉針0.8 g或康艾注射液60 ml等醫(yī)囑均屬于稀釋濃度不當(dāng)。因此應(yīng)根據(jù)各藥物的特點(diǎn)以及患者具體情況, 對(duì)藥物進(jìn)行恰當(dāng)?shù)南♂尅?/p>

溶媒選擇不當(dāng)主要涉及到新進(jìn)藥品及非專(zhuān)科用藥。臨床醫(yī)生對(duì)藥品不熟悉, 選擇溶媒存在習(xí)慣性或者只考慮患者的病理狀況, 忽視了溶媒選擇的重要性。如臨床使用表阿霉素時(shí), 常因患者高血壓或其他病理狀況而選擇葡萄糖為溶媒,忽視了表阿霉素在葡萄糖中降解較快, 而在氯化鈉中相對(duì)穩(wěn)定的特點(diǎn)［1］。溶媒選擇不當(dāng)可改變藥物理化性質(zhì)及穩(wěn)定性,導(dǎo)致不良反應(yīng), 引發(fā)醫(yī)療糾紛［2］。建議臨床根據(jù)說(shuō)明書(shū)推薦的溶媒使用。

給藥頻次不當(dāng)在抗生素的使用上尤為突出, β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥、克林霉素、萬(wàn)古霉素等時(shí)間依賴(lài)型的抗菌藥應(yīng)給于足夠的頻次及間隔足夠的時(shí)間, 方能收到較好的療效, 減緩耐藥的產(chǎn)生［3］；氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等濃度依賴(lài)型的抗菌藥, 給藥1次/d, 足量即可。近年在藥師的干預(yù)下, 給藥頻次趨于合理。

藥物配伍禁忌主要發(fā)生在新藥以及多種藥物配伍使用的醫(yī)囑中。建議臨床醫(yī)生使用新藥前或未使用過(guò)的配伍, 應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說(shuō)明書(shū), 避免盲目配伍。如克林霉素磷酸酯注射液和林格氏液配伍時(shí)容易生成磷酸鈣沉淀, 鈣離子除常用鈣鹽外, 還存在于林格液、乳酸林格、肝素鈣等藥物中, 磷酸鹽存在于地塞米松、克林霉素磷酸酯、三磷酸腺苷二鈉等藥物中, 這些配伍容易被忽視［4］。不確定兩種藥品能否配伍時(shí),最好單獨(dú)使用, 特別是中藥注射劑成分復(fù)雜, 容易受pH等因素影響而使藥效降低, 存在安全用藥隱患［5］, 因此應(yīng)嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)及《中藥注射劑臨床使用基本原則》使用。近年在合理用藥軟件安裝及藥師的干預(yù)下, 配伍禁忌醫(yī)囑得到較好的控制。

給藥劑量不當(dāng)在該院主要以超劑量使用較為多見(jiàn), 中藥注射劑出現(xiàn)的頻率最高。合理的治療方案必須要選擇合適的藥物劑量, 劑量過(guò)高容易導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)。特別是中藥注射劑, 微粒數(shù)隨藥物濃度成正比, 超劑量使用可直接導(dǎo)致輸液不溶性微粒增多, 使發(fā)生血管栓塞等不良事件的可能性增加［6］。常見(jiàn)超劑量醫(yī)囑如醒腦靜注射液30 ml、復(fù)方苦參30 ml、天麻素0.8 g等。近年來(lái)報(bào)道的中藥注射液所致不良反應(yīng)中, 有相當(dāng)部分是因?yàn)槌瑒┝渴褂谩?/p>

PIVAS在該院藥學(xué)服務(wù)中已初見(jiàn)成效, 通過(guò)藥師的審核和干預(yù), 最大限度的減少了不合理用藥醫(yī)囑的發(fā)生。藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí), 提高業(yè)務(wù)水平, 以更好發(fā)揮藥學(xué)監(jiān)護(hù)作用。

［1］周筱青,張立新.表阿霉素在8 種輸液中的穩(wěn)定性.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜, 1996 ,16(4):170-171.

［2］鄧芳,吳畏,任俊輝,等.2009年我院靜脈藥物配置中心審核的不合理用藥醫(yī)囑分析.中國(guó)藥業(yè), 2011,20(4):69.

［3］區(qū)林華,李斌.依據(jù)PK/PD參數(shù)優(yōu)化抗菌藥物給藥方案.臨床合理用藥雜志, 2010,3(8):121- 122.

［4］楊毓瑛,陳文,張愛(ài)知,等.不合理用藥分析手冊(cè).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2000:29,249,313.

［5］張成拴,楊颶,吳榮才.194例藥物引起過(guò)敏性休克的中文文獻(xiàn)分析.藥物流行病學(xué)雜志, 1999,8(1):9.

［6］濮旭萍.我院靜脈藥物配置中心對(duì)臨床不合理用藥情況分析.齊魯藥事, 2011,30(4):220.