劉少飛

[摘要] 目的 研究探討急性胰腺炎（AP）的選擇手術(shù)治療時(shí)機(jī)和選擇手術(shù)治療方式。方法 回顧性分析在該院接受治療的重癥急性胰腺炎患者112例的臨床資料。結(jié)果 所有112例患者住院時(shí)間為18～115 d，平均57.4 d。死亡例數(shù)為7例，并發(fā)癥例數(shù)為11例，治愈例數(shù)為94例。早期手術(shù)結(jié)果和延期手術(shù)結(jié)果比較存在顯著差異，早期手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率方面均高于延期手術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），后者的治愈率高于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 手術(shù)治療急性胰腺炎患者的，必須認(rèn)真分析手術(shù)治療方式以及手術(shù)治療時(shí)機(jī)，采取不同的適宜的治療方案，根據(jù)患者的不同病期、不同病因、是否感染與否等情況出發(fā)，做出不同考慮，盡力在盡量較小面積的創(chuàng)傷下，取得最滿意的手術(shù)效果。

[關(guān)鍵詞] 急性；胰腺炎；手術(shù)治療分析

[中圖分類號(hào)] R657.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）04（b）-0045-02

急性胰腺炎（AP）是一種較為常見的急腹癥，其發(fā)病率為急腹癥的第3～5位。急性胰腺炎可分為兩種：急性水腫性胰腺炎和重癥急性胰腺炎（即急性出血性壞死性胰腺炎）。其中大部分病人容易患有急性水腫性胰腺炎，但病情通常較輕，一般不需要手術(shù)治療，通常可以作為內(nèi)可不處理；另外較少數(shù)的病人屬于重癥急性胰腺炎（即急性出血性壞死性胰腺炎），病情較重，需要經(jīng)過手術(shù)治療，故該病屬于外科病。其中急性出血性壞死性胰腺炎與胰腺及胰腺周圍組織壞死感染處理不當(dāng)和多器官功能衰竭有關(guān)，該病發(fā)病突然，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，死亡率高，預(yù)后兇險(xiǎn)[1]。為研究探討急性胰腺炎（AP）的選擇手術(shù)治療時(shí)機(jī)和選擇手術(shù)治療方式，對(duì)該醫(yī)院自2009年10月—2012年10月收治急性胰腺炎患者共112例，按照急性胰腺炎病期不同、病因不同以及是否發(fā)生感染等情況采取相應(yīng)的手術(shù)治療，采取“綜合治療方案”對(duì)重癥急性胰腺炎進(jìn)行治療。該治療方案效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院接受治療的重癥急性胰腺炎（急性出血性壞死性胰腺炎）患者112例為研究對(duì)象，所有患者均依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺學(xué)組制訂的急性胰腺炎臨床分級(jí)及診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診，排出肝腎以及血液等重大疾病患者。患者年齡22～63歲，平均39.5歲，其中男48例，女64例。

1.2 臨床表現(xiàn)

發(fā)病時(shí)全部病例患者均上腹部持續(xù)性疼痛、腸嗚音減弱或消失、腹膜刺激征；部分患者出現(xiàn)黃疸、血象、血尿淀粉酶升高，血性腹腔積液、有不同程度不同強(qiáng)弱的全身性及局部并發(fā)癥，胰腺和胰周圍病變?cè)贐超和 CT掃描下顯示胰腺腫大。

1.3 治療方法

該研究所有重癥急性胰腺炎患者，全部行手術(shù)方法治療。按照患者具體病況，對(duì)其中52例患者實(shí)施早期手術(shù)治療，切開患者的胰腺等器官組織，清除胰腺周圍的失活壞死的組織，根據(jù)胰腺的腫脹以及壞死狀況，將腹膜后間隙內(nèi)失活的組織全部清除，在CT下對(duì)胰腺周圍的積液以及壞死區(qū)域行穿刺引流處理，為改善全身中毒癥狀應(yīng)選擇穿刺點(diǎn)位置，放置沖洗引流管道沖洗引流。如果損傷到了胰管，則切開膽總管并行行T管引流修補(bǔ)術(shù)。如果患者腹腔發(fā)現(xiàn)纖維素樣血塊或者沉著物，則對(duì)腹腔進(jìn)行沖洗并完全清除。對(duì)60例患者進(jìn)行延期手術(shù)治療，根據(jù)胰腺的具體情況，清除胰腺腹膜后間隙的失活組織，對(duì)胰腺周圍的積液和壞死區(qū)域進(jìn)行引流，合并有膽道梗阻行膽囊，疏通膽總管下段并放置T型管。當(dāng)手術(shù)結(jié)束后，要密切觀察手術(shù)效果，監(jiān)測(cè)急性胰腺炎患者的生命體征，給予患者輸氧、胃腸減壓、行抗感染抑制、胰腺分泌等治療，同時(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

急性胰腺炎患者不同手術(shù)時(shí)機(jī)在死亡率、并發(fā)癥率及治愈率方面的比較見表1。該組112例患者，住院時(shí)間為18～115 d，平均57.4 d。其中，死亡例數(shù)為7例，并發(fā)癥例數(shù)為11例，治愈例數(shù)為94例。其中，52例行早期手術(shù)治療，死亡例數(shù)為5例，并發(fā)癥例數(shù)為7例，治愈例數(shù)為40例；60例行延期手術(shù)治療，死亡例數(shù)為2例，并發(fā)癥例數(shù)為4例，治愈54例。行早期手術(shù)治療的患者與行延期手術(shù)治療的患者療效比較，行早期手術(shù)治療患者死亡率以及并發(fā)癥發(fā)病率均高于延期手術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；后者的治愈率高于前者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

引起急性胰腺炎的病因很多，而且存在著地區(qū)差異。在西方國家，除膽石癥外，酗酒亦為主要原因，在我國膽道疾病為主要原因。①膽道系統(tǒng)疾病。膽道里若有炎癥、蛔蟲等現(xiàn)象則會(huì)導(dǎo)致膽道阻塞，并增加膽管內(nèi)壓力，若膽管內(nèi)壓力大于一定程度時(shí)，膽汁便能夠反流并進(jìn)入胰管內(nèi)，并激活胰腺內(nèi)的胰酶原從而引發(fā)胰腺自身消化，這便會(huì)導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生；②乙醇。乙醇激胃內(nèi)某些細(xì)胞分泌胃泌素，促進(jìn)胃酸分泌，使十二指腸內(nèi)酸性顯著升高，在促進(jìn)胰泌素分泌的同時(shí)促進(jìn)胰腺外泌；乙醇可刺激十二指腸黏膜使乳頭發(fā)生水腫，妨礙胰液排出；乙醇可刺激胰液內(nèi)蛋白含量增加，從而阻塞胰管。③某些藥物可對(duì)胰腺組織直接造成損傷，或促進(jìn)胰腺內(nèi)上皮細(xì)胞發(fā)生纖維性病變、增生或腺泡擴(kuò)張，甚至促使胰液外分泌亢進(jìn)[2]。④蛔蟲沿消化道鉆進(jìn)膽管或胰管后，把細(xì)菌帶入了膽管或胰管，細(xì)菌能激活胰酶從而引起急性胰腺炎。⑤剛剛進(jìn)行生產(chǎn)的產(chǎn)婦容易患有急性胰腺炎。因?yàn)閼言卸斐勺訉m增大，從而壓迫了胰腺，導(dǎo)致胰液流通障礙，從而導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。⑥結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病，都可能引發(fā)患者動(dòng)脈管腔狹窄，致使胰腺供血不足從而導(dǎo)致急性胰腺炎[3]。⑦外傷手術(shù)或上腹部手術(shù)可引起急性胰腺炎，其原因有手術(shù)中污染、手術(shù)中有胰腺損傷，手術(shù)后使用了某些引起某些藥物，比如止痛劑嗎啡、利尿藥等。雖然引起的急性胰腺炎的各種病因不同，導(dǎo)致其患病途徑的也各不相同，但是其發(fā)病機(jī)制以及發(fā)病過程卻極其相似。輕癥急性胰腺炎極少有并發(fā)癥發(fā)生，而重癥急性胰腺炎則常出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎、急性腎衰竭、消化道出血、感染。在大多數(shù)正常的情況下，胰腺有可以阻止自身消化的方法[4]：①人體胰腺管上皮組織有黏多糖保護(hù)層。②胰腺內(nèi)腺泡細(xì)胞能夠阻止消化酶對(duì)細(xì)胞造成的傷害。③流進(jìn)胰腺的血液內(nèi)的某些物質(zhì)能夠中和胰酶。④胰液內(nèi)還有的胰酶抑制物能夠中和數(shù)量非常少的被激活的消化酶。當(dāng)上述防御機(jī)制受到破壞則會(huì)發(fā)病。對(duì)急性胰腺炎的確診可以進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淀粉酶測(cè)定、血液化學(xué)檢查、腹腔穿刺術(shù) 、放射免疫胰酶測(cè)定等實(shí)驗(yàn)室檢查；也可進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、CT檢查、腹腔鏡檢查、纖維內(nèi)鏡檢查、血管造影術(shù)等其他輔助檢查。目前對(duì)急性胰腺炎的正確診斷率有了顯著地提高，但是仍然易混淆于其他急性腹部疾病，故應(yīng)與其他疾病仔細(xì)甄別，現(xiàn)將鑒別要點(diǎn)略述如下：①膽道蛔蟲病?；加心懙阑紫x病的多為兒童和青少年，該病發(fā)病迅速突然，發(fā)病開始會(huì)在上腹部的劍突下偏右方，有劇烈的陣發(fā)性絞痛。膽道蛔蟲病的特點(diǎn)是癥狀嚴(yán)重但體征輕微。②急性膽囊炎、膽石病?；加屑毙阅懩已谆颊咴谟疑细共磕懩覅^(qū)劇烈疼痛，且疼痛感延伸到右胸部和右肩部?；技毙阅懩已椎幕颊哐虻矸勖负砍Ｕ；蛏愿?；倘如伴有膽石病，則患者往往伴有高燒、寒戰(zhàn)及黃疸癥狀，并且患者的腹痛程度較為劇烈。③患有胃潰瘍穿孔疾病的患者會(huì)有位于上腹部的突發(fā)的劇烈的疼痛感，患者的肝濁音會(huì)縮小甚至消失，患者的腸音消失。④急性腎絞痛。急性腎絞痛為陣發(fā)性絞痛，疼痛感以腰部為主并且延伸至腹股及睪丸部位。若患者有尿頻、尿急、血尿等癥狀則利于區(qū)別于急性胰腺炎。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 寧樹華.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療60例臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（31）：96-97.

[2] 石小彥.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療60例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6（16）：47-48.

[3] 張軍.重癥急性胰腺炎手術(shù)治療60例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010（10）：29-30.

[4] 高譽(yù)勇，李銘，盧偉.重癥急性胰腺炎早期簡化手術(shù)治療的臨床應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（14）：176-178.

（收稿日期：2013-12-29）