王希輝 郭榮光

[摘要] 目的 探討AF釘復(fù)位固定加椎間及后外側(cè)聯(lián)合植骨融合治療腰椎滑脫癥臨床效果。方法 選取該院收治的58例腰椎滑脫癥患者，應(yīng)用AF釘復(fù)位固定加椎間及后外側(cè)聯(lián)合植骨融合法進(jìn)行治療，觀察其治療效果。結(jié)果 經(jīng)治療，患者恢復(fù)情況良好，優(yōu)26例，良29例，優(yōu)良率達(dá)到94.9%。結(jié)論 AF椎弓根釘系統(tǒng)AF釘復(fù)位固定加椎間植骨融合對(duì)腰椎滑脫具有良好治療效果，復(fù)位良好，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] AF釘；植骨融合；腰椎滑脫癥

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）04（b）-0047-02

腰椎滑脫癥在臨床中較為常見，主要表現(xiàn)癥狀為慢性腰腿痛、雙下肢功能障礙，大部分出現(xiàn)在L4/5、L5S1節(jié)段[1]。為探討AF釘復(fù)位固定加椎間及后外側(cè)聯(lián)合植骨融合治療腰椎滑脫癥臨床效果，現(xiàn)選取2009年1月—2012年12月間該院收治的58例腰椎滑脫癥患者，予以AF釘復(fù)位固定加椎間及后外側(cè)植骨融合治療，效果明顯，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的58例腰椎滑脫癥患者為研究對(duì)象，其中男23例，女35例，年齡35～60歲，病程2～17年，臨床表現(xiàn)主要為不同程度下腰處酸脹、困痛或墜痛感，在站立或勞累后情況增重，經(jīng)臥床休息得到一定緩解。雙側(cè)或單側(cè)下肢麻木和放射痛癥狀患者51例，腱反射減弱或消失患者39例，合并間歇性跛行患者34例。按照腰椎過伸過曲位、左右斜位X線片進(jìn)行分類，L5S1滑脫者40例，L4/5滑脫者18例，真性滑脫者42例，假性滑脫者16例，I度滑脫者16例，Ⅱ度滑脫者32例，Ⅲ度滑脫者10例。經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，40 例患者硬膜囊出現(xiàn)受壓彎曲，36例有椎間盤突出癥狀，16例則出現(xiàn)側(cè)隱窩狹窄癥狀。

1.2 方法

按照L5S1真性滑脫進(jìn)行治療探討?；颊呤中g(shù)連硬膜外麻醉，經(jīng)平面固定，選俯臥位，將L5脊突作為中心點(diǎn)，在后正中處進(jìn)行手術(shù)切口，創(chuàng)口長(zhǎng)度保持10 cm左右，將患病椎體和上下相鄰椎板暴露，對(duì)L5予以全椎板切除減壓，增大側(cè)隱窩，將機(jī)化和疤痕組織完全清除，使得神經(jīng)根和硬膜囊消除壓力。由硬膜囊兩側(cè)往前開始暴露，將椎間盤和軟骨板完成切除并留下終板，進(jìn)植骨床備用處理。依據(jù)Weinstein定位法選準(zhǔn)L5S1椎弓根進(jìn)針點(diǎn)位，參照CT影像學(xué)資料明確TSA角，并將拉力螺釘置入，深度一直到椎體前緣皮質(zhì)下，確保強(qiáng)度達(dá)到一定程度。置入AF連接棒（12o），將螺帽旋至緊固處，確?；撟刁w達(dá)到復(fù)位效果或是有大體復(fù)位狀態(tài)。將神經(jīng)根和硬膜囊進(jìn)行有效牽拉保護(hù)，并使得椎間隙暴露而出，將AF連接棒上的調(diào)節(jié)螺母進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，預(yù)將間隙合理性過撐，嵌置髂骨塊，骨塊前部高度比后部位稍大，再次將AF連接棒上的調(diào)節(jié)螺母予以旋轉(zhuǎn)，確保L5S1間得到合適加壓，促使骨塊嵌入緊固，避免出現(xiàn)后滑現(xiàn)象。小關(guān)節(jié)、橫突、椎板及椎弓根釘周圍均進(jìn)行去皮質(zhì)處理，將來自于髂骨的松質(zhì)骨條進(jìn)行植附。切口中置入一條引流管。將雙側(cè)椎旁肌和棘上韌帶進(jìn)行縫合，手術(shù)完成后將患者送至病房?jī)?nèi)，在24～48 h將引流管拔掉，經(jīng)6～8周臥床后，在腰圍保護(hù)下可下床進(jìn)行適量活動(dòng)，不可彎腰，一直到植骨完全愈合方可。

2 結(jié)果

58例患者手術(shù)治療后，經(jīng)6個(gè)月～3年隨訪，腰腿痛臨床癥狀基本消失，4例患者在手術(shù)后有根性痛增重現(xiàn)象，應(yīng)用β七葉皂甙鈉，20 mg/d，經(jīng)1周治療后疼痛消失，2例患者左小腿外側(cè)出現(xiàn)區(qū)域性麻木，感覺有減退現(xiàn)象，手術(shù)后在1、3、6、12個(gè)月時(shí)均對(duì)患者腰椎正側(cè)位、過伸過曲側(cè)位進(jìn)行X線檢查，在6個(gè)月內(nèi)患者均完成骨性愈合。依據(jù)Stauffe療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，患者中優(yōu)26例，良29例，差3例，優(yōu)良率為94.9%。

3 討論

腰椎滑脫癥治療后是否具有較為堅(jiān)固有效的內(nèi)固定，是手術(shù)復(fù)位是否成功的關(guān)鍵。強(qiáng)有效的內(nèi)固定可確保脊柱具有較高穩(wěn)定性，避免出現(xiàn)再次滑脫，是進(jìn)一步完成植骨融合治療的前提及基礎(chǔ)，而植骨融合對(duì)于重建脊柱，達(dá)到較高穩(wěn)定性具有根本性治療作用。有資料顯示[2]，后路椎體融合存在大量植入融合措施，可以較有效增加并維持椎間隙及椎間孔高度，使其保持良好減壓效果，并達(dá)到即時(shí)穩(wěn)定性，促使患者及早下地進(jìn)行合理鍛煉。但是此方法并不具有較高的遠(yuǎn)期穩(wěn)定性，所以會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，例如植骨無法融合、椎間隙坍陷，二次神經(jīng)受壓迫，返修率高等。發(fā)生此類情況通常是因?yàn)槿诤辖缑孑^小，植骨量缺乏，內(nèi)固定器材不具有遠(yuǎn)期穩(wěn)定性。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，選取AF釘對(duì)L5S1節(jié)段予以三維固定，具有較強(qiáng)可靠性，復(fù)位效果良好。利用具有調(diào)節(jié)能力的螺母，能夠擴(kuò)大或縮小椎體間隙，使得椎間植骨塊可以緊密嵌插，避免骨塊滑落壓迫到椎管。在椎體和植骨塊進(jìn)行融合時(shí)，于負(fù)重力線前方位置增加骨塊支撐，能夠抵消滑脫椎體間所產(chǎn)生的剪力，降低螺釘應(yīng)力，避免此釘出現(xiàn)松動(dòng)、折斷拔出等不良現(xiàn)象，在其外側(cè)大量植骨能夠確保融合強(qiáng)度達(dá)到合理程度，兩者互相輔助，具有較明顯治療效果。

在對(duì)腰椎滑脫癥狀進(jìn)行治療時(shí)，常規(guī)方法中會(huì)關(guān)注是否能夠進(jìn)行徹底性減壓并使得融合充分，并無需將其完全復(fù)位，防止使得神經(jīng)根受到牽拉致使發(fā)生一系列并發(fā)癥。尤其是有的患者滑脫位移大，具有較長(zhǎng)病程，其滑脫椎體間椎間盤組織和周圍韌帶結(jié)構(gòu)對(duì)滑脫狀態(tài)已經(jīng)達(dá)到較適應(yīng)程度，所以一般無法達(dá)到完全復(fù)位效果。但是滑脫癥狀出現(xiàn)的病情機(jī)理基礎(chǔ)是由于退變及峽部裂導(dǎo)致下腰椎出現(xiàn)不穩(wěn)定性及椎體滑移情況，特別是重度滑脫者，如滑脫椎體無法較充分復(fù)位，椎管矢狀徑會(huì)有所減少導(dǎo)致椎管狹窄癥狀無法解除，從而脊柱無法恢復(fù)正常序列，且基本功能受到很多不良影響。由此滑脫椎體未得到充分復(fù)位，病理則一直存在無法予以充分糾正。在該研究組中，需觀察椎體間滑移程度，神經(jīng)根緊張狀態(tài)，硬膜囊膨隆現(xiàn)象，盡量使其充分復(fù)位，既不可因強(qiáng)求解剖復(fù)位使得其受到損傷，也不可過分擔(dān)憂神經(jīng)根是否遭受牽拉無法完成復(fù)位。對(duì)腰椎滑脫進(jìn)行治療過程中，徹底性減壓及充分牢固性融合是其能否成功的關(guān)鍵，復(fù)位后能夠讓椎管矢狀徑得到直接性恢復(fù)，可以消除由于解剖關(guān)系發(fā)生異常而導(dǎo)致神經(jīng)受到壓迫及牽拉，而且能夠恢復(fù)腰骶部正常解剖關(guān)系及腰骶角，縮小L5向前滑移產(chǎn)生的剪力，提高穩(wěn)定性，使得椎體正常序列得到恢復(fù)，增大椎體間植骨界面面積，促進(jìn)椎體間植骨融合效果，在該研究所選取的患者中，復(fù)位率達(dá)到80%～100%，并未由于復(fù)位發(fā)生神經(jīng)受損情況。

AF椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)在實(shí)施過程中具有較高的復(fù)雜性，持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，操作步驟多，所應(yīng)用器械較多較復(fù)雜，因此臨床治療時(shí)，需注意手術(shù)前期準(zhǔn)備工作和手術(shù)中的相互配合，熟練的操作及配合才能夠確保手術(shù)能夠順利完成[3]。AF椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)若出現(xiàn)感染往往意味著手術(shù)失敗幾率較大，而且很多患者會(huì)因此而出現(xiàn)較嚴(yán)重后遺癥。所以在整個(gè)手術(shù)操作過程中，需注意是否無菌性。在該研究中4例患者在手術(shù)后出現(xiàn)根性痛增重情況，予以β七葉皂甙鈉治療后，經(jīng)1周疼痛消失，2例患者左小腿外側(cè)出現(xiàn)區(qū)域性麻木，感覺減退。綜上，AF釘治療腰椎滑脫癥效果明顯，操作中需嚴(yán)格按照操作方法執(zhí)行，避免引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 田興惠，董曉斌.AF釘治療腰椎滑脫癥29例回顧分析[J].長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，20（2）：121-122.

[2] 李海濤，胡成棟，薛俊紅，等.AF釘治療腰椎滑脫癥29例回顧分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2012，9（9）：139-140.

[3] 蔡小影，丁景華.AF椎弓根螺釘系統(tǒng)治療腰椎滑脫癥的手術(shù)配合[J].現(xiàn)代護(hù)理，2004，10（5）：423-424.

（收稿日期：2014-01-06）