白琦鈺 王爾孚

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍及其合理性。方法 采用回顧性分析的方法，對住院患者中對膽總管探查指征明確的膽總管結(jié)石擇期手術(shù)的患者進行篩選，最終得到符合接受膽總管探查一期縫合患者41例作為實驗組，同時選取69例在相同條件下接受T管引流技術(shù)的患者作為對照組，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析方法對實驗組患者和對照組患者的術(shù)后指標進行比較分析。結(jié)果 實驗組患者，手術(shù)進行中沒有意外發(fā)生，術(shù)后3例患者有膽漏情況發(fā)生，平均住院天數(shù)、輸液天數(shù)、輸液量分別為7.14 d、4.97 d、8.71L；對照組中均住院天數(shù)、輸液天數(shù)、輸液量分別為13.34 d、9.71d、13.52L，其中有9例患者術(shù)后有膽漏情況發(fā)生，3例需要進行第2次手術(shù)，以上指標實驗組和對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 腹腔鏡膽道探查I期縫合手術(shù)與膽總管探查 T管引流手術(shù)相比具有安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)創(chuàng)傷性小、術(shù)后患者恢復(fù)迅速等優(yōu)點。對于膽總管結(jié)石需要手術(shù)的患者應(yīng)當首選腹腔鏡膽道探查I期縫合手術(shù)，在臨床上可以進一步的推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；I期縫合；臨床分析

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）04（b）-0055-02

在我國膽道結(jié)石有著很高的發(fā)病率，膽道結(jié)石將膽管阻塞，導(dǎo)致膽汁的淤積，進而發(fā)生感染引起急性膽管炎癥[1]?；颊叩哪懝鼙谟捎诙啻蔚难装Y反應(yīng)厚度增加，管道變得狹窄進一步促進了結(jié)石的產(chǎn)生[2]。因此，對于膽道結(jié)石的患者應(yīng)該盡早進行治療，防止病情的進一步惡化[3]。對于膽道結(jié)石的治療臨床上有很多方法，包括手術(shù)方法和非手術(shù)方法，非手術(shù)治療主要為體外超聲波碎石、口服溶石劑等，但是容易引起復(fù)發(fā)[4]，因此如今對于膽道結(jié)石的治療主要以外科手術(shù)為主[5]。該次試驗旨在通過對該院2011年6月—2012年6月間進行膽道結(jié)石手術(shù)的患者，其中包括41例一期縫合以及69例T管引流，應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)方法對兩組患者的臨床資料進行回顧性對比分析，探索腹腔鏡膽總管探查一期縫合術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍及其合理性，以及進一步總結(jié)一期縫合術(shù)臨床使用的技術(shù)要點。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從住院患者中對膽總管探查指征明確的膽總管結(jié)石擇期手術(shù)的患者進行篩選得到110例，其中69例施行T管引流術(shù)，性別構(gòu)成比（男/女）為30/39，年齡（47.38±12.63）歲；41例施行一期縫合術(shù)，性別構(gòu)成比（男/女）為17/24，年齡（45.38±11.71）歲。腹腔鏡探查結(jié)石的情況：T管引流術(shù)患者中陰性10例；一期縫合術(shù)患者陰性14例。

1.2 方法

膽總管I期縫合手術(shù)：手術(shù)進行之前應(yīng)用腹腔鏡進行膽道探查，明確指征，胃管常規(guī)留置。選取右側(cè)肋骨邊緣斜切口；患者有膽囊先切除；穿刺證實之后，接近十二指腸縱方向在兩縫線間將膽總管前壁切口，清潔后對肝內(nèi)膽管進行常規(guī)性探查，確保管內(nèi)通暢程度可以將>8號的導(dǎo)尿管通過，在操作過程中要用力均勻，防止對膽總管下括約肌的傷害。進行取石，對膽道進行常規(guī)膽道鏡探查，確保膽道內(nèi)部沒有殘石存在。對黏膜以及膽總管前壁應(yīng)用5-0可吸收線進行縫合，均勻縫合完后應(yīng)用消毒紗布在縫合位置按壓5 min，觀察在此期間有無膽汁滲出，如有在滲漏處增加1-2針，確保沒有滲漏后，在肝臟和腎臟的隱窩處下引流管。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組數(shù)據(jù)之間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

實驗組與對照組之間，患者的年齡、性別、手術(shù)中探查的結(jié)果之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。實驗組和對照組數(shù)據(jù)進行χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.151，P>0.05），兩組間術(shù)后切口感染率之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組間術(shù)后切口感染率之間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。實驗組中在住院時間、輸液時間、輸液量均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組間住院時間、術(shù)后輸液時間、輸液量對比（x±s）

3 討論

根據(jù)該次實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽總管探查 T管引流術(shù)與腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)之間相比，患者的性別、年齡等一般情況對于以上兩種手術(shù)方式的選擇沒有顯著的影響；兩種手術(shù)方法對于患者術(shù)后膽漏情況的發(fā)生沒有顯著的關(guān)系，這點和國外Bailley等[6]研究結(jié)果一致，該次研究中還發(fā)現(xiàn)術(shù)后膽漏的發(fā)生主要是受到以下因素的影響：①手術(shù)中縫合線打的線結(jié)對于膽管內(nèi)壁造成了一定的傷害，較薄的管壁可能破裂，進而導(dǎo)致膽汁的泄漏；②在有些需要切除膽囊的患者，可能膽囊床受到了損失導(dǎo)致膽汁的泄漏[7-8]。因此可以看出患者機體本身的情況以及主刀醫(yī)生的技術(shù)水平影響到術(shù)后膽汁是否發(fā)生泄漏。兩組患者間術(shù)后切開感染的概率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后切口的感染主要和患者自身免疫系統(tǒng)的狀況和術(shù)后免疫抑制的嚴重程度[9]有關(guān)。從結(jié)果中也發(fā)現(xiàn)兩組患者住院時間和輸液量有明顯差異，由此提示腹腔鏡可明顯改善患者因疾病住院的時長減輕患者醫(yī)療花費，同時提示腹腔鏡膽總管一期縫合術(shù)的術(shù)后愈合情況要明顯好于T管引流術(shù)術(shù)組，該結(jié)果顯示出一期縫合術(shù)的優(yōu)勢所在，其可以顯著地縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，有效地減輕了患者的心里負擔以及經(jīng)濟負擔。

綜上所述，在膽總管探查術(shù)中膽管一期縫合是一個可以選擇的具有良好效果的手術(shù)方法，但是對于膽管一期縫合術(shù)的選擇要嚴格遵循手術(shù)的適應(yīng)癥，對于有禁忌征的患者堅決避免使用該術(shù)后方法。對于符合適應(yīng)征的患者，優(yōu)先選擇一期縫合可以有效地減小手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，適合在臨床上推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-27）