郭正峰

[摘要] 目的 探討不同類型頜骨骨折的臨床治療方法及護(hù)理要點。方法 上頜骨骨折15例，下頜骨骨折34例，上下頜骨骨折5例，其中合并顱腦損傷伴發(fā)腦脊液鼻漏耳漏4例，年齡28～55歲。下頜骨骨折及上頜骨單線骨折采用內(nèi)固定鈦板堅固內(nèi)固定術(shù)，其余病例采用堅固內(nèi)固定術(shù)術(shù)后3～5 d附加牙弓夾板頜間彈性牽引復(fù)位治療。結(jié)果 所有患者均取得了滿意的恢復(fù)咬頜關(guān)系的良好治療效果，術(shù)后患者咬合關(guān)系恢復(fù)良好，張口度及咀嚼功能良好，X線復(fù)查骨折愈合良好。結(jié)論 內(nèi)固定鈦板堅固內(nèi)固定術(shù)具有操作簡便，骨斷端固定牢靠，術(shù)后病人口腔功能恢復(fù)良好及口腔衛(wèi)生易于護(hù)理等優(yōu)點。對于上頜骨多線骨折及合并有顱腦損傷不宜采用經(jīng)鼻氣管插管病人，需術(shù)后輔助牙弓夾板頜間彈性牽引治療，療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 頜骨骨折；堅固內(nèi)固定；咬頜關(guān)系；頜間彈性牽引

[中圖分類號] R739.91 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）04（b）-0061-02

[Abstract] Objective To explore the clinical treatment and nursing of different kinds of jaw bone fracture. Methods 15 cases of maxillary fracture， 34 cases of mandible fracture， 5 cases of maxillary and mandible fracture， among which there were 4 cases complicated by craniocerebral injury and cerebrospinal rhinorrhea and otorrhea， aged between 28 and 55. Rigid internal fixation with titanium alloy plate were applied to mandible fracture and single fracture of maxilla； For other cases， intermaxillary elastic traction therapy with dental arch splint were applied 3-5 days after rigid internal fixation. Results The occluding function of all the patients was well restored. After the treatment， patients recovered with good occlusion， opening mouth well and good masticating. The x-ray examination proved that the coalescence of fracture was satisfactory. Conclusion Rigid internal fixation with titanium alloy plate is characterized by the advantages of easy operation， strong setting of fracture， good recovery of oral function postoperative and easy nursing for oral health. The nasal endotracheal intubation should not be applied to those patients with multiple line fracture of maxilla and craniocerebral trauma， while the effect of intermaxillary elastic traction therapy with dental arch splint is satisfied.

[Key words] Jaw bone fracture； Rigid internal fixation； Occlusal relationship； Intermaxillary elastic traction

口腔頜面部外傷造成的頜骨骨折呈逐年上升的趨勢。頜骨骨折有一般骨折的共性，如出血、腫脹、疼痛、骨折移位、感覺異常和功能障礙等。但由于頜骨解剖結(jié)構(gòu)和生理特點的特點，其臨床表現(xiàn)和診治方法與身體其它部位骨折又有所不同。下頜骨有較強(qiáng)大的升頜肌群和降頜肌群附著，骨折時，由于附著在骨折塊上的肌群牽引力方向不同，常使骨折塊發(fā)生移位，導(dǎo)致咬合錯亂。上頜骨主要維持面中部的外形并臨近顱腦，因此骨折時常常影響眼、鼻、咬合與容貌，嚴(yán)重時可并發(fā)顱腦損傷與顱底骨折[1]。由于美觀及功能的要求，頜骨骨折治療有其特殊性，傳統(tǒng)治療方法為頜間牽引復(fù)位固定或切開復(fù)位，目前由于接骨材料的改進(jìn)，頜骨骨折的治療方法發(fā)生了很大變化。為探討不同類型頜骨骨折的臨床治療方法及護(hù)理要點。該院自2008年以來采用堅固內(nèi)固定術(shù)必要時輔以牙弓夾板頜間彈性牽引治療頜骨骨折，傷后及術(shù)后給予良好的護(hù)理，54例患者均取得了很好的恢復(fù)咬頜關(guān)系的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

上頜骨骨折15例，下頜骨骨折34例，上下頜骨聯(lián)合骨折5例，其中合并顱腦損傷伴發(fā)腦脊液鼻漏耳漏4例，年齡28～55歲，男性43例女性11例，傷后均伴發(fā)咬合關(guān)系紊亂。

1.2 方法

病例中出現(xiàn)舌后墜的患者，盡早糾正舌后墜，緩解窒息；伴有軟組織損傷的患者先行清創(chuàng)縫合術(shù)。患者病情允許后常規(guī)行頜面部SCT掃描及三維重建，確定骨折線的走向及移位情況，對于合并顱腦損傷病人需請神經(jīng)外科會診并對癥治療，待全身情況穩(wěn)定時方可行頜骨骨折治療，但應(yīng)盡早在3周內(nèi)治療。麻醉多選用經(jīng)鼻氣管插管全麻，如合并顱腦損傷患者需行經(jīng)口氣管插管全麻。切口的選擇以能徹底暴露骨折線為原則。上頜骨骨折多采用唇頰溝牙槽粘膜切開粘骨膜，下頜骨骨折線位于第二雙尖牙近中者可選擇口內(nèi)切口，位于下第一磨牙遠(yuǎn)中及下頜升支處骨折需選用口外切口，暴露骨折線，根據(jù)骨折線走向及長度放置合適數(shù)量內(nèi)固定鈦板，鈦板需塑形，術(shù)中骨質(zhì)鉆孔時需用無菌生理鹽水沖洗，并注意螺釘不能脫落，以免進(jìn)入組織間隙，鈦板固定牢靠，縫合切口，放置橡皮引流條。如為口外切口，需無菌敷料包扎。觀察咬合，一般病例咬合恢復(fù)均較滿意。術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)流食，減少口腔活動，注意術(shù)區(qū)清潔，并給予抗感染對癥治療，1周后進(jìn)軟食，兩月后復(fù)查。對于上頜骨多線骨折、上下頜骨聯(lián)合骨折或經(jīng)口氣管插管病人，咬合關(guān)系往往恢復(fù)欠佳，術(shù)后5 d內(nèi)需行牙弓夾板頜間彈性牽引復(fù)位固定。選取合適長度預(yù)成牙弓夾板，安置于上下牙列頰側(cè)，用金屬絲分別將其固定在牙體上，然后將輸液用乳膠管剪成1～1.5 mm小圈，在上下頜牙弓夾板的掛鉤上行頜間牽引。因患者不能張口，可通過缺牙部位和磨牙后間隙給予高營養(yǎng)、高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，少食多餐，保證每日攝入足夠的熱量，囑患者餐前、餐后用生理鹽水漱口，保持口腔衛(wèi)生。對部分自潔能力較差的患者，可行生理鹽水擦拭口腔及牙齒，對于病情嚴(yán)重不能進(jìn)食的患者，可靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)。每天檢查牙弓夾板固定情況及橡皮圈情況，觀察有無橡皮圈脫落，牽引力量和方向是否合適，有無牙弓夾板松動、壓迫牙齦或唇頰粘膜現(xiàn)象，根據(jù)情況進(jìn)行必要的牽引方向及力量大小調(diào)整。2周后檢查咬合關(guān)系，如恢復(fù)滿意，可去除橡皮圈，牙弓夾板放置1周后觀察咬合關(guān)系，如無變化可去除牙弓夾板，密切觀察骨質(zhì)愈合情況，飲食先流食，逐步改為軟食、普食。重視張口練習(xí)，直至正常開口度。2月后復(fù)查。

2 結(jié)果

54例患者術(shù)后創(chuàng)口均一期愈合，咬合關(guān)系恢復(fù)良好，口腔功能良好。術(shù)后2～6個月臨床復(fù)查見患者頜面部對稱，咬合關(guān)系正常，張口度正常，X線示骨折線愈合良好，骨斷端對位良好，金屬植入物無移位及脫落。所有病例未見神經(jīng)損傷、術(shù)后感染等并發(fā)癥。

3 討論

口腔頜面部是人體暴露部分，其位置和解剖結(jié)構(gòu)特點導(dǎo)致在交通事故和外傷中頜面部骨折的發(fā)生率高于身體其他部位的骨折。傳統(tǒng)治療方法多采用頜間牽引復(fù)位固定及不銹鋼絲骨斷端固定，雖然也能使骨折愈合，但存在著許多缺點。單純頜間牽引復(fù)位及頜間結(jié)扎對于復(fù)雜骨折病人不能很好地使骨斷端復(fù)位，從而使咬合關(guān)系難以恢復(fù)，頜間結(jié)扎固定一般需4～6周左右，治療后存在進(jìn)食困難、口腔衛(wèi)生差，影響患者營養(yǎng)攝取和咀嚼功能從而不利于骨折愈合。不銹鋼絲骨斷端切開固定術(shù)創(chuàng)傷大，增加了口內(nèi)創(chuàng)口感染機(jī)會，術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)差，易造成顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，且操作難度大、骨斷端固位不穩(wěn)定。從臨床觀察來看，咬合關(guān)系的恢復(fù)代表著骨斷端的正確復(fù)位，從而使骨斷端在正確的解剖位置上愈合，所以咬合關(guān)系的恢復(fù)好壞是頜骨骨折治療效果最重要的指標(biāo)。頜骨骨折應(yīng)及早治療，有學(xué)者主張應(yīng)在傷后24 h內(nèi)進(jìn)行[2]。但如果患者全身傷情嚴(yán)重，甚至危及生命，則需全身情況穩(wěn)定后再行積極的骨折處理[3]。微型鈦板堅固內(nèi)固定術(shù)以口內(nèi)切口或原傷口為進(jìn)路，創(chuàng)口小，術(shù)中剝離骨膜的范圍較鋼絲內(nèi)固定術(shù)小，骨折線對位更加準(zhǔn)確，復(fù)位的骨斷端穩(wěn)定不易移位，使骨斷端在正確位置上愈合[4]。一般不需頜間固定，使患者早日即可恢復(fù)張閉口運動，避免了顳下頜關(guān)節(jié)的退行性變化，并保證了語言和攝食功能，且可保持良好的口腔衛(wèi)生，有利于傷口的恢復(fù)。內(nèi)固定材料組織生物相容性好，可不必取出，避免了二次手術(shù)的痛苦（兒童及青少年患者除外）。對于上頜骨多線骨折、上下頜骨聯(lián)合骨折及合并顱腦損傷病員，在單純堅固內(nèi)固定術(shù)治療后因咬合關(guān)系恢復(fù)不穩(wěn)定，需術(shù)后5 d內(nèi)輔加牙弓夾板頜間彈性牽引，此種頜間彈性牽引時間較短，最大限度的減少了對張閉口運動、語言、攝食、口腔衛(wèi)生的影響，可取得更佳的咬合關(guān)系恢復(fù)的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 邱蔚六. 口腔頜面外科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：183.

[2] 吳紅躍. 微型鈦板堅固內(nèi)固定術(shù)在下頜骨骨折中的應(yīng)用[J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2011，32（4）：173.

[3] 邱蔚六. 口腔頜面外科學(xué)[M].5版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：187.

[4] 張少平. 微型鈦板堅固內(nèi)固定術(shù)治療下頜骨骨折臨床體會[J]. 吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（23）：5047.

（收稿日期：2014-01-05）