趙晴，趙廣瓊

（1.深圳市南山區(qū)慢性病防治院，廣東深圳518054；2.遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院，廣東珠海519100）

黃褐斑是一種常見于中青年女性的面部色素沉著性皮膚病，其主要臨床表現(xiàn)為顴頰部、眶周、前額、上唇和鼻部的黃褐或深褐色斑片，無主觀癥狀和全身不適。黃褐斑較難自行消退，臨床上缺乏特效的治療方法。2014年6月—2016年6月，我科采用1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光（Star Lux1 540 nm）聯(lián)合氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑，臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 105例黃褐斑患者均來自于我院皮膚科門診，均為女性，年齡24～50歲，平均36.5歲，病程1～22年，平均8.7年，皮膚類型為FitzpatrickⅢ，Ⅳ型。診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：①皮損表現(xiàn)為面部淡褐色至深褐色斑片，通常為對稱性分布，無炎癥表現(xiàn)及鱗屑；②女性多發(fā)，主要發(fā)生在青春期后；③病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕；④排除炎癥后色素沉著、顴部褐青色痣、Riehl黑變病、色素性扁平苔蘚等皮膚病。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：①孕婦及哺乳期婦女；②既往做過化學(xué)性剝脫、磨削術(shù)或其他換膚者；③凝血功能異常、有血栓形成傾向及家族病史的患者；④有重要臟器嚴(yán)重疾病史，或有自身免疫性疾病、免疫功能障礙史者。將入選的病例隨機(jī)分為3組，各35例，其中聯(lián)合治療組（聯(lián)合治療組），年齡24～48歲，平均（35.5±3.9）歲；病程 1～11年，平均（4.2±2.3）年；激光聯(lián)合治療組（激光組），年齡 27～51歲，平均（36.3±4.5）歲；病程 1～9 年，平均（4.0±2.5）年；氨甲環(huán)酸組（藥物組）26～49歲，平均（36.9±4.6）歲；病程6個月～10年，平均（4.2±1.8）年。3組患者的年齡、病程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 儀器及參數(shù) 采用美國Palomar公司生產(chǎn)的Star LuxTM1 540 nm點(diǎn)陣激光，波長為1 540 nm，輸出光斑頭直徑為15 nm，脈寬選擇15 ms，能量密度6～8 J/cm2。頻率 1.0 Hz，重復(fù) 2～3 次。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 由我科1位皮膚專科醫(yī)生對患者進(jìn)行術(shù)前溝通，介紹激光治療的原理及治療前后注意事項(xiàng)，簽署知情同意書。每次治療前清潔面部，根據(jù)患者痛閾值情況酌情給予外敷復(fù)方利多卡因乳膏40 min。

1.3.2 操作方法 聯(lián)合治療組和激光組患者平臥，采用1%的新潔爾滅溶液對患者面部進(jìn)行清潔消毒。治療時術(shù)者及患者均佩戴防護(hù)鏡，根據(jù)患者的年齡、膚色、皮損部位及Fitzpatrick皮膚分型調(diào)整治療參數(shù)。術(shù)者手持治療頭，垂直緊貼皮損區(qū)進(jìn)行平行掃射，光斑重疊10%～20%，掃描2～3次，治療終點(diǎn)為皮膚微紅，出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹。5～6次為1個療程，每次治療間隔4周。聯(lián)合治療組、藥物組口服氨甲環(huán)酸片（商品名：妥塞敏，重慶藥友制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字 J20160092），250 mg/次，2 次/d，療程6～9個月。

1.3.3 術(shù)后處理 治療后即可給予冰敷20～30 min，所有患者治療期間嚴(yán)格防曬，建議使用防曬指數(shù)≥45的防曬霜。治療開始后，每個月隨訪1次，復(fù)診時評估前1次治療效果及不良反應(yīng)，以便此次調(diào)整治療參數(shù)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 評價標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2010年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組黃褐斑的療效標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行評價。①基本治愈：肉眼視色斑面積消退≥90%，顏色基本消退；②顯效：肉眼視色斑面積消退60%～89%，顏色明顯變淡；③好轉(zhuǎn)：肉眼視色斑面積消退30%～59%，顏色變淡；④無效：肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯?？傆行?（基本治愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4.2 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件，3組患者的年齡、病程比較采用方差分析，有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本研究入選的105例患者接受治療，在療程結(jié)束時，激光組1例患者因疼痛閾值較低，在中途放棄治療；藥物組1例患者結(jié)束時失訪，1例患者未規(guī)律用藥及堅持用藥予以剔除；聯(lián)合治療組和藥物組患者口服氨甲環(huán)酸片療程分別為（5.9±1.3）個月和（6.1±0.9）個月，2組間服藥療程差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 3組療效比較 在治療療程結(jié)束6個月進(jìn)行統(tǒng)計，3組有效率分別為聯(lián)合治療組80.00%，激光組47.06%，藥物組51.52%。3組間的兩兩比較，聯(lián)合治療組與激光組比較（χ2=8.10，P=0.01），聯(lián)合治療組與藥物組比較（χ2=6.16，P=0.01），激光組和藥物組比較（χ2=0.13，P＞0.05）差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表 1。

表1 3種不同方法治療黃褐斑臨床療效比較 例

2.3 不良反應(yīng) 聯(lián)合治療組和激光組患者在接受激光治療后出現(xiàn)輕微灼熱感、針刺感及紅腫風(fēng)團(tuán)，給予冰敷10～30 min后情況明顯改善，少數(shù)患者紅腫持續(xù)1～2 d后消退。上訴2組患者在接受激光治療期間未出現(xiàn)色素加重及色素脫失，訴治療區(qū)域皮膚較前治療前更細(xì)膩光滑。藥物組1例患者在初期空腹服用氨甲環(huán)酸時出現(xiàn)輕度胃腸道不適，囑患者餐后口服后改善。

3 討論

黃褐斑的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前黃褐斑的治療方法甚多，包括傳統(tǒng)療法食療、藥療、物理治療、化學(xué)剝脫及近年來新興的激光治療等，雖然各種方法均有一定的療效，但遠(yuǎn)期效果并不十分理想，且存在各種局限性。

圖1 治療前臨床圖片

圖2 治療后6個月臨床圖片

目前激光治療黃褐斑包括剝脫性和剝脫性2種，剝脫性激光治療黃褐斑主要包括點(diǎn)陣激光、Q開關(guān)激光和強(qiáng)脈沖激光等激光設(shè)備[3]。這些方法雖然可以短時間達(dá)到明顯的臨床效果，但術(shù)后并發(fā)癥如色素減退、色素沉著、瘢痕形成及黃褐斑的復(fù)發(fā)等限制其長期應(yīng)用。近年來非剝脫性點(diǎn)陣激光開始廣泛應(yīng)用于黃褐斑的治療。其點(diǎn)陣式光熱作用原理由Manstein等[4]在2004年提出，以水為靶目標(biāo)，通過光熱作用于皮損區(qū)，在皮膚表面形成多個柱形結(jié)構(gòu)的微熱治療區(qū)（Microscopic treatment zones，MTZ），使皮損區(qū)的黑素小體迅速升溫，變性、壞死達(dá)到治療目的。同時這種熱損傷可以激發(fā)創(chuàng)傷修復(fù)過程，通過周圍正常組織的遷移來修復(fù)受傷的表皮，這時表皮、真皮熱損失組織、黑素等會形成十分微小的顯微表皮壞死碎片（Microscopic epidermal necrotic debris，MENDs），這些碎片可在1周內(nèi)經(jīng)表皮排出體外，整個治療過程中皮膚組織的損失肉眼是不可見的[4]。我科引進(jìn)的美國Palomar StarluxTM1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光特有的柔脈沖技術(shù)，能夠平行輸出激光光束，避免了能量衰減和能量尖峰的問題，減少了治療過程中的皮膚熱損傷、色素沉著等問題。目前國內(nèi)外學(xué)者證實(shí)使用1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療黃褐斑均取得較滿意的療效[5-7]。氨甲環(huán)酸是一種常用的止血藥，早在1979年就曾首次報道其對黃褐斑有治療作用。氨甲環(huán)酸治療黃褐斑的原理機(jī)制至今尚未徹底明確，可能是由于氨甲環(huán)酸的化學(xué)結(jié)構(gòu)與酪氨酸部分相似，通過競爭性抑制酪氨酸酶對酪氨酸的催化作用，從而減少其代謝產(chǎn)物黑素的生成[8]。也有學(xué)者認(rèn)為氨甲環(huán)酸通過抑制纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶而干擾黑素細(xì)胞之間的聯(lián)系，降低酪氨酸酶的活性，從而減少黑素細(xì)胞產(chǎn)生黑素[9]。日本學(xué)者葛西健一郎[10]建議采用低劑量250 mg/次，2次/d長期口服，不良反應(yīng)少，未見耐藥性。周朝暉等[11]認(rèn)為口服氨甲環(huán)酸片治療黃褐斑效果好，不良反應(yīng)少，可作為黃褐斑的首選治療藥物。國內(nèi)有報道稱大部分患者連續(xù)使用1～2個月時開始出現(xiàn)效果，3個月后療效明顯，堅持6個月或以上可以達(dá)到最佳治療效果[2]。

本研究采用1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光治療黃褐斑，幫助代謝面部色素團(tuán)塊、修復(fù)再生周圍組織，同時口服氨甲環(huán)酸淡化色素及減少色素再生。兩者聯(lián)合治療6個月的有效率為80.00%，優(yōu)于單一使用1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光（47.06%）和單一口服氨甲環(huán)酸（51.52%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，1 540 nm非剝脫點(diǎn)陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸治療黃褐斑能夠提高單一療法的效果，不良反應(yīng)少，值得推廣。