韋華玉 王 偉 路 玫 玉 海 李 偉 劉 剛 梁建波

1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣西南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學(xué)部，廣西南寧 530021

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）是臨床常見的不可控的全身炎癥反應(yīng)狀態(tài)，嚴(yán)重的可導(dǎo)致膿毒癥及多器官功能障礙綜合癥（MODS）的發(fā)作[1]。行PCNL，特別是術(shù)前合并泌尿系統(tǒng)感染患者，術(shù)后SIRS發(fā)病率較高，有統(tǒng)計(jì)表明[2]，合并泌尿系統(tǒng)感染患者PCNL術(shù)后SIRS的發(fā)病率高達(dá)30%～50%，其中膿毒癥比例高達(dá)5%～10%。這不僅嚴(yán)重的影響了手術(shù)治療的效果，更威脅著患者的生命安全。因此預(yù)防術(shù)后SIRS的發(fā)生在PCNL的治療過程中有著重要的臨床價(jià)值。血必凈是根據(jù)我國傳統(tǒng)中醫(yī)藥“血府逐瘀湯”進(jìn)行改良的中藥靜脈注射液，其具有活血止血與活血化瘀，潰散毒邪之效果，臨床研究表明其對(duì)內(nèi)毒素的拮抗及免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)、內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)效果顯著[3]。該研究選取該院2012年6月—2014年1月收治的感染性腎結(jié)欲行PCNL治療患者60例為研究對(duì)象，即對(duì)比觀察了該院目前對(duì)感染性腎結(jié)石PCNL患者預(yù)防術(shù)后SIRS發(fā)生的方法及效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2012年6月—2014年1月收治的感染性腎結(jié)石欲行PCNL治療患者60例為研究對(duì)象。其中男性35例，女性25例，年齡在32～68歲，平均年齡（51.5±7.8）歲。結(jié)石大小用結(jié)石負(fù)荷表示（stone burden，定義全部結(jié)石的長和寬度之和），均＞6 cm，所有入選患者入院后尿細(xì)菌培養(yǎng)均提示為非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌，入院后均給予敏感的頭孢他啶抗感染治療。數(shù)字法隨機(jī)將患者分為兩組，其中觀察組和對(duì)照組各30例，兩組患者一般資料比較見表1。

1.2 方法

兩組患者均給予PCNL治療，硬膜外阻滯麻醉成功后，患者取截石位，經(jīng)尿道插入膀胱鏡，逆向插入導(dǎo)絲，順之插入輸尿管導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲后 留置導(dǎo)尿管，固定后對(duì)合并輸尿管結(jié)石患者給予輸尿管結(jié)石碎石。插入輸尿管導(dǎo)管，改為俯臥位，B超定位下于12肋下、11肋間或10肋間腋后線到肩胛旁線間區(qū)腎盞穿刺，輸尿管注入生理鹽水后拔除穿刺針芯，腎中盞后組穿刺，置入導(dǎo)絲，切開皮膚，退出穿刺針，COOK筋膜擴(kuò)張器根據(jù)結(jié)石大小依次行擴(kuò)，置入相應(yīng)大小Peel-away鞘，插入輸尿管鏡確定結(jié)石位置后，直視下氣壓彈道碎石機(jī)粉碎結(jié)石并不斷沖出結(jié)石碎片，必要時(shí)行二期取石。取石結(jié)束后常規(guī)放置雙J管（置管1月）和腎造瘺管（置管1周）。

對(duì)照組術(shù)前30 min給予頭孢他啶2.0 g（葛蘭素公司）加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜脈滴注，術(shù)后bid連續(xù)治療7 d；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)前及術(shù)后加用血必凈（天津紅日藥業(yè)股份有限公司）50 mL，加入500 mL 5%葡萄糖溶液,Q d連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者一般資料、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后不同時(shí)間段各檢查指標(biāo)情況。其中術(shù)后2、24、72 h早上分別記錄患者生命體征包括心率、呼吸、體溫情況2次，取平均值記錄，并在檢查后抽血復(fù)查患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT及細(xì)菌內(nèi)毒素水平。術(shù)后并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：SIRS：以下4項(xiàng)符合2項(xiàng)或2項(xiàng)以上：①體溫超過38℃或低于36℃；②心率超過90次/min；③呼吸超過20次/min或動(dòng)脈血PaCO2低于4.27 kPa；④白細(xì)胞高于12×109/L或未成熟中性粒細(xì)胞超過10%。膿毒癥：體征及白細(xì)胞計(jì)數(shù)符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)外C反應(yīng)蛋白、PCT、細(xì)菌內(nèi)毒素增高正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。MODS：在體征及白細(xì)胞計(jì)數(shù)符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)外，存在2個(gè)及2個(gè)以上器官功能衰竭。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)均用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者一般資料比較見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組一般資料比較（）

表1 觀察組和對(duì)照組一般資料比較（）

組別 年齡 結(jié)石大小 手術(shù)時(shí)間觀察組（n=30)對(duì)照組（n=30)tP 51.3±7.251.6±6.90.154>0.056.9±1.26.7±1.30.514>0.0581.3±19.285.4±21.20.648>0.05

2.2 并發(fā)癥

兩組患者手術(shù)均順利完成，術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。由此可見觀察組臨床術(shù)后SIRS發(fā)生率為16.7%，低于對(duì)照組36.7%，膿毒癥發(fā)生率為0%，低于對(duì)照組10.0%，MODS發(fā)生率為6.7%，低于對(duì)照組23.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 觀察組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

兩組患者術(shù)后2 h、24 h、72 h復(fù)查各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較見表4。由此可見觀察組術(shù)后各時(shí)間段在血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、血降鈣素原、細(xì)菌內(nèi)毒素等指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4 觀察組和對(duì)照組術(shù)后7d各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表4 觀察組和對(duì)照組術(shù)后7d各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組術(shù)后2 h各指標(biāo)比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后24 h各指標(biāo)比較，**P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后72 h各指標(biāo)比較，△P<0.05。

組別 例數(shù) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)）×109/L C反應(yīng)蛋白（mg/L）降鈣素原（ng/mL）細(xì)菌內(nèi)毒素（pg/mL）觀察組對(duì)照組2h 24h 72h 2h 24h 72h（11.32±1.32）*（10.51±1.38）**（9.24±1.03）△13.15±1.3311.69±1.2510.82±1.15（45.99±5.96）*（40.16±5.35）**（35.47±4.51）△68.12±10.3263.25±8.6859.31±9.22（1.28±0.15）*（0.76±0.13）**（0.51±0.10）△4.32±0.354.05±0.413.45±0.51（6.15±1.12）*（5.32±1.08）**（4.12±0.93）△11.95±1.4210.28±1.529.81±1.16

3 討論

PCNL目前已成為泌尿外科常見的手術(shù)之一，是大多數(shù)腎結(jié)石患者的首選方法，隨著目前鏡下技術(shù)的普及，其并發(fā)癥的增多逐步被臨床醫(yī)生所重視，其中SIRS由于其發(fā)展的復(fù)雜性及較高的發(fā)生機(jī)率[5]，得到了格外的關(guān)注。SIRS是由于機(jī)體受到嚴(yán)重的感染、創(chuàng)傷、缺氧或再灌注損傷時(shí)出現(xiàn)的失控性全身炎癥反應(yīng)，其診斷主要依據(jù)為患者的生命體征異常，在PCNL術(shù)中借助高壓水泵時(shí)腎盂內(nèi)壓的增高可導(dǎo)致局部的細(xì)菌及內(nèi)外毒素逆流進(jìn)入血液，有統(tǒng)計(jì)表明[6]在PCNL后的發(fā)病率高達(dá)25.8%～37.0%，其中SIRS所致的膿毒癥發(fā)病率在0.2%～1.5%，膿毒癥所致病死率高達(dá)20%～40%，另外SIRS也可能引發(fā)多器官的功能衰竭[7]，對(duì)患者的生命帶來威脅，對(duì)患者術(shù)后的臨床療效帶來了較大的影響。PCNL后發(fā)生SIRS的主要因素主要包括患者的基礎(chǔ)疾病、尿路感染史、結(jié)石大小及手術(shù)史情況等，因此感染性腎結(jié)石患者術(shù)后發(fā)生SIRS、膿毒癥及MODS的幾率有統(tǒng)計(jì)表明[8]在 30%～50%、5%～10%、10%～20%之間。單純?cè)谛g(shù)前及術(shù)后給予廣譜抗生素的應(yīng)用，對(duì)于SIRS的預(yù)防和治療效果可能受到耐藥性、劑量等因素的影響。

血必凈注射液的主要成分為紅花，赤芍，川芎，丹參，當(dāng)歸，輔料為葡萄糖，是在古方血府逐瘀湯的基礎(chǔ)上研制而成，現(xiàn)代藥理證明[9-10]，該藥可改善休克時(shí)的微循環(huán)，降低細(xì)菌內(nèi)毒素所致的病理損害，降低炎性反應(yīng)，抑制肉芽腫的形成，此外還可通過降低血小板聚集性及其細(xì)胞膜表面黏附性，抑制血栓形成，具有活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、潰散毒邪的作用。

該結(jié)果顯示，使用血必凈加抗生素的觀察組術(shù)后發(fā)癥SIRS發(fā)生率為16.7%，低于單用抗生素的對(duì)照組36.7%；觀察組膿毒癥發(fā)生率為0%，MODS發(fā)生率為6.7%，而對(duì)照組發(fā)生率分別為10.0%和23.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)果說明感染性腎結(jié)石患者在圍術(shù)期應(yīng)用血必凈能夠較單一應(yīng)用廣譜抗生素減少并發(fā)癥的產(chǎn)生。結(jié)果還顯示，觀察組使用血必凈后CRP和PCT較對(duì)照組明顯降低，CRP和PCT較對(duì)照組在72 h后得到快速下降。有研究表明[11]，SIRS與CRP有著密切的聯(lián)系，CRP過高可刺激單核細(xì)胞釋放IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥介質(zhì)的釋放，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞粘附因子及單核細(xì)胞趨化蛋白的介導(dǎo)作用發(fā)生，內(nèi)皮功能紊亂，加之內(nèi)毒素的增高可快速惡化SIRS的進(jìn)展，由此可見患者在應(yīng)用血必凈后CRP的降低對(duì)患者SIRS的發(fā)生起到了良好的預(yù)防作用。PCT及內(nèi)毒素的升高是SIRS發(fā)生的前兆，且在SIRS急性期會(huì)出現(xiàn)對(duì)數(shù)增長的趨勢(shì)，與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后得到了有效的控制，進(jìn)一步對(duì)術(shù)后患者發(fā)生SIRS、膿毒癥及MODS的發(fā)生起到了良好的預(yù)防效果。有一組研究PCT在上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)經(jīng)3～5 d的抗菌藥物治療后，其水平較初始值下降90%以上，故可以通過每日PCT監(jiān)測(cè)作為使用抗菌藥物的指征，可使抗菌藥物治療的療程縮短，減少了抗菌藥物使用，使耐藥率和不良反應(yīng)發(fā)生率降低。該研究認(rèn)為PCT監(jiān)測(cè)對(duì)于上尿路腔內(nèi)碎石術(shù)后膿毒癥早期診斷、抗菌藥物合理使用、療效判斷及降低耐藥率具有重要價(jià)值，根據(jù)PCT感染指標(biāo)應(yīng)用療效確切的廣譜抗菌藥物對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克病程轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要[12]。該研究也得類似結(jié)果，顯示了PCT在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，該研究通過對(duì)比分析該院目前對(duì)感染性腎結(jié)石PCNL患者預(yù)防術(shù)后SIRS發(fā)生的方法及效果可以看出，采用血必凈預(yù)防腎結(jié)石合并泌尿系統(tǒng)感染患者PCNL后發(fā)生SIRS臨床效果顯著，能夠有效地改善患者臨床指標(biāo)，減少M(fèi)ODS及膿毒癥的發(fā)生，提高結(jié)石治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。PCT監(jiān)測(cè)在PCNL中有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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