王 緯

山東省肥城礦業(yè)中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東肥城 271608

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）指的是冠狀動(dòng)脈部分出現(xiàn)急性堵塞，冠脈循環(huán)血流部分中斷，患者的心肌因?yàn)槌掷m(xù)性嚴(yán)重缺血缺氧導(dǎo)致局部心肌壞死。主要表現(xiàn)為患者的胸骨后或者心前區(qū)突發(fā)性的劇烈持久的疼痛，并伴出汗和煩躁不安等癥狀，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，嚴(yán)重時(shí)常可危及生命[1]。目前AMI患者的發(fā)病率和病死率有逐年升高的趨勢(shì)，如何在早期對(duì)該病進(jìn)行治療，使中斷的血流恢復(fù)再通，挽救瀕臨壞死的心肌，降低患者的并發(fā)癥和病死率[2]，是目前的熱門話題。該院在2011年6月—2013年12月對(duì)40例收治的AMI患者在早期采用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選80例病例均為2011年6月—2013年12月該院急診收治的AMI患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。其中對(duì)照組男 35例，女 5例；年齡 39.6～70.5歲，平均年齡（53.8±0.3）歲。從發(fā)病到治療時(shí)間自 1.0～6.0 h，平均（3.8±0.3）h。觀察組男 34例，女6例；年齡38.3-70.7歲，平均年齡（55.8±0.7）歲。從發(fā)病到治療時(shí)間自1.0～6.0 h，平均（4.5±0.5）h。以上病人在年齡性別、發(fā)病時(shí)間等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有病例入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《急性 ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南》[3]。

1.3 給藥方法

所有觀察組患者均給予瑞替普酶(商品名：瑞通立，山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字520070023，規(guī)格為18 ms／支)靜脈溶栓。18 mg瑞替普酶溶解于10 mL生理鹽水中，2 min以上緩慢注射，間隔30 min后18 mg再次給藥?？偭?6 mg。

對(duì)照組患者給予尿激酶靜脈給藥方法：尿激酶(廣東天普生物化學(xué)制藥有限公司，批號(hào):20030816)150萬 IU(約 2.2萬 lU／kg)加入100 mL生理鹽水，靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完。滴完后12 h，予以患者皮下注射肝索 7500 U，12 h/次，持續(xù) 3～5 d。 注射時(shí)應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥。入院時(shí)兩組均給予阿司匹林、波立維、他汀類調(diào)脂藥、卡托普利、倍他樂克、硝酸甘油等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者用藥后胸痛緩解程度和緩解時(shí)間記錄再灌注心律失常出現(xiàn)時(shí)間并記錄心電圖；溶栓開始前以及溶栓后3 h內(nèi)每30 min記錄1次18導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時(shí)行心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常；心肌酶變化：其病后每2 h檢測(cè)1次。觀察有無出血癥狀和體征，如腦出血、皮膚、牙齦、粘膜、穿刺針眼等部位的出血。有無皮疹、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等過敏反應(yīng)的表現(xiàn)。采用電話、上門、及門診復(fù)診等形式觀察回訪患者30 d內(nèi)存活情況。

1.5 再通指標(biāo)

參照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》對(duì)患者的再通情況進(jìn)行判斷[3]。療效指標(biāo)：根據(jù)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：心功能改善2級(jí)以上為顯效，改善l級(jí)為有效，不足l級(jí)或心力衰竭加重或死亡均為無效。總有效=顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS16.0軟件對(duì)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，使用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量資料進(jìn)行分析,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組6 h內(nèi)再通率為67.5%，總有效率為75.0%，并發(fā)癥發(fā)生率17.5%。觀察組6 h內(nèi)再通率為82.5%，總有效率為92.5%，并發(fā)癥發(fā)生率7.5%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組再通率=24.0，P＜0.01、總有效率=4.5，P＜0.05，并發(fā)癥發(fā)生率τ=10.29，P＜0.01，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組結(jié)果對(duì)照表

3 討論

治療急性心肌梗死目前常用溶栓治療和介入治療兩種方法，介入治療由于受各種條件限制，常常不能及時(shí)有效的進(jìn)行[5]，溶栓治療就成為快速有效的恢復(fù)心肌再灌注的重要手段[6]。常用的溶栓藥物有第一代的尿激酶、鏈激酶等，第二代的阿替普酶。瑞替普酶是第三代靜脈溶栓藥物，是一種新型、重組的非糖基化纖溶酶原激活劑[7]，主要通過激活纖維蛋白溶解酶原降解血栓中的纖維蛋白，發(fā)揮溶栓作用。另有研究證實(shí)瑞替普酶不需按個(gè)體重量來調(diào)節(jié)使用劑量，尤其適用于出血高危、高齡患者，而尿激酶對(duì)纖維蛋白不具有選擇性，出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高[8-10]。由于該藥半衰期較長(zhǎng)可以實(shí)現(xiàn)單次給藥，其較高的纖維蛋白特異性可以使血栓快速完全溶解，降低出血率，并且無抗原性，因此減少并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

關(guān)于兩藥靜脈溶栓治療急性心肌梗死，已有多家研究報(bào)道，楊西云[12]、劉冬梅[11]、桑紅斌[13]等認(rèn)為，瑞替普酶靜脈溶栓再通率要高于尿激酶。該研究結(jié)果顯示，瑞替普酶靜脈溶栓在冠脈再通率（82.5%）、臨床有效率（92.5%）方面均明顯高于尿激酶組，和以上研究成果相一致。同時(shí)該研究發(fā)現(xiàn)，瑞替普酶靜脈溶栓在并發(fā)癥發(fā)生率（7.5%）方面明顯低于尿激酶（17.5%），和張克良[14]等人的研究相一致，說明該藥副作用較低，急診應(yīng)用比較安全。但該研究發(fā)現(xiàn)，兩組死亡率相同，可能與樣本例數(shù)較少有關(guān)。急性心肌梗死治療原則就是要求在最短的時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)冠脈再通，這就要求治療方法越簡(jiǎn)單、越快速治療效果就越好，瑞替普酶就是一種半衰期長(zhǎng)，使用方法簡(jiǎn)單，只需單次靜脈推注，并且藥物配制和使用錯(cuò)誤發(fā)生率低，且具有高再通率、高有效率、低并發(fā)癥的高效安全溶栓藥物，因此適用于院前和急診室溶栓治療。

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[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38(4):675 －687.

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