王迎雪 劉東波 李衛(wèi)彬 馬振亞 喬桂梅

河南省開封市結(jié)核病防治所，開封，475004

肺結(jié)核患者的治療依從性與經(jīng)濟負擔(dān)具有一定的關(guān)聯(lián)性［1－2］，患者如果在結(jié)核病定點醫(yī)療單位接受規(guī)范的治療，其治療費用通過城鎮(zhèn)職工、居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱新農(nóng)合)政策的補償，對提高患者完成療程率和治愈率會有一定幫助［3］。近年來，醫(yī)保政策不斷完善，政府承諾的報銷補償比例也不斷增加，為進一步了解河南省開封市近2年來肺結(jié)核患者的住院費用及醫(yī)保政策實際補償情況，對該市住院肺結(jié)核患者的住院醫(yī)療費用及其補償情況進行了調(diào)查。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

2011－2013 年上半年因肺結(jié)核收住院治療的所有患者。在調(diào)查的3714人次住院肺結(jié)核患者中，有468人次獲得職工醫(yī)療保險直接補償，占總?cè)藬?shù)的12.60%;377人次獲得居民醫(yī)療保險直接補償，占總?cè)藬?shù)的10.15%;1926人次獲得新農(nóng)合醫(yī)療保險直接補償，占總?cè)藬?shù)的51.86%。返回患者所在地進行醫(yī)保補償患者943人次，占總?cè)藬?shù)的25.39%。

1.2 調(diào)查方法

通過單位財務(wù)系統(tǒng)軟件導(dǎo)出肺結(jié)核患者住院的各項費用，包括藥費、床位費、化驗檢查費、治療費及其他費用。通過醫(yī)保定點醫(yī)院收費系統(tǒng)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息平臺即時結(jié)報系統(tǒng)，統(tǒng)計分析各類醫(yī)保政策對不同參保類型患者的實際補償情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

用Excel 2007對調(diào)查的數(shù)據(jù)進行整理，用SPSS 19.0對調(diào)查的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 不同類型醫(yī)保政策補償比例

隨著醫(yī)保政策的完善國家投入不斷增加，不同類別醫(yī)保的肺結(jié)核患者住院費用報銷比例也不斷增加。不同級別的醫(yī)院報銷比例不同，鄉(xiāng)級醫(yī)院的報銷比例為90%，縣級報銷比例為80%，縣級以上醫(yī)院為50%。職工的醫(yī)保報銷比例平均高于新農(nóng)合和居民醫(yī)保。不同類型的醫(yī)保政策起付線也不相同。見表1。

表1 河南省開封市住院肺結(jié)核患者不同類型醫(yī)保政策報銷比例

2.2 住院肺結(jié)核患者的各類費用

2012年和2011年相比住院患者總數(shù)有所增加，2011年、2012年和2013年上半年進行比較，平均藥費、平均化驗檢查費、平均治療費以及患者平均總費用近年有逐步增加的趨勢，經(jīng)方差分析有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 肺結(jié)核患者住院的不同類別費用(元)

2.3 不同類型醫(yī)保肺結(jié)核住院患者實際補償情況

新農(nóng)合補償比例在44.44% －56.26%之間，稍低于當年規(guī)定的補償比例55%或75%;每位住院的新農(nóng)合肺結(jié)核患者2011年、2012年、2013年上半年的平均個人自付費用分別為2854元、2308元、3325元。職工肺結(jié)核患者住院總費用的補償比例在61.26% －62.43%之間，低于政策規(guī)定的85%的比例。每位住院的職工肺結(jié)核患者2011年、2012年、2013年上半年的平均個人自付費用分別為1480元、1885元、1996元。居民醫(yī)保的補償比例在44.42% －49.86%之間，也明顯低于政策規(guī)定的70%的報銷比例;每位住院的居民肺結(jié)核患者2011年、2012年、2013年上半年的平均個人自付費用分別為2182元、2506元、2796元。見表3。

3 討論

肺結(jié)核患者的依從性決定著患者能否完成規(guī)定的療程從而治愈疾病。肺結(jié)核患者治療過程在半年以上，少部分患者需要1年或更長。傳染性或者病情較重患者采取先住院治療，后門診隨訪加社區(qū)督導(dǎo)服藥治療。整個治療過程除給予抗結(jié)核藥物外，還需定期監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能及胸部X線檢查等，并根據(jù)患者情況給予保肝藥及其他輔助藥品。目前，這些輔助治療和檢查費用并未納入國家免費項目。住院期間除醫(yī)療補償一部分費用外，其余還需要患者個人自付。而門診治療隨訪治療費用除個別納入慢性重大疾病管理的患者給予一定補償以外，其余均由患者個人支付。這種情況是導(dǎo)致很多患者中斷治療而影響治療效果的主要因素［4］。住院期間患者的個人支付情況也影響著出院后的治療依從性。

表3 肺結(jié)核患者住院的不同類別醫(yī)保實際補償情況費用(元)

調(diào)查顯示，近3年來該市登記的活動性肺結(jié)核患者數(shù)量維持在穩(wěn)定水平，住院患者數(shù)量無明顯變化?；颊咦≡浩陂g平均藥費、平均化驗檢查費、平均治療費及患者平均總費用逐年增加，而各類醫(yī)保補償?shù)谋壤緵]有改變。這種狀況導(dǎo)致患者因住院治療的實際支出仍不斷上漲。根據(jù)開封市政府工作報告，2011年全市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入15558元，農(nóng)民人均純收入6492元;2012年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入17545元，農(nóng)民人均純收入7414元。職工醫(yī)?；颊咦≡浩陂g需自付部分的平均費用在1500－2000元之間，新農(nóng)合醫(yī)?；颊咴?800－3500元之間，居民醫(yī)保在2000－3000元之間，雖然對一般患者來仍處于可接受的范圍，但相比較之下農(nóng)民可支配收入偏低，醫(yī)療費用支出反而更高?？紤]到個別特困農(nóng)民或居民患者，如果除去物價上漲因素和食品性支出，因結(jié)核病支出費用占非食品性支出的比例，可能仍然較高，甚至?xí)_到災(zāi)難性疾病負擔(dān)［5－6］。

調(diào)查結(jié)果顯示，不同類型醫(yī)?；颊叩膶嶋H醫(yī)療補償水平比政策規(guī)定偏低，尤其是職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，實際報銷比例低于政策規(guī)定報銷比例的10%－20%。此現(xiàn)象有多方面原因，如醫(yī)院為發(fā)展加大創(chuàng)收力度，新設(shè)備和新醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用;其中最主要因素為應(yīng)用醫(yī)保目錄外的藥品治療和輔助檢查導(dǎo)致患者自付比例加大［7－8］。為避免增加肺結(jié)核患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，醫(yī)保部門應(yīng)將新的必要檢查技術(shù)項目和新藥品及時納入醫(yī)保目錄。另一方面，因農(nóng)民可支配收入同城鎮(zhèn)居民相比近年仍有較大差距［9］，但醫(yī)保政策更有利于城鎮(zhèn)居民，應(yīng)進一步提高新農(nóng)合的補償比例。同時，應(yīng)制定推廣應(yīng)用醫(yī)療臨床路徑等措施，建立和加強診療規(guī)范和醫(yī)療保險政策的執(zhí)行等有效考核監(jiān)督機制，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

2011－2013 年上半年肺結(jié)核患者住院治療3714人次中，有943人次未獲得本醫(yī)療機構(gòu)的直接補償，而由患者賃醫(yī)院開具的發(fā)票及結(jié)算單回其所在縣區(qū)進行補償，占全部住人次的25.39%。地方政府應(yīng)加快各類醫(yī)保政策直補網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，解決患者墊付醫(yī)療費用困難的現(xiàn)狀。只有醫(yī)療保險政策切實起到保障作用，才能使我國肺結(jié)核患者真正擺脫因病致貧、因病返貧的困境，切實減輕患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，有效地提高患者的治療依從性進而提高治愈率，如期實現(xiàn)我國結(jié)核病控制目標。

［1］呂林楓，劉燁，閆德明.128例肺結(jié)核患者中斷治療原因分析與對策［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2010，17(11):60－61.

［2］宮習(xí)飛，于保榮，孟慶躍，等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響研究［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2009(9):27－29.

［3］王金霞，馮麗云.新農(nóng)合制度對結(jié)核病防治工作的影響調(diào)查［J］.慢性病學(xué)雜志，2010，12(1):94－95.

［4］高允澤，李鐵軍，孫敬濤，等.濮陽市新型農(nóng)村合作醫(yī)療與結(jié)核病防治工作結(jié)合模式效果評價［J］.中外醫(yī)療，2009，28(18):146 －147.

［5］李衛(wèi)彬，李新旭，張慧，等.我國不同地區(qū)非耐藥肺結(jié)核患者醫(yī)療保障現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012，13(6):401－405.

［6］應(yīng)曉華，江芹，劉寶，等.災(zāi)難性支出家庭對衛(wèi)生籌資公平性的影響［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(8):461－463.

［7］康永軍，張洪彬，徐昌青.當前醫(yī)療費用上升的原因和對策［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21(4):220－223.

［8］唐麗萍，王嘉俊.定點醫(yī)院醫(yī)保住院患者醫(yī)療費用增長原因及對策［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2009，3(7):7－9.

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