趙錢雷 金晶晶 李思思 陸海燕 李 偉 林忠東

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院，溫州，325027

注意缺陷多動障礙(Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD)是少年兒童最常見的精神醫(yī)學(xué)疾病之一，其病因和發(fā)病機(jī)制至今不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是遺傳因素與環(huán)境因素共同作用所致，與行為人的腦調(diào)節(jié)有關(guān)。該病以廣泛的注意力不集中和(或)活動過度、沖動為特征，可能伴有認(rèn)知障礙和學(xué)習(xí)困難。ADHD的核心癥狀主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力缺陷、多動、沖動等。除此之外，可能伴有品行障礙、學(xué)習(xí)困難、情緒防礙等非核心癥狀，導(dǎo)致患兒不能正常地參與社交活動。同時，由于注意力不集中，學(xué)習(xí)能力降低，患兒在學(xué)校里經(jīng)常遭受挫折［1］。ADHD可造成成人各種社會功能損傷，包括對患者的情感、社交、婚姻、學(xué)業(yè)和工作等方面造成較大的影響［2］。因此，目前對ADHD的治療方案，主張不僅要解決ADHD的核心癥狀，還應(yīng)滿足患兒社會功能的需求。本研究對符合標(biāo)準(zhǔn)的ADHD兒童社會功能進(jìn)行評估，為ADHD的綜合診治提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2012年1月－2012年12月期間，因注意力不集中或好動等癥狀，在溫州市某醫(yī)院門診就診疑診為ADHD的初診患兒共641例作為調(diào)查對象，其中男565例，女76例，男:女比為8.81:1.19;平均年齡為7.65 ±1.89歲。由兒科發(fā)育行為?？漆t(yī)師按照 DSM－IV ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)評估［3］，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者納入ADHD組，不滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者納入非 ADHD組［4］。所有兒童既往均未進(jìn)行ADHD評估和治療，并排除廣泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥、情緒障礙或其他精神障礙性疾病。

1.2 調(diào)查方法

采用SNAP－IV量表對ADHD患兒核心癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，SNAP－IV量表是評價ADHD相關(guān)癥狀的有效評估工具［5］，該量表含注意力缺陷癥狀群(第1－9項(xiàng))、多動沖動癥狀群(第10－18項(xiàng))。將癥狀嚴(yán)重程度分為4級(0－3分)，即0分代表完全無此類癥狀的發(fā)生(無);1分代表偶爾有此類癥狀的發(fā)生;2分代表時常有此類癥狀的發(fā)生;3分代表頻繁的發(fā)生此類癥狀。指導(dǎo)家長填寫Weiss功能缺陷量表父母版(WFIRS－P)［6］，SNAP －IV 量表是疾病特異性社會功能評估工具，根據(jù)ADHD疾病特點(diǎn)編制，簡便易填，可靈敏反映ADHD患兒社會功能的精細(xì)損害情況。量表含50個條目，由父母評定，包括家庭、學(xué)習(xí)/學(xué)校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動等6個量表，相加后得到各維度的量表分，并計(jì)算平均分。對于每個條目根據(jù)患兒最近1個月內(nèi)情緒、行為方面的情況，進(jìn)行四級評分。評分分?jǐn)?shù)越低，功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);

表1 ADHD組與非ADHD組不同社會功能比較

2 結(jié)果

2.1 ADHD兒童社會功能狀態(tài)

641例就診兒童中，ADHD組462例，男性患兒409例，女性患兒53例，男女比8.85:1.15，平均年齡7.60 ±1.82歲。非 ADHD 組179例，男性患兒156例，女性患兒23例，男女比8.72:1.28，平均年齡7.77 ±2.05歲。兩組在性別比例上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.041，P=0.385)，在年齡上，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.017，P=0.310)。比較 ADHD 組與非 ADHD組不同社會功能，ADHD組在家庭、學(xué)習(xí)/學(xué)校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動6個維度得分均高于非 ADHD組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，見表1。提示 ADHD組在6個維度社會功能，低于非ADHD組。而在比較不同性別的ADHD兒童社會功能則發(fā)現(xiàn)，男、女ADHD兒童在各維度社會功能，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)，見表2。

表2 不同性別ADHD兒童社會功能比較

2.2 ADHD核心癥狀與社會功能相關(guān)性分析

462例ADHD組兒童中，144例進(jìn)行了SNAP－IV核心癥狀嚴(yán)重程度評估。采用Pearson相關(guān)分析，注意力缺陷癥狀群總評分與ADHD各維度社會功能均有不同程度相關(guān);多動沖動癥狀群總評分與家庭、社會活動、冒險活動相關(guān)，見表3。

表3 ADHD核心癥狀與社會功能相關(guān)性分析

3 討論

3.1 ADHD兒童社會功能狀態(tài)

ADHD在全球發(fā)病率都很高，有關(guān)調(diào)查顯示，8.7%的兒童符合 DSM － IV ADHD 診斷［7］。20世紀(jì)80年代，對北京市城區(qū)、郊區(qū)和山區(qū)ADHD患兒進(jìn)行流行病學(xué)研究，結(jié)果顯示該病的患病率平均為5.8%［8］。ADHD曾被認(rèn)為是一種局限于兒童期的疾病，但對ADHD的追蹤研究發(fā)現(xiàn)ADHD患者到青春期后，其ADHD癥狀、綜合征，尤其是社會功能方面并未達(dá)到緩解，僅是ADHD的臨床表現(xiàn)形式發(fā)生了變化，且有更多共患病和社會問題出現(xiàn)［9］。ADHD的核心癥狀主要表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意缺陷、多動、沖動等。除此之外，可以伴有學(xué)習(xí)困難、品行障礙、情緒障礙等非核心癥狀［1］。ADHD兒童社會適應(yīng)水平低下和不良人格傾向，并伴隨多種與適應(yīng)不良有關(guān)的行為問題，他們更容易發(fā)生抑郁、體訴、多動、攻擊等行為表現(xiàn)［10］。

研究表明，Weiss功能缺陷量表父母版信效度良好［6］，本研究參考DSM－IV診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，采用Weiss功能缺陷量表評價ADHD社會功能。調(diào)查顯示，ADHD組在家庭、學(xué)習(xí)/學(xué)校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動6個維度社會功能均明顯低于非ADHD組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。因此，制訂全面ADHD治療方案，不僅要解決ADHD的核心癥狀(注意缺陷、多動沖動)，還應(yīng)考慮患兒社會功能的需求。

3.2 ADHD核心癥狀對社會功能的影響

肖朝華等研究表明，ADHD核心癥狀嚴(yán)重程度與共患病及功能損害存在相關(guān)性，多動、沖動和注意缺陷嚴(yán)重程度均可影響對立違抗和品行障礙的發(fā)生率［4］。SNAP－IV量表是評價 ADHD相關(guān)癥狀的有效評估工具［5］，本研究采用 SNAP－IV評價ADHD核心癥狀程度，通過Pearson相關(guān)分析也發(fā)現(xiàn)，ADHD核心癥狀與社會功能存在不同程度正相關(guān)。不同的是，肖朝華等認(rèn)為多動沖動癥狀對對立違抗和品行障礙影響高于注意缺陷［4］，但本研究發(fā)現(xiàn)注意力缺陷癥狀群評分與ADHD各維度社會功能均有不同程度相關(guān);多動沖動癥狀群評分與家庭、社會活動、冒險活動相關(guān)。提示ADHD核心癥狀與其社會功能狀態(tài)相關(guān)，且不同核心癥狀可能與不同維度社會功能相關(guān)。

3.3 對ADHD兒童行為干預(yù)策略

行為干預(yù)是一種特異的干預(yù)，通過使用一系列不同的干預(yù)方法，其共同目標(biāo)是通過自然和社會環(huán)境的改變而改變?nèi)说男袨椋?1］。Fabiano等通過Mata分析，提示行為治療能夠改善 ADHD的功能［12］。ADHD常用的行為干預(yù)策略主要包括正性強(qiáng)化法、消退法、處罰法等。正性強(qiáng)化法是通過一定的“獎賞”方式來正性強(qiáng)化兒童的良好行為，使良好行為得到延續(xù);消退法是在行為治療中有計(jì)劃地忽略、消除引不良行為，撤銷促使ADHD的強(qiáng)化因素，從而減少行為的發(fā)生;懲罰法是出現(xiàn)“不良行為”或既定目標(biāo)未達(dá)到時，給予懲罰或承當(dāng)一定后果。對ADHD的行為干預(yù)主要通過家長、教師實(shí)施，這往往需要家庭、學(xué)校的密切配合，甚至需要患兒同學(xué)、朋友、親屬的共同參與。目前，對于學(xué)齡前ADHD兒童行為矯治首選為一線治療，對于學(xué)齡期兒童聯(lián)合ADHD藥物與行為矯治效果更好，對于青少年最好是聯(lián)合ADHD藥物治療與行為治療［13］。

ADHD兒童的治療需要長期過程，不僅要解決ADHD的核心癥狀，還要考慮滿足患兒社會功能需求。ADHD兒童社會功能的損害關(guān)系到兒童成年后的生活質(zhì)量。很多ADHD兒童的社會功能損害未被重視，這與日后的青少年犯罪問題直接相關(guān)。不僅如此，ADHD加重了患兒父母的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重干擾了其生活、工作及社會交往，同時對其心理健康情況也產(chǎn)生了嚴(yán)重不良影響［14］。因此，ADHD兒童的社會功能是需要聯(lián)合家長和社會多加重視的，改善ADHD兒童的社會功能損害需要長期關(guān)注和努力。

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